西藏印发《三级医院评审标准（2025年版）西藏自治区实施细则》- 大数跨境

西藏印发《三级医院评审标准（2025年版）西藏自治区实施细则》

智医讯

2025-11-25

为持续推进医院评审工作，进一步引导三级医院落实功能定位，重点做好危急重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，发挥在专科服务、技术创新、人才培养和对基层医疗卫生机构帮扶支持等方面的作用，深化质量内涵效率式发展，近日，西藏自治区卫健委印发《三级医院评审标准（2025年版）西藏自治区实施细则》，要求各地（市）卫生健康委、委属各医疗机构遵照执行。

标准修订与使用说明

一、标准修订说明

《三级医院评审标准（2022 年版）》及其实施细则公布实施以来，在指导我区加强医院评审管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。

近年来，国家和自治区相关数据收集平台日臻成熟，为进一步使用日常监测、客观指标、定量数据开展评审奠定了基础。

为指导我区持续做好医院评审工作，保障医院评审工作要求与现行管理政策一致，充分发挥医院评审相关指标在推动医院加强日常管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，同时落实中办、国办印发的《整治形式主义为基层减负若干规定》精神，按照国家卫健委《三级医院评审标准（2025 年版）》，在我区2022 年版评审标准及其实施细则基础上，制定了《三级医院评审标准（2025 年版）西藏自治区实施细则》。

本细则切实减轻医院评审工作负担，补充更新了近两年来新出台的法律法规规章和政策文件要求，对部分通用术语和编码进行修订完善，优化调整了功能定位、床位规模、科室设置、科研要求、医防融合、舆情管理、行风建设等方面的内容和指标，取消了“现场检查”部分。

本标准共两个部分 98 节 235 条指标。其中前置要求部分 5 节32 条指标，主要为医院依法执业、落实功能定位和公益性要求、加强安全管理的情况；医疗服务能力与质量安全监测指标部分 93 节203 条 1307 款指标，包括资源配置与运行、医疗服务能力与医院质量安全、重点专业质量控制、单病种（术种）质量控制、重点医疗技术临床应用质量控制等日常监测指标。标准中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用国家卫健委发布的《疾病分类与代码国家临床版2.0（2022 汇总版）》；手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》。

二、标准使用说明

（一）本标准适用于全区三级医院，二级医院可参照使用。三级公立医院原则上应当由自治区、市级政府举办。少数经济发展水平高、人口基数大或区域卫生规划的县（市、区），可以由县级政府或与地市级政府共同举办三级公立医院。三级医院应当坚持高标准建设，参照“十大功能定位”要求（十大功能定位：区域内群众危重症转诊会诊中心、突发事件紧急医学救援中心、帮扶基层医疗卫生机构的支持中心、医务人员进修培训首选中心、落实深化医改任务的改革中心、开展一二三级预防的防治结合中心、中西医并重的融合中心、以健康需求和应用为导向的科技创新中心、维护公益性和遵纪守法的示范中心、承担指令性任务的执行中心），落实好“大病不出自治区”的目标任务。

（二）评审周期为 4 年。医院在评审周期内不得发生违反前置要求的情形。发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。自治区卫生健康委员会负责全区三级医院的评审，二级甲等医院的终审；各地市卫生健康委员会负责辖区二级甲等医院的初评，二级乙等医院的评审。各级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在前置要求所列情形，征询时间不少于 7 个工作日。

（三）在符合前置要求的前提下，数据统计周期为全评审周期。具体参照以下原则执行：

1.纳入指标数量。

一是第一部分前置条款指标部分全部纳入评审。

二是第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标部分 91 节 154 条792 款指标纳入评审，其中 26 个重点专业质量控制指标中纳入 25个，55 个单病种（术种）质量控制指标纳入 26 个病种（术种）。

三是提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医院，必须将相关国家医疗质量安全改进目标全部纳入；开展限制类医疗技术、人体器官捐献、获取和移植技术的医院，必须将“重点医疗技术临床应用”相关指标纳入。

2.数据采信原则。

一是行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。

二是按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据；按年度获取的数据，直接采用。

三是需要将同一指标不同年份的多个数据合并时，按照以下规则采信：（1）规模类和配比类指标的中位数和最后一年的数据必须达标；（2）连续监测指标的数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

3.符合判断原则。

对规模类和配比类指标，按照“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准认为符合，否则认为不符合；连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”的原则，根据全区基线情况判定是否符合。

具体判定原则如下：

（1）指标导向“符合标准”类判定原则：此类指标是国家卫健委及相关法律、法规、条例、规范、指南、专业要求等公开公示文件中明确的定量指标，参评医院规模类和配比类指标最后一年的数据必须达标，符合相关标准即判定为符合，否则为不符合；

（2）指标导向“监测比较”类判定原则：此类指标按照“区间赋分兼顾持续改进”的原则，通过监测数据变化判定符合与不符合；

（3）指标导向“逐步提高”类判定原则：此类指标是国家卫健委及相关法律、法规、条例、规范、指南、专业要求、基线数据等明确要求逐年提高，且此类数据密切关联患者安全与医疗质量，评审周期内此类数据逐年提升或最后一年达到国家相关专业质量控制要求或数据变化最后一年数据高于评审周期内数据均值即判定为符合，否则为不符合；

（4）指标导向“逐步降低”类判定原则：此类指标是国家卫健委及相关法律、法规、条例、规范、指南、专业要求、基线数据等明确要求逐年降低，且此类数据密切关联患者安全和医疗质量，评审周期内此类数据逐年降低或最后一年达到国家相关专业质量控制要求或数据变化最后一年数据低于评审周期内数据均值即判定为符合，否则为不符合；

4.其他特殊说明：

一是按照千日统计的数据在评审周期内合并，不再按照年度填报。

二是医院新开展业务数据采集从开展业务次月开始统计。

三是医院未设中医科，但设有藏医科，将藏医科数据纳入中医科统计。

四是因不可抗力因素导致参评医院某年度数据出现较大波动，该年度数据仅作参考，不纳入判定计算值。

五是检验、病理等与第三方合作的检查项目数据予以采信。

（四）全区等级医院评审通过线上数据审核，线下数据核查的方式，稳妥有序推进。三级医院评审结果判定为甲等的，评审条款符合比例不得低于纳入指标的 90%；判定为乙等的，评审条款符合比例不得低于纳入指标的 80%；二级医院评审结果判定为甲等的，评审条款符合比例不得低于纳入指标的 60%；判定为乙等的，评审条款符合比例不得低于纳入指标的 50%。

（五）全区等级医院评审通过还原数据路径、多维度验证等适当方式，从数据生成、数据采集、数据治理、数据分析、数据报告等多个环节进行评审数据核查，聚焦数据真实性、准确性，坚持“可疑”数据优先原则，科学确定数据核查指标，兼顾章节和评审周期内各年份均衡性，核查条款数量比例不低于 20%。评审采信的医院提供数据值与核查数据值差距在 10%以上（含正负）、医院无法提供原始数据或被认定为虚假数据的均视为错误数据。错误数据条款占核查条款数量超过 10%的，按照违反前置要求第三节第（五）条处理。

三级医院评审标准（2025）实施细则.pdf