【学习强企】周二安全学习材料（南通2327期）

黄州区湖北合创重工有限公司“3·1”一般物体打击事故调查报告

一、报告开篇和事故性质认定

2023年3月1日15时35分左右，位于黄冈市黄州区沿江路789号的湖北合创重工有限公司北区22号船台发生一起物体打击事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120.5万元。…

经调查组调查认定，湖北合创重工有限公司“3·1”事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况（略）

（二）事故发生单位安全管理情况（略）

（三）事故发生经过

2023年3月1日15时07分，茂发公司船体外墙板施工队点焊、切割工成定国打电话给施工队负责人幸坤建，告诉他准备进行船体外墙板安装作业，需要他过来吊运钢板，幸坤建告诉成定国要等一会儿，他在其他船台有事，然后就挂断了电话。约15时30分左右，成定国见幸坤建迟迟没有过来，就私自启动停在22号船台边上的铲车到船台在建船舶右舷距船尾约30米处，独自进行距船底约3米高的船体外墙板施工安装作业。到达作业点后，成定国在未清理作业场所障碍物的情况下，将安装在铲车斗内自制圆环上的单个板夹夹在一块钢板边沿的正中间处（钢板长约6米，宽约1米，厚约1厘米，重约0.7吨），板夹夹好后强行操作铲车将钢板提升至指定高度，准备将提升起来的钢板送至船体外墙作业面，将钢板挂到安装在船体骨架上的手动葫芦上，再调整好角度进行点焊固定。由于船体外墙作业面悬挂有气瓶软管，导致无法将钢板提升至船体外墙作业面处。当时船东段金桃的儿子段明友正坐在距作业点约17米处的三轮车上休息，段明友见成定国一个人无法正常作业，就跑过去清理船体外墙上悬挂的气瓶软管，气瓶软管清理完后，15时35分左右成定国继续操作铲车进行作业，铲车在前行的过程中将铲车左前方的空压机撞倒，段明友就立即上前想将撞倒的空压机拖出来，同时剧烈摆动的钢板突然从板夹上脱落，将段明友颈部砸伤并将其压在铲车左前方，段明友颈部右侧有明显伤口并流出大量鲜血。

（四）事故现场情况（略）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人当场死亡，事故直接经济损失120.5万元。

（六）其他情况（略）

三、事故应急处置及评估情况（略）

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故调查组通过深入调查和综合分析，茂发公司船体外墙板施工队点焊、切割工成定国，在未取得工程机械培训合格资格证的情况下、在不具备作业条件的环境下、在未收到施工指令的情况下擅自开动铲车，违反安全操作规程，强行进行钢板提升作业，导致提升的钢板从板夹上脱落；段明友安全意识淡薄，在未采取安全措施的情况下，擅自进入危险作业区域违章作业。违章作业是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

事故调查组通过对事故现场进行勘查、询问相关人员、现场视频分析实测，逐一排除了人为破坏、地震、气象、地基沉降等可能因素，查明了事故发生的直接原因。

（三）间接原因分析

1.施工现场管理混乱，设备器材管线乱堆乱放、乱拉乱接。

2.合创公司外包作业管理不到位，导致未经公司登记培训合格人员随意进入厂区进行施工作业。

3.茂发公司安全生产教育培训不到位，未对施工队人员开展日常安全生产教育培训，安排未经安全教育培训合格人员上岗作业。

4.合创公司和茂发公司隐患排查治理、安全生产责任制落实不到位，对习惯性违章视而不见，隐患长期存在。

五、相关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.合创公司：一是管理不到位，合创公司作业面大，涉及多个施工队在厂区内作业，人员结构复杂，合创公司未严格落实工作人员的出入管理制度，导致未登记审核人员随意进出作业；二是对承包商教育培训不到位，合创公司未督促茂发公司对施工人员进行安全生产教育培训；三是隐患排查治理制度落实不到位，合创公司虽然建立了隐患排查治理制度，但日常隐患排查治理工作流于形式，对茂发公司现场施工过程中长期存在的违章行为视而不见；四是安全生产责任制落实不到位，合创公司对茂发公司施工现场的“三违”现象未采取技术、管理措施，也未对承包商各项管理制度和操作规程、人员资质、应急能力等进行审核把关。

