近年来，我国女性婚育年龄推迟，复发性流产（RSA）患病率逐年攀升，已成为影响生殖健康的重要问题。RSA病因复杂且异质性强，涵盖遗传、免疫、血栓前状态、内分泌、生殖道解剖异常等已知因素，还与年龄、不良生活习惯、心理状态等相关，另有约40%为不明原因RSA（URSA）。当前临床中RSA病因筛查存在方法繁杂、指标过度应用与解读的问题，既加重患者经济负担，也造成医疗资源浪费。为此，《复发性流产病因分级筛查临床实践中国专家共识（2025年版）》对我国复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）患者病因筛查的内容进行规范，并建立分级筛查流程，为临床实践提供指导。
为什么本共识对复发性流产的检查项目进行分级？
第一，复发性流产的检查项目众多，大部分基层医疗机构无法独立完成所有的检查项目，需要转诊到上级医疗机构；
第二，正确的病因学筛查才能提供有效的诊疗依据，而疾病的诊断与筛查需要层层递进；
第三，由于复发性流产的专病涵盖了多个学科，需要为多个学科的从业者建立清晰的病因筛查路径，构建完整的诊治体系，以规避诊疗过度或诊疗不全面的问题；
第四，分级筛查为患者节约了时间成本、经济负担，是以患者为中心的诊疗思维的体现；
第五，分级筛查模式为复发性流产专病未来探索的研究提供数据、理论支撑以及医生经验，为未来建立国内及国际指南提供循证医学证据和工作基础。
一、RSA的定义及诊断标准
推荐意见1： RSA的定义为连续发生2次及2次以上妊娠28周之前的胚胎或胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.41分）。
推荐意见2：RSA定义中的生化妊娠是指经医疗机构检查明确的血清或尿液绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）阳性，后自然下降至未孕水平，但未经超声评估或超声检查未发现妊娠囊，需由临床医师综合判断后进行诊断（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.18分）。
推荐意见3：自然流产可分为早期自然流产（＜妊娠12周）和晚期自然流产（妊娠12～28周），对于RSA患者应在首诊时记录既往自然流产的类型和次数（证据水平：2b；推荐级别：B；同意度：9.68分）。
推荐意见4：早期自然流产可通过超声检查进行早期诊断，满足以下4项条件之一可明确诊断：（1）胚芽≥7 mm，未出现胎心。（2）平均孕囊直径≥25 mm，未出现胚芽。（3）观察到孕囊但未发现卵黄囊，14 d后未出现胎心。（4）观察到孕囊和卵黄囊，11 d后未出现胎心（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.85分）。
二、RSA病因筛查适用人群
推荐意见5：推荐对连续发生2次及以上自然流产的患者启动病因筛查程序，并在妊娠全过程加强监测，以早期识别并干预病因，预防妊娠并发症（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.85分）。
推荐意见6：对于仅有1次自然流产史的患者，原则上不推荐启动RSA病因筛查，但如患者年龄≥38岁或既往有辅助生殖技术反复种植失败病史，可参考RSA的病因筛查内容进行检查（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.35分）。
三、RSA患者再次妊娠前危险因素识别
推荐意见7：首次就诊时应仔细询问RSA患者的现病史、既往史、月经婚育史、外伤手术史、家族史等，评估患者身高、体重，完善专科查体（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.94分）。
推荐意见8：推荐询问RSA患者有无不良生活习惯，包括吸烟、酗酒、夜班、工作压力等，询问有无焦虑、抑郁等负性心理（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.91分）。
四、RSA的病因筛查内容
关于遗传因素的筛查
推荐意见9：推荐对所有RSA患者的流产物进行基于染色体微阵列（chromosomal microarray analysis，CMA）平台的基因组拷贝数变异（copy number variation，CNV）检测，或进行基于二代测序（next generation sequence，NGS）平台的基因组拷贝数变异测序（copy number variation sequencing，CNV-seq），如无条件开展CNV检测，则可进行染色体核型分析（证据水平：2b；推荐级别：B；同意度：9.38分）。
推荐意见10：推荐对有流产物染色体非平衡性结构异常或未进行流产物遗传学分析的RSA患者及配偶进行外周血染色体核型分析，不推荐在临床实践中常规对RSA患者及配偶进行CNV检测（证据水平：4；推荐级别：C；同意度：9.74分）。
推荐意见11：不推荐临床实践中常规对RSA患者、配偶及流产物进行基于NGS平台的全基因组测序、全外显子组测序等高通量遗传学检查（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.76分）。
关于自身免疫因素的筛查
