西湖益联保2026理赔须知

按规定足额缴纳杭州市“西湖益联保”商业补充医疗保险（以下简称“西湖益联保”）保费的浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、大病保险等，下同）待遇的基础上享受“西湖益联保”待遇。

不符合上述本地医保参保要求，但具有杭州市户籍的人员或截至2026年1月1日，持有在杭州市申领的有效的《浙江省居住证》连续满两年（含）以上的人员，待遇享受情况请详见《2026年度“西湖益联保”非省本级或杭州市基本医保参保人员投保及理赔补充细则》。

责任一：医保目录内合规自付费用补充医疗保障

在医保定点医疗机构住院和规定病种门诊诊疗期间，发生符合基本医保、大病保险目录范围内的合规医疗费用，在扣除基本医保、大病保险、医疗救助等基金报销后，剩余个人负担的合规自付医疗费用（含基本医保目录内乙类药品、诊疗项目和医用材料需个人先行自付的费用）。扣除年度累计0.9万元起付线后，起付线-1.5万元（含）区间报销比例10%；1.5万-6万元（含）区间报销比例30%；6万-10万元（含）区间报销比例60%；10万元以上报销比例80%，年度累计最高支付限额为120万元。（已享受本市医疗救助的对象，起付线为0.75万元，0.75万元以上部分按上述比例报销。）（其中：2024-2025连续两年投保且西湖益联保均未发生赔付的人员，起付线为0.8万元。）

责任二：医保目录外治疗必需且合理费用补充医疗保障

在医保定点医疗机构住院和规定病种门诊诊疗期间（不含药店购药），发生的合理治疗所需的医保目录外药品费用、医保目录内超医保报销适应症范围的自费药品费用（医保目录外药品须符合保障指定药品目录）；在医保定点医疗机构住院期间发生的符合临床诊疗规范，合理且必需的医保目录外诊疗项目、医用材料费用及医保目录内超医保限定支付条件的自费诊疗项目、医用材料费用（不含特需服务、整形美容类项目）。扣除年度累计1万元起付线后，1万-6万元（含）区间报销比例30%；6万-10万元（含）区间报销比例50%；10万元以上报销比例70%，年度累计最高支付限额为120万元。

责任二价格合理性要求：

对于自费诊疗项目须符合浙江省医疗服务项目目录范围和价格标准。

对于自费药品和自费医用材料须符合浙江省药械采购平台集中采购范围和价格标准，其中单价5000元以上的自费药品不列入本项责任。

对于纳入医保支付范围但单项费用超过医保支付限额的医用材料，其6万元以内部分扣除医保支付限额后纳入本项责任赔付。

对于年度内住院发生的所有自费医用材料合计费用限3万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

对于诊疗项目-“内窥镜手术器械控制系统辅助操作”限用于“前列腺癌根治术、肾部分切除术、子宫全切术、直肠癌根治术”四种手术予以赔付，且单次住院发生的限3万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

对于诊疗项目-“局部/全身断层调强放疗”年度内住院发生的限3万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

对于医保内超限自费药品年度内住院及规定病种门诊发生的限10万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

对于医保内超限自费诊疗项目年度内住院发生的限3万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

PET-CT年度内限一次纳入。

责任三：国内特定高额药品医疗保障

被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的专科医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的指定国内特定高额药品医疗费用（须符合本产品所附《国内特定高额药品目录（基础版）》中药品列明的适应病种和适应症要求。若已纳入医保范围的适应症或本产品责任二赔付的，不在本项保障范围）。扣除年度累计1万元起付线后，按60%比例报销，年度累计最高支付限额为65万元，单个药品限最高赔付10万元。

责任四：罕见病专项药品医疗保障

被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类罕见病诊疗资质的专科医师诊断及实施治疗所发生的罕见病专项药品费用（须符合本产品指定药品目录。若同时符合浙江省罕见病用药保障药品，需经省罕见病用药保障基金、大病保险基金、本保险责任一报销金额后，剩余部分费用纳入本项责任赔付，前述报销金额可抵扣起付线）。扣除年度累计1万元起付线后，按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为15万元。

责任五：院内医疗费用超额补偿保障

在医保定点医疗机构住院和规定病种门诊诊疗期间，发生符合责任一、责任二范围内的费用，经责任一、责任二报销后，剩余个人负担的费用总和超过一定额度的再予以补偿。扣除年度累计3万元起付线后，按20%比例报销，年度累计最高支付限额为20万元。

责任六：新增国内特定高额药品医疗保障

被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的专科医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的指定新增国内特定高额药品费用（须符合本产品所附《国内特定高额药品目录（升级版）》中药品列明的适应病种和适应症要求。若已纳入医保范围的适应症或本产品责任二赔付的，不在本项保障范围）。扣除年度累计1万元起付线后，非既往症人群按60%、既往症人群按35%比例报销，年度累计最高支付限额为50万元，单个药品限最高赔付20万元。

