第一部分：事故案例警示
“20181029”某船厂分段工区油压机物体打击事故回顾
【事故经过】
2018年10月29日16:20左右，某船厂分段工区内，加工班班长顾某某组织陈某某、钱某某、金某、龚某某和邵某某五人进行中班班前交底，指定陈某某为中班负责人，安排陈某某、金某和钱某某在1500吨油压机加工NXXX项目桩靴底板；龚某某、邵某某两人在400吨油压机加工NXXX项目面板。18:00左右，顾某某察看中班人员已上岗开始作业后离厂下班。
16:30左右，陈某某、金某和钱某某三人在1500吨油压机处合作加工NXXX项目桩靴底板作业（加工钢板料厚度50mm、长度3109mm、宽607mm,他们根据样板进行167.8度的折角加工。）。钱某某在操作台负责压头东西方向移动，金某站在东侧手拿遥控器负责操控1500吨油压机上下压制加工，陈某某蹲在1500吨油压机模架的正北面，手拿加工样板进行加工角度的过程控制。
22:35左右，陈某某在指挥金某压折第6块钢板时， 1500吨油压机上安装的模架突然崩裂并向北侧飞出，击打到陈某某头部。
后陈某某立即被送往医院抢救，经医院抢救无效宣布死亡。
【事故原因分析】
1、分段工区本次使用的1500T油压机上模架非设备厂家提供，由分段工区自制，设计图纸未经强度计算校核油压机模架，缺少安装及使用验收要求；
2、上模架安装时未将上模架的固定螺栓全部上满，且上模架的开孔采用大开口形式，不能有效阻止螺丝滑出；
3、在加工桩靴50mm底板时，上模及上模架对中未有效对中，加压后剪切力致使上模两段螺栓被强行牵拉后崩裂，导致上模及上模架变形并瞬间飞出，击打到附近进行测量作业的陈某某头部。
4、分段工区内业工场加工班未严格执行设备使用说明书要求，超载使用1500吨油压机模具。10月23日 加工4块NXXX项目桩靴顶板长3300mm、宽650mm、厚26mm；以及10月29日 加工5块NXXX项目桩靴底板长3109mm、宽607mm、厚50mm，均属于超载使用,长期超载使用加剧了压刀面板的上模架变形。
5、班组发现所承接的生产任务超出本班组生产能力时没有向工区主动反映，而是选择班组自主解决，未能及时消除不安全因素。
6、分段工区没有在生产技术准备阶段对所需加工材料与工区自辖设备的匹配性进行对照，把不具备安全生产条件的生产任务交给班组解决，未能提前发现问题，消除隐患。
7、分段工区在编写《分段工区1500T油压机作业指导书》时，没有认真研读设备使用说明书，审核把关不严，未得到定期更新。忽略了《THP34Y-1500E压机模架使用说明书》的技术要求，未将计算超载的经验公式写入作业指导书，对设备的使用参数范围不了解，凭经验使用的现象居多; 作业指导书中大量采用“选择合适加工模架”、“ 选择合适的加工设备”等等，指导性不强，更多依赖现场经验选择；作业指导书中没有对上模架等防飞脱和人员站位作具体要求。
8、公司《设备操作规程》缺少对油压机上模架规范性安装要求；《设备维保规程》缺少对于油压机模架定期检查的方法和要求。
9、资产管理人员对于关键设备的操作检查不足，未能发现现场上模架、上模紧固螺栓孔变形后工人使用割炬手工开孔，存在孔径扩大、异形，影响到对中安装。
10、班组长（含副班长）以上人员的危险预知训练不到位，和车间设备资产、工艺、安全等管理衔接不够紧密，对拿不准的技术方面的问题不能通过专业性协助而得到解决。
11、资产管理部门对工装缺乏有效管控，对于工装需求、工装选型、设计制作、材质选用、工装验收、工装台账建立、定期检查、工装维保等工作存在疏漏，尤其疏于指导督促工区对2016年以前自制工装、工具的盘点登记、状况检查和设计计算复核。
12、安全监管部门对重点设备的使用过程监督、检查不到位，未能及时发现油压机使用过程中存在的风险，设备安全管理不到位。
13、项目管理部门在生产技术准备和项目安全生产策划、工法管理与支持方面不到位。
【整改措施】
1、对于不符合《THP34Y-1500E油压机模架使用说明书》技术规格制作的模架，由资产管理部门联系厂家重新计算设计，报废不满足规格要求的自制模架。
2、由资产管理部门牵头举一反三对公司现有各类使用频率高的自制工装进行梳理：1）凡没有经过设计、安全使用规程不明确、标识不清楚的工装件一律停止使用，同时梳理操作规程、人员站位安全区域标识与警示。2）邀请巨力索具股份有限公司的专业人员到厂里对所有吊运工装进行测算分析，找出不符合要求的吊运工装，消除隐患。
3、针对上模架对中不好易造成上模架紧固螺栓滑移存在的隐患，资产管理部门联系油压机及模架厂家讨论改善螺栓固定方式。
4、资产管理部门在工装管理规定中明确：各工区自制承压、吊装类工装使用前须由资产管理部门组织安全监管部门、工法、工区进行风险识别和评价。
5、做好作业现场的警示标识，在油压机作业区标出人员站位、禁区、安全警示标识。
6、分段工区结合1500吨油压机说明书和模架使用说明书，完善《分段工区1500T油压机作业指导书》，明确任何人在油压机未释放压力之前不能位于模架长边的平行位置，同时编制图文并茂的作业基准供现场作业人员对照。
7、资产管理部门对《设备操作规程》进行修订，增加每日对模架外观点检及每月进行精度测量的要求，并形成检查记录。
第二部分：防物体打击安全知识
1、坠落物体的两种类型:
（1）静态坠落物：在自身重量作用下从静止位置坠落的任何物体。
（2）动态坠落物：由于设备/机械或移动物体的作用力而从静止位置跌落的任何物体。
2、坠物后果计算表
如果一个物体掉下来，重力会把它拉向地面，如果你碰巧在这个方向，你就会被击中，你可能受伤的程度会受到很多因素的影响，但是简单的经验法则是：物体越重或者坠落的高度越高，就会造成更多的伤害。
下表是“坠物预防组织DROPS”根据石油和天然气工业行业经验编制的《坠物后果计算表》。
该计算表假设人员穿戴了完整的个人防护装备，而且坠落的物体是钝的(没有锋利的边缘，如果是锋利物体结果会更糟)。
横坐标是坠落物体的重量，纵坐标是坠物的坠落高度，红色代表死亡，橙色代表损工事故，黄色代表可记录事件，绿色代表急救包扎事件。
如果下面这些物体中有任何一个从10米高的地方掉到戴着安全帽的人身上，你认为哪些是致命的?
对照上面的计算表，上述的每一个物体从10米高砸下都可能导致亡人事故！
3、现场常见的坠物状态：
4、预防坠物的“最佳实践”：
5、当高处作业时，如何预防物体坠落？
a) 在开始工作之前，目视检查该区域是否有松散的物品和碎片；
b) 使用带有工具包和防失手绳的工具；
c) 在小物件有可能从格栅或脚手架掉落的地方使用垫子；
d) 在使用脚手架的地方，确保在任务开始前踢脚板到位；
e) 当工作完成后，清除工作现场的所有杂物和松散物品；
f) 定期开展防坠物体检查。
第三部分：各部门自编安全学习材料
各部门自编安全学习材料。
排版、内容｜刘晓辉
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