近年来，失眠与心血管疾病的关系日益受到关注。大量研究表明，二者常共病出现，失眠不仅是心血管疾病的常见并发症，也可能加重病情，影响治疗效果。
失眠影响心血管疾病的机制
睡眠与循环系统相互作用，睡眠结构的改变可影响心血管功能，而心血管异常又会干扰睡眠，形成恶性循环。失眠通过多种病理生理机制影响心血管健康，主要包括自主神经系统紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）失调以及炎症因子水平升高等。
自主神经系统由交感神经和副交感神经组成，调控心率、血压、代谢等重要生理功能。慢性失眠患者常表现为迷走神经张力下降、交感神经活性增强。研究显示，此类患者在入睡前及浅睡阶段心率变异性显著降低，提示交感兴奋性增高。急性睡眠剥夺亦可导致舒张压升高、肌肉交感神经活动增强、皮质醇分泌增多及胰岛素敏感性下降，这些变化均促进心血管疾病的发生与发展。
此外，失眠可激活交感-肾上腺髓质系统，促使肾上腺素、去甲肾上腺素和儿茶酚胺释放增加，引起心率加快、血压上升，增加心脑血流量，诱发心绞痛、心律失常、高血压甚至心力衰竭。同时，炎症因子如NF-κB、C反应蛋白（CRP）等水平升高，参与介导失眠与心血管疾病的共同病理过程。失眠扰乱大脑与免疫系统的双向调节网络，进一步加剧慢性低度炎症状态。
失眠与主要心血管疾病的关系
失眠与高血压
多项研究证实，长期失眠显著增加高血压的发病风险和死亡率。睡眠质量差可破坏正常的昼夜血压节律，导致非杓型血压模式，增加靶器官损害风险。
失眠与冠心病
交感神经亢进、HPA轴紊乱及炎症反应使失眠患者面临更高的冠心病风险。长期睡眠障碍可能加速动脉粥样硬化进程，增加心肌缺血事件发生概率。
失眠与心力衰竭
约半数以上心衰患者伴有失眠，尤以睡眠维持困难最为常见。失眠不仅加重患者的疲劳感和生活质量下降，还可能影响心功能稳定。
失眠、心理问题与心血管疾病
心理压力、焦虑和抑郁已被证实是心血管疾病的重要危险因素。有精神压力者患心肌缺血的风险增加2倍；合并抑郁症的心梗或冠脉搭桥术后患者死亡率高出2～3倍。失眠常伴随情绪障碍，形成“心理-睡眠-心脏”恶性循环。
失眠与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）
约三分之一的失眠患者存在OSAS，两者常共病。部分学者将这种共病状态定义为一种独立综合征，需综合评估与干预。
心血管疾病合并失眠的临床筛查
临床特征
除原有心血管症状外，患者需具备典型失眠表现：即使在适宜环境下仍存在入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、总睡眠时间少于6小时、醒后无恢复感，并伴有日间功能受损。
评估方法
心血管医生应在诊疗过程中主动筛查失眠及相关睡眠障碍，评估流程包括：
- 病史采集：详细询问睡眠模式、用药史、精神活性物质使用情况、是否存在焦虑抑郁或其他躯体疾病，重点关注过去2–4周的睡眠状况。
- 量表评估：常用工具包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、失眠严重程度指数（ISI）和Epworth嗜睡量表（ESS），用于初步筛查和量化评估。
- 客观睡眠监测：
- 整夜多导睡眠图（PSG）：诊断OSAS、周期性肢体运动障碍等的金标准；
- 多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：评估日间过度嗜睡；
- 体动记录仪（actigraphy）：辅助判断睡眠节律紊乱；
- 24小时动态血压和心率监测：识别血压昼夜节律异常，指导个体化治疗。
失眠的诊断标准
依据《国际睡眠障碍分类第三版》（ICSD-3），失眠诊断需满足以下条件：
- 存在入睡困难、睡眠维持障碍、早醒或醒后无恢复感之一；
