腹膜转移——胃癌诊治的难点

胃癌的标准分期依据是增强CT。CT检查可以判断肿瘤的浸润深度(T分期)、周围淋巴结的转移数目(N分期)、是否存在远处转移(M 分期)。晚期胃癌的转移灶(肝、远处淋巴结、肺等),绝大多数可以通过CT看到，但腹膜转移通常病灶较小，只有较为严重的腹膜转移才能通过CT看到，例如发现网膜饼、腹水等征象，即便是PET-CT也难以看到较小的腹膜转移灶。因此，很多原计划打算做手术的病人，在手术台上进行腹腔镜探查后才发现腹膜转移而无法手术。腹膜转移的可靠诊断方式就是腹腔镜探查；腹腔穿刺腹水细胞学检查也可以辅助判断，绝大多数腹膜转移细胞学检查呈阳性。可惜目前还没有无创且能可靠诊断腹膜转移的手段。

腹膜转移病灶常常是肿瘤侵透了胃壁后在腹腔中形成的播散与种植，并非主要通过血液进行传播。腹膜与血液之间存在一层“血-腹膜屏障”,这就导致传统静脉化疗药物难以充分作用于腹膜转移病灶。基于此，腹腔化疗、腹腔热灌注化疗有着一定理论优势，药物直接进入腹腔，可与肿瘤病灶进行充分作用。在北京大学肿瘤医院胃肠中心一病区对进行过腹腔化疗病人的分析中，中位生存期虽可达15个月，但仍不理想。

在晚期胃癌药物治疗的过程中，需要通过CT检查每2~4个周期评估疗效，以判断现有治疗是否有效，是否需要更换方案。但是由于腹膜转移在CT上不容易看到，即便是较为明显的腹膜转移，也很难有可测量的病灶，对治疗的评效造成了一定困难。目前较为可靠的评效是通过腹腔镜探查的方式在直视下判断，但是需要进入手术间在全麻下进行，代价较大，通常仅在考虑有手术机会的前提下进行。此外，通过腹腔化疗港或行腹腔穿刺可以进行细胞学检查，由阳性转为阴性可提示疗效较好，持续阳性则无法说明是否有效。

针对晚期胃癌，指南推荐应以药物治疗为主，而非手术治疗为主，腹膜转移属晚期中的晚期，更应如此。随着近年来药物治疗有效性提高，少数病人通过药物治疗可使肿瘤明显缩小，甚至达到降期而获得手术机会，我们称之为转化治疗。针对这部分药物治疗明显有效的病人，我们可尝试进行手术治疗，但即便术后持续进行药物治疗，肿瘤复发的风险也极高。据统计，在成功进行转化治疗并手术的腹膜转移病人中，绝大多数仍会再次出现腹膜转移，难以根治。

1.客观看待预后。胃癌腹膜转移恶性程度高、预后差，当已经确诊为胃癌腹膜转移后，不要有过高的治疗预期。胃癌腹膜转移即便短期内治疗有效，绝大多数也无法根治，治疗目的不是根治，而是在一定程度上延长生存期。

2.新技术与药物。现有化疗药物与全身治疗模式存在瓶颈，在合理的筛选下，靶向治疗、免疫治疗以及临床试验是可以考虑的药物范畴，腹腔化疗、腹腔热灌注化疗也是可以考虑的治疗模式。

3.谨慎选择手术。通过有效的转化治疗，部分患者可从手术中获益。这种手术有一定的试验性质，并不完全符合指南推荐，需要医患共同决策完成；只有极少的人可以通过这种模式获得长期生存，大多数人在术后一段时间会再次复发，这与腹膜转移较差的生物学行为及不满意的药物疗效有关。

4.终身药物治疗。无论药物治疗有多成功，或是通过转化治疗得到了降期甚至进行了手术，胃癌腹膜转移也难以达到根治，在药物停用后很有可能会进展或复发。因此，在治疗一段时间后可根据效果与毒性降为维持量，但是不建议长期停药。