2.茂发公司：企业安全生产主体责任落实不到位，一是未组织制定本单位安全生产规章制度和板夹操作规程，二是施工现场管控措施不到位，吊装作业现场未设置警示线和警示标志；三是未制定本单位安全生产教育培训计划，也未对本单位员工进行安全生产教育培训；四是未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患；五是未制定本单位的安全事故应急救援预案并组织演练。

（二）相关部门（略）

（三）属地党委政府（略）

六、相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

段明友，男，20岁，安全意识淡薄，在未采取有效的安全措施情况下，擅自进入危险作业区域作业，导致发生事故，鉴于本人在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

1.成定国，男，42岁，茂发公司船体外墙板施工队点焊、切割工。成定国在未取得工程机械操作培训合格证的情况下、在不具备作业条件的环境下、在未收到施工指令的情况下擅自开动铲车，违反操作规程，强行进行钢板提升作业，导致提升的钢板从板夹上脱落发生物体打击事故，对事故的发生负有直接责任。成定国违章作业导致1人死亡，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关调查处理。

2.幸坤建，男，52岁，茂发公司船体外墙板施工队负责人。未掌握施工现场安全生产状况，未制止员工违章行为，未及时排查治理生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关调查处理。

3.张罚，男，42岁，茂发公司法定代表人。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，导致员工违章操作；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致未经安全培训合格的人员上岗作业；未建立本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作；未建立本单位安全生产责任制；作为企业主要负责人，对安全生产工作不研究，安全生产法规定的法定职责不了解，不熟悉，一问三不知。对事故负有主要领导责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关调查处理。

4.王伶俐，女，43岁，合创公司法定代表人。未对本单位安全生产工作认真研究安排，督促检查本单位的安全生产工作不到位，隐患排查治理制度流于形式，事故警示教育和举一反三工作不到位，未真正吸取事故教训。对事故负有领导责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关调查处理。

（三）对有关公职人员的处理建议（略）

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.王伶俐，女，43岁，合创公司法定代表人。对承包商管理不到位，合创公司未督促茂发公司对施工人员进行安全生产教育培训工作；隐患排查治理制度流于形式，对现场施工过程中长期存在的违章行为视而不见；安全生产责任制落实不到位，合创公司未对承包商各项管理制度和操作规程、人员资质、应急能力等进行审核把关；事故警示教育和举一反三工作不到位，未真正吸取事故教训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二项的规定，对事故负有领导责任，建议由黄州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行行政处罚。

2.张罚，男，42岁，茂发公司法定代表人。未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，导致未经安全培训合格的人员上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项的规定，对事故负有主要领导责任，建议由黄州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行行政处罚。

3.林水发，男，41岁，合创公司分管生产安全副总。未对公司落实各项规章制度和隐患排查治理实效进行管理，导致未经公司培训合格人员进入厂区违章作业，对事故负有管理不到位的责任，建议由合创公司按照企业内部规章制度予以处理。

4.蔡杰，男，38岁，合创公司安环部负责人。未合理安排北区安全员进行安全巡查检查，未及时发现施工过程中存在的安全隐患，对事故负有管理不到位的责任，建议由合创公司按照企业内部规章制度予以处理。

5.合创公司：对承包商管理不到位，合创公司未督促茂发公司对施工人员进行安全生产教育培训；隐患排查治理制度流于形式，对现场施工过程中长期存在的违章行为视而不见；安全生产责任制落实不到位，合创公司未对承包商各项管理制度和操作规程、人员资质、应急能力等进行审核把关；事故警示教育和举一反三工作不到位，未真正吸取事故教训，导致发生生产安全责任事故，建议由黄州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定予以行政处罚。