- 伴有至少一项日间功能障碍（如疲劳、注意力下降、情绪紊乱、工作效率降低等）；
- 症状每周发生≥3次，持续≥3个月；
- 不能单纯用睡眠机会不足或环境不良解释；
- 不能归因于其他睡眠障碍。
鉴别诊断
需与以下疾病进行区分：
- 睡眠呼吸暂停低通气综合征：夜间打鼾、呼吸暂停、憋醒，白天嗜睡，常伴高血压、冠心病，PSG可确诊。
- 不宁腿综合征：静息时双下肢不适，需活动缓解，影响入睡，对多巴胺制剂反应良好。
- 周期性肢体运动障碍：睡眠中反复出现刻板性肢体抽动，他人观察到而本人不知，PSG可见周期性腿动指数＞5次/小时。
- 生物节律紊乱性睡眠障碍：睡眠-觉醒时间偏离正常社会节奏，但总睡眠时间充足。
- 继发性失眠：由甲状腺功能亢进、帕金森病、焦虑抑郁等疾病引起，需全面体检和实验室检查明确病因。
- 主观性失眠：主诉失眠严重，但客观监测显示睡眠正常，药物治疗无效。
- 短睡眠者：生理性短睡，无日间功能障碍，不属于病理状态。
临床可参考《中国成人失眠诊断与治疗指南》（2012年版）及ICSD-3进行规范筛查与诊断。
心血管疾病合并失眠的治疗
总体治疗原则
- 积极治疗原发心血管疾病；
- 优先采用非药物治疗，必要时联合药物干预；
- 首选新型非苯二氮卓类药物（如唑吡坦、右佐匹克隆），注意药物副作用；
- 初始治疗无效者可调整剂量或换用短效苯二氮卓类药物；
- 合并焦虑或抑郁者可选用具镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮、米氮平）；
- 不推荐使用抗组胺药、草药或营养补充剂（如缬草、褪黑素）治疗慢性失眠；
- 常规治疗无效者应转诊至精神科、心理科或睡眠专科。
具体治疗措施
- 非药物治疗：
- 睡眠卫生教育：保持规律作息、营造良好睡眠环境、避免睡前兴奋刺激；
- 认知行为疗法（CBT-I）：包括刺激控制、睡眠限制、认知重建等；
- 适用于各类患者，尤其适合长期管理。
- 药物治疗：
- 需考虑药物相互作用及肝肾功能状态，老年患者尤应注意安全性。
① 苯二氮卓受体激动剂
分为苯二氮卓类和非苯二氮卓类。
苯二氮卓类药物：如地西泮、艾司唑仑、劳拉西泮等，具有镇静、抗焦虑、肌松作用，但易引起日间困倦、跌倒、认知减退，长期使用可能出现依赖、反跳性失眠和戒断反应。禁用于OSAS、重度呼吸功能障碍及妊娠期患者。老年人应减量使用。
非苯二氮卓类药物：如唑吡坦、右佐匹克隆，选择性作用于GABA-A受体特定亚型，仅具催眠作用，无肌松或抗惊厥效应。改善睡眠结构，耐受性好，较少产生残留效应和依赖。推荐作为心血管疾病伴失眠患者的首选药物。老年及肝功能不全者建议使用半量。
研究发现，唑吡坦可改善高血压患者睡眠质量，有助于将非杓型血压转变为杓型，实现心脑血管保护协同效应。
② 褪黑素受体激动剂
雷美替胺被FDA批准用于治疗入睡困难型失眠，国内尚未广泛应用。
③ 其他药物
合并焦虑抑郁者可在专科指导下使用具催眠作用的抗抑郁药（如小剂量多塞平3–6 mg）、非典型抗精神病药或抗癫痫药。
- 药物治疗策略
给药方式：苯二氮卓类药物每晚睡前服用；非苯二氮卓类提倡按需使用，每周3–4次即可有效维持睡眠。
疗程：无固定时限，视病情调整。连续用药超4周疗效不佳应重新评估，必要时调整治疗方案。
换药指征：包括疗效不佳、产生耐受、严重不良反应、药物相互作用、用药超过6个月或属高成瘾风险人群。
停药指征：当患者能自主控制睡眠时可逐步减停；若失眠由OSAS等病因引起，在病因解除后亦可考虑停药。
具体用药策略可参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》（2012年版）执行。
本文来源：节选自《中华内科杂志》, 2017,56(04): 310-315.
转自：中华医学网