责任七：海外特殊药品医疗保障

被保险人在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区内按规定可使用相应特许药械的医疗机构（海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院）诊疗及使用的指定海外特殊药品费用（须符合本产品所附《海外特殊药品目录》中药品列明的适应病种和适应症要求）。扣除年度累计1万元起付线后，非既往症人群按60%、既往症人群按35%比例报销，年度累计最高支付限额为50万元，单个药品限最高赔付20万元。

责任八：CAR-T治疗药品医疗保障

被保险人按规定在医疗机构诊疗后，经具有该类疾病诊疗资质的专科医师诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，实施指定的CAR-T治疗药品费用（须符合本产品所附《CAR-T治疗特定药品目录》中药品列明的适应病种和适应症要求）。扣除年度累计1万元起付线后，非既往症人群按60%、既往症人群按35%比例报销，年度累计最高支付限额为15万元。

责任九：质子重离子医疗保障

被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗，所发生的治疗必需且合理的定位、制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用。扣除年度累计1万元起付线后，非既往症人群按60%、既往症人群按35%比例报销，年度累计最高支付限额为15万元。

责任十：住院手术及少儿住院津贴保障

被保险人因意外、确诊疾病在杭州市二级及以上公立医院（普通病房）住院进行二级及以上手术治疗的，可申请住院手术津贴补助。未满18周岁的被保险人因意外、确诊疾病在杭州市二级及以上公立医院（普通病房）住院的，可同时申请少儿住院津贴补助。住院手术津贴按250元/天，年度最多补助3天，年度累计最高支付限额为750元；少儿住院津贴按50元/天，年度最多补助10天，年度累计最高支付限额为500元。

注：本保险合同所指“二级及以上手术”，以《医疗机构手术分级管理办法》及配套文件《手术操作分类代码与分级标准（2023版）》为认定依据，具体包括：二级手术：技术难度较高、风险中等的手术（如胆囊切除术、阑尾切除术）；三级手术：技术难度大、风险较高的大型手术（如心脏瓣膜置换术、颅内肿瘤切除术）；四级手术：技术难度极大、风险重大的疑难手术（如器官移植术、复杂颅底肿瘤切除术）。国家卫健委《手术分级目录》中明确标注为“一级”或“未分级”的手术不属于本条款保障的“二级及以上手术”。本保险合同所指“住院”：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住保险人指定或者认可的医疗机构的普通病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。

以上责任特别说明：

1、连续投保用户：享受全额报销比例；中断后再次投保的用户：各档报销比例均下降50%。

2、责任二价格合理性要求：

对于自费诊疗项目须符合浙江省医疗服务项目目录范围和价格标准。

对于自费药品和自费医用材料须符合浙江省药械采购平台集中采购范围和价格标准，其中单价5000元以上的自费药品不列入本项责任。

对于纳入医保支付范围但单项费用超过医保支付限额的医用材料，其6万元以内部分扣除医保支付限额后纳入本项责任赔付。

对于年度内住院发生的所有自费医用材料合计费用限3万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

对于诊疗项目-“内窥镜手术器械控制系统辅助操作”限用于“前列腺癌根治术、肾部分切除术、子宫全切术、直肠癌根治术”四种手术予以赔付，且单次住院发生的限3万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

对于诊疗项目-“局部/全身断层调强放疗”年度内住院发生的限3万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

对于医保内超限自费药品年度内住院及规定病种门诊发生的限10万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

对于医保内超限自费诊疗项目年度内住院发生的限3万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

PET-CT年度内限一次纳入。

3、各类分项责任按列表单独累计起付线。

4、升级版中责任六、七、八、九区分既往症和非既往症，报销比例不同。既往症定义：有规定病种待遇备案或前两年产生过大病基金报销或既往惠民保累计赔付大于1万元的人群。

（一）待遇核算

“西湖益联保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇报销（包括职工医保、城乡居民医保、大病保险等）后进行。

（二）转外就医

投保人员转外就医符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的，相关医疗费用按正常享受相应保障待遇。若未按规定办理相关备案手续的，或临时外出就医的，医保结算产生的转外自费费用不在本产品报销范围。

（三）不予报销情形

下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

1．应当由第三人负担的。

2．应当从工伤保险、生育保险中支付的。

3．应当由公共卫生负担的。

4．保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

5．被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

6．法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

7．非保单年度内发生出院并结算的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。

8．被保险人在浙江省本级、杭州市基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用，本产品不承担保障责任一、责任二、责任五（升级版）的保险责任。