6.茂发公司：未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员开展安全生产教育和培训，从业人员未经安全培训合格上岗作业，未落实企业安全生产主体责任，导致发生生产安全责任事故，建议由黄州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定予以行政处罚。

七、事故整改和防范措施

根据生产安全事故“四不放过”原则，为吸取本次事故的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见：

1.合创公司和茂发公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析“3.1”事故原因，深刻吸取教训，组织全员开展警示教育培训，提升全员安全生产意识，全面开展风险辨识，制定有效的管控措施，狠抓隐患排治理工作，及时发现各类隐患并有效治理，总结在安全生产管理工作上的缺陷，学习贯彻国家关于安全生产工作系列法律法规知识，完善安全生产管理体系，切实落实企业安全生产主体责任。

2.合创公司要结合生产经营场所大、外包单位多、从业人员结构复杂的实际情况，进一步强化管理手段，一是加强对外包施工单位的管理，对资质不全和未建立安全生产管理体系、未制定安全管理制度和操作规程的单位一律不得聘用，二是要加强作业人员的管理，采取有效措施进行管控，杜绝未经教育培训合格和不具备作业资格的人员进入厂区施工作业。

3.禹王街道办事处和区科经局要认真分析事故原因，总结教训，全面查找在日常安全监管工作中的不足，提升日常监管能力，做到安全监管不留死角，严防事故发生。

针对后续持续炎热高温天气，为了保证安全生产及施工工效，经研究决定，南通厂区自7月10日起，生产班次做调整。具体要求如下：

1.各生产车间须按照调整的作息时间落实部门长或生产调度值班，加强现场通风状况的检查，注重现场管理人员的到位情况，布置落实现场的防暑降温工作，及时跟踪反馈现场的施工情况。

2.各生产车间按照调整的作息时间落实专职安全管理人员，并将名单报安全与生态环保监督部备查。

3.各项目小组单船PSCC会议的时间需做相应调整，原则上以10:00--11:00或14:30--15:30为PSCC会议时间，各轮要及时与船方沟通，做好调整工作（跨船项目经理根据单船实际情况安排可行的会议时间）。

4.安全与生态环保监督部按照生产车间调整的作息时间，对安全主管、安监消防员等安全管理人员的工作时间进行调整，保证单船现场24小时监管与服务。

5.钢板预处理车间作息时间调整为03:00--11:00、15:00--23:00，请生产保障车间、物资管理部做好跟踪与服务工作。

6.按照作息时间的调整，总经理办公室做好就餐、安全与生态环保监督部做好门卫等服务工作，同时各生产车间要及时统计好施工人员数量，加强与食堂沟通以便及时落实调整，做好后勤保障工作。

7.质量部要做好施工现场工程质量的监控工作，加强与船东、船检的沟通，保证施工现场的顺利报验，提高施工效率。

8.资产管理部要对后勤保障的作息时间进行相应调整，保证动力、电力系统等资源的安全运行。

9.各级管理人员要加强施工现场的服务与检查工作，改进工作方法和方式，指导施工人员做好现场的防暑降温工作。

10.安全与生态环保监督部、各生产车间要加强生产现场的检查服务工作，尤其是密闭舱室、狭小空间施工人员状况的检查；保卫科要进一步加强登轮管理力度，严格检查登轮作业人员的身体状况，保健站做好防暑降温的药品的发放工作；安全与生态环保监督部要利用周二安全活动时间，组织相关防暑降温知识的学习，提高施工人员防中暑预知、自救及互救能力。

11.以上作息时间在船舶艘数不多、工程量不饱满的情况下，车间可视情在上述作息时间范围内进行调整。

12.对于各项目上部分节点工程/重要工程，在使用冷风机或空调的情况下，可以安排连续施工。

各部门自编学习材料