推荐意见12：推荐对所有RSA患者筛查狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies，aCL）IgG/IgM亚型和抗β2糖蛋白I（anti-β2 glycoprotein I antibodies，aβ2-GPⅠ）抗体IgG/IgM亚型（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.97分）。
推荐意见13：推荐同时使用2种方法进行LA检测，其中一种应为稀释的蝰蛇毒磷脂时间法（dilute Russell's viper venom time，dRVVT）法（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.15分）。
推荐意见14：推荐对符合OAPS临床标准，但LA、aCL IgG/IgM和aβ2-GPⅠ IgG/IgM均为阴性的RSA患者进行抗磷脂酰丝氨酸-凝血酶原复合物抗体（anti-phosphatidylserine-prothrombin antibodies，aPS/PT）IgG/IgM亚型和抗β2糖蛋白I结构域1抗体（anti-β2 glycoprotein I domain 1 antibodies，aβ2-GPⅠ D1）IgG亚型检测（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.26分）。
推荐意见15：建议对所有RSA患者筛查抗核抗体，标准检测方法为以Hep-2细胞为基础的间接免疫荧光法，同时建议进行荧光核型分析，并进行基于固相法的抗核抗体谱检测（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.59分）。
推荐意见16：推荐对RSA合并自身免疫病患者定期检查血清补体C3、补体C4水平，以评估疾病的活动度及预后（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.21分）。
推荐意见17：不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体检测（证据水平：3b；推荐级别：B；同意度：9.97分）。
关于同种免疫因素的筛查
推荐意见18：不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行外周血淋巴细胞亚群、肿瘤坏死因子α等细胞因子、封闭抗体、HLA多态性、抗组织相容性抗原抗体、自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）亚群和比例的检测（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.18分）。
关于血栓前状态的筛查
推荐意见19：推荐对所有RSA患者进行血清同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）筛查，如Hcy ≤ 15 µmol/L，不推荐进行叶酸、维生素B12、MTHFR基因突变筛查，如Hcy ＞ 15 µmol/L，有条件者可进行上述筛查（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.26分）。
推荐意见20：推荐对有血栓前状态风险的RSA患者（合并自身免疫病或自身抗体阳性、血栓栓塞史及血栓栓塞家族史），进行凝血酶时间（thrombin time，TT）、APTT、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/ogen degradation products，FDP）、D-二聚体、血小板聚集率（platelet aggregation test，PAgT）、血栓弹力图（thromboelatogram，TEG）检测，有条件者可进行蛋白C、蛋白S检测、凝血酶（antithrombin，AT）活性相关试验及新血栓四项筛查（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.62分）。
推荐意见21：不推荐临床实践中常规对RSA患者进行凝血因子V基因Leiden突变（factor V Leiden，FVL）筛查，可出于临床试验的目的对URSA患者筛查FVL，以明确是否存在活化蛋白C抵抗（activated protein C resistance，APCR）（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.32分）。
推荐意见22：不推荐临床实践中常规对RSA患者进行纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）筛查，但可出于临床试验的目的对URSA患者进行筛查（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.62分）。
推荐意见23：不推荐临床实践中常规对RSA患者进行血浆凝血酶活性及凝血酶原基因突变检测，但可出于临床试验的目的对URSA患者进行筛查（证据水平：3b；推荐级别：B；同意度：9.38分）。
关于解剖因素的筛查
推荐意见24：推荐对所有RSA患者进行生殖道三维超声检查，如无法开展，可考虑进行常规超声检查（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.88分）。