9．当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。

10．非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

11．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

12．各种治疗非必需或特需收费的诊疗项目，如计算机图文报告、彩色打印照片、病历手册、煎药、挂号费、专家诊查费等费用，本产品不予支付。

13．各种孕期胎儿健康检测类诊疗项目，如孕早期产前筛查、胎儿染色体病产前诊断、培养细胞染色体检查等费用，本产品不予支付。

14．特需医疗（新生儿出生记录、近视治疗技术、飞秒激光手术、预约门诊诊疗服务和特需门诊服务、血液去脂术、脐带血造血干细胞自体库储存费用、自体血保存、医学整形服务（包括口腔正畸）、口腔种植、特需自选体检服务、新生儿特殊护理、高档特需病房【包括家庭化病房、温馨产房】、院际会诊服务、家庭医护保健服务、专业性尸体整容等），本产品不予支付。

15．被纳入浙江省重点监控合理用药药品目录、存在滥用或不合理使用风险的药品，如人血白蛋白等，本产品不予支付。

16. 被保险人接受矫形、视力矫正手术、变性手术、减肥类手术（如袖状胃切除手术）、美容整形类手术、牙科保健（如正畸类手术）及非意外伤害事故所致的整容手术；被保险人接受门诊手术、日间手术及未实际住院的手术、国家卫健委《手术分级目录》中明确标注为“一级”或“未分级”的手术，本产品不予支付住院手术津贴。

17. 被保险人在医院或指定医疗机构的（门）急诊观察室、ICU、家庭病房入住；被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住；被保险人住院体检；挂床住院及其他不合理的住院；一天内住院不满二十四小时（包括当天入出院），本产品均不予支付少儿住院津贴。

（一）系统联网“一站式”结算

在杭州市内、市外省内就医且通过基本医保实时刷卡结算的，符合责任一、责任二的费用可在医疗机构进行“一站式”结算；在省外就医且通过基本医保实时刷卡结算的，符合责任一的费用也可在医疗机构进行“一站式”结算，责任二暂不支持需到杭州各区县（市）医保服务网点专设窗口办理“商保补充报销”。

（二）零星报销结算

对于被保险人发生的不满足刷卡“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合杭州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到杭州各区县（市）的医保服务网点进行办理。

（三）责任五院内医疗费用超额补偿结算流程

责任五不支持系统联网“一站式”结算，符合本项责任范围的医疗费用实行事后报销的形式赔付，暂定分上半年、下半年两次进行统计赔付，时间为2026年7月和2027年1月。补偿赔付数据以浙江省智慧医保结算信息系统数据为准，无需参保人另外提供医疗费用单据，获取补偿赔付数据后将直接联系参保人收集身份证、银行卡等相关信息，并及时支付理赔款。

（四）责任三国内特定高额药品、责任四罕见病专项药品、责任六新增国内特定高额药品、责任七海外特殊药品及责任八CAR-T治疗药品约定及理赔流程

1.关于国内特定高额药品、罕见病专项药品、海外特殊药品及CAR-T治疗药品约定及流程保险金申请及给付的约定：

（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由杭州市二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

（2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品（详见附件2），本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的创新药品费用，且已经申请通过药品直付，被保险人(或受益人)仅需支付个人承担的费用。

（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，药品需符合《门诊（药房）创新药品目录》中约定的商品名、药品名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）创新药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

2.理赔申请：

关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心＞增值服务＞特药服务，上传影像理赔材料。

3.药店购药直付领药流程：

被保险人申请创新药品（附件1）用药合理性审核通过之后，由创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

（1）到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将则由服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“西湖益联保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表2。

（2）送药上门：如被保险人选择送药上门服务，创新药品服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

4.理赔材料：

（1）被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告

（4）药品处方

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）相关药品发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

更多资讯请关注“西湖益联保”微信公众号，或承保公司官网及官方微信公众号。

【重要提示】

1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2.若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

（五）责任九质子重离子医疗保障理赔流程

责任九质子重离子医疗保障采取中国人寿柜面线下递交纸质资料办理。

（六）责任十住院手术及少儿住院津贴保障理赔流程

关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心＞增值服务＞住院手术及少儿住院津贴申请，上传影像理赔材料，核定后支付津贴款项。

（七）理赔注意事项：

1.受理理赔申请时效：医院就医费用理赔实时结算，药店购药费用理赔一个工作日内受理。

2.指定医疗机构，是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。

3.专科医生指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

4.指定药店：“西湖益联保”创新药品的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。（详见附件2）

5.慈善援助用药相关约定：被保险人使用“西湖益联保”创新药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“西湖益联保”高额外购自费药品费用保障部分。

附件1：《国内特定高额药品目录（基础版）》（根据国家药品谈判动态调整）

附件2：罕见病专项药品目录

附件3：《国内特定高额药品目录（升级版）》（根据国家药品谈判动态调整）

附件4：《海外特殊药品目录》

附件5：《CAR-T治疗特定药品目录》

附件6：国内特定高额药品指定药店