推荐意见25：推荐对所有RSA患者在孕前黄体中期及妊娠10周后进行超声多普勒检查，评估双侧子宫动脉血流动力学，包括搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（blood flow resistance index，RI）和收缩期峰值/舒张末期流速（peak uterine artery systolic/end-diastolic velocity，S/D），但必须建立本单位的参考值范围（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：8.97分）。
推荐意见26：推荐对于有反复宫腔操作史、子宫颈手术史、晚期自然流产史或早产史的RSA患者，在妊娠期加强子宫颈形态学评估，以便及时发现子宫颈机能不全（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.71分）。
关于内分泌因素的筛查
推荐意见27：推荐对合并异常子宫出血、闭经、痤疮、多毛等生殖内分泌疾病临床表现的RSA患者进行早卵泡期性激素检测，包括卵泡刺激素（follicular stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estrogen，E2）、孕酮（progestogen，P）、睾酮（testosterone，T）和催乳素（prolactin，PRL）（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.79分）。
推荐意见28：推荐对所有RSA患者进行抗米勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）检测（证据水平：3b；推荐级别：B；同意度：8.62分）。
推荐意见29：推荐对所有RSA患者进行甲状腺髓过氧化物酶抗体（anti-thyroidperoxidase antibodies，TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，TGAb）筛查（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.82分）。
推荐意见30：推荐对所有RSA患者进行甲状腺功能检测，包括三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.82分）。
推荐意见31：推荐对有PCOS、糖尿病、肥胖等糖代谢异常高风险因素的RSA患者进行空腹血糖、葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）和胰岛素释放试验检查（证据水平：3b；推荐级别：B；同意度：9.68分）。
关于感染因素的筛查
推荐意见32：不推荐通过白带常规、支原体、衣原体、优生四项等生殖道感染指标筛查判断RSA的病因（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.5分）。
关于男方因素的筛查
推荐意见33：不推荐对RSA患者的配偶常规进行精液常规、精子形态检查，但可对其配偶的精子进行DNA碎片指数（DNA fragmentation index，DFI）评估（证据水平：2b；推荐级别：B；同意度：8.65分）。
五、RSA患者再次妊娠风险评估
推荐意见34：对于RSA患者，推荐使用预测工具进行再次妊娠丢失风险评估（证据水平：2b；推荐级别：B；同意度：9.15分）。
六、RSA的病因分级筛查策略
RSA的病因复杂，且存在较大的异质性，可用于病因筛查的项目繁多。尽管本共识已经对RSA病因筛查的项目进行了较为详细的推荐，但不同医疗机构实际可开展的检查项目不尽相同，且对于首诊的RSA患者即开展全部的检查，亦带来较严重的经济负担。针对这一问题，经专家研讨，一致同意根据检查项目的检出率、证据级别的强弱、我国的实际情况对RSA的病因筛查项目进行分级（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.74分）。
本共识将RSA的病因筛查项目分为三级，其中一级项目为基础项目，符合条件的RSA患者均应在首诊时进行筛查，阳性结果可用于判断RSA的病因；二级项目为进阶项目，推荐对完成一级项目筛查且无阳性发现的RSA患者进行筛查，阳性结果也可用于判断RSA的病因，只有完成一级和二级项目筛查且无阳性发现的患者才可诊断为URSA；三级项目为临床试验项目，不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行筛查，仅限于在获得医学伦理委员会审批及患者知情同意的基础上，在有资质的医疗机构的监督下基于临床试验的目的开展。病因筛查项目分级的依据见表2，具体的分级方案见表3。
参考文献：
上海市医学会妊娠免疫专科分会，全国卫生产业企业管理协会生殖免疫专业委员会，复发性流产病因分级筛查临床实践中国专家共识编写组.复发性流产病因分级筛查临床实践中国专家共识（2025年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(11)：1111-1123.
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