第一部分：本周生产现场安全检查主题
防火防爆、防高处坠落，防物体打击专项检查
第二部分：安全警示—设备运转中护罩被拆除/机舱行车钢丝绳及钩头掉落
第三部分：“12.1”某船厂员工左手受伤事故
一、事情经过：
2023年12月1日10时59分许,某船厂钢板预处理自动喷漆移动履带发生故障（左右不移动），XZ车间YH3队队长李某锋进入喷漆房间内用左手拉动传动履带，左手指被挤压在履带和齿轮之间受伤，后经医院检查，诊断为：左手中、环指远节指骨远端骨折。
二、事故原因：
（一）直接原因：
XZ车间YH3队队长李某锋风险识别能力及自我防范意识不足，在预处理自动喷漆移动履带发生异常情况后，在未停机的情况下用手拉动传动履带过程中，喷漆小车突然运动，左手指被挤压在履带和齿轮之间受伤。
（二）间接原因：
1.XZ车间预处理管理人员陆某进对所管辖区域缺乏有效管控，未及时排查并消除生产安全事故隐患；
2.XZ车间资产管理员夏某勇对喷漆传动履带防护罩缺失、现场设备安全警示标识缺失负有管理责任，未切实落实设备的本质安全；
3.XZ车间未以书面形式明确YH3队在预处理承包业务的工作范围，未能明确设备发生异常情况下的报告、处置流程。
（三）主要原因：
XZ车间YH3队日常对班组员工安全教育培训不到位，导致班组员工危险预知能力不足是发生该起事故的主要原因。
三、整改措施：
1.各部门利用周二安全学习通报本起事故，深刻吸取事故教训，强化员工的规范作业行为和安全意识，避免类似事故再次发生。日常做好宣贯，施工中严格遵守操作规程，严禁将手、脚伸到机械运动部位，设备操作过程中如发现异常必须立即停机，通知专业维修人员排除故障。
2.各部门全面梳理机械设备的齿轮及转动部位是否安装防护罩，是否张贴警示标识，做到“有轴必有套、有轮必有罩”。
3.XZ车间对危险源辨识清单全面进行梳理，结合该起事故针对预处理危险有害因素组织危险源辨识，并有针对性地落实管控措施。
4.XZ车间以书面形式明确预处理承包单位的工作范围以及设备发生异常情况下的报告、处置流程。
四、责任追究：
1.XZ车间YH3队队长李某锋风险识别能力及自我防范意识不足，在预处理自动喷漆移动履带发生异常情况后，在未停机的情况下用手拉动传动履带过程中，喷漆小车突然运动，左手指被挤压在履带和齿轮之间受伤。根据公司奖惩管理规定，鉴于其受伤，免于处罚，待复工后接受车间安全教育一天；
2.XZ车间YH3队日常日常对班组员工安全教育培训不到位，导致班组员工危险预知能力不足，根据公司奖惩管理规定，对该队处罚2000元；
3.XZ车间预处理管理人员陆某进对所管辖区域缺乏有效管控，未及时排查并消除生产安全事故隐患，根据公司奖惩管理规定，对其处罚300元；
4.XZ车间资产管理员夏某勇对喷漆传动履带防护罩缺失、现场设备安全警示标识缺失负有管理责任，未切实落实设备的本质安全，根据公司奖惩管理规定，对其处罚200元；
5.XZ车间安全生产主体责任落实不到位，近期连续发生手足伤害事故，根据公司奖惩管理规定，扣除XZ车间月度经济责任制考核分1分；
6.以上处罚由XZ车间开具处罚单按公司奖惩管理规定流程处理。
第四部分：舟山某船业有限公司“9.16”一般爆燃事故调查报告（节选）
2023年9月16日下午15点12分左右，在舟山LS船业有限公司1号码头2号泊位东2档香港籍散货船“上海精神（SHANGHAISPIRIT）”轮3号舱甲板上，作业人员在更换液压管过程中，高压液压油瞬间从液压管法兰端口喷出，遇点火源后发生爆燃。事故造成2人重伤，直接经济损失约180万元。
事故调查组调查认定，舟山LS船业有限公司“9.16”一般爆燃事故是一起对液压管动火作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实不到位引起的一般生产安全责任事故。
三、事故发生经过、应急处置及评估情况、善后处置情况
（一）事故发生经过
2023年9月16日上午9时54分，“上海精神”轮单船总管吴*华电话通知HY服务队主要负责人（焊工）任*海当日下午需更换“上海精神”轮3舱前的两根液压管。11时左右，轮机主管邵*光也电话催促了任*海下午进行该作业。
下午13时，邵*光带任*海与辅助工郑*松到达作业点位后便离开，留下两名作业人员，先后更换了前日开关舱调试后发现泄漏的3舱右、2舱右的液压管。15时左右，二人对3舱前的两根液压管开展更换作业。同时，该垂直作业面上方的2号克令吊旋转平台上，船东外协服务商夏*宝正在对船员张*杰、安*春、郑*进行克令吊钢丝使用机器人加注牛油的培训。
15时12分，任*海切割掉两个法兰上的八个螺帽后，走到3舱左，准备拿榔头来敲螺栓。此时，郑*松用敲渣锤敲打了还未冷却的螺栓，高压液压油瞬间从液压管法兰端口喷出，遇点火源发生爆燃，导致现场辅助工郑*松以及在2号克令吊旋转平台上培训的夏*宝、张*杰、安*春、郑*四人被烧伤。
四、事故现场勘查和原因分析
（一）现场勘查情况
1.事发现场情况。
事发作业点位于3舱前甲板（长约15m，宽约为1.4m）中间区域的法兰前，涉事的两根液压管规格为Ф34*3000mm，分别为上方的进油管和下方的回油管，两根管道各有一个方形法兰连接（法兰规格：对角中心距90mm，内孔直径32mm），每个法兰用4个M12*50mm的螺栓固定，现场勘验时，8个螺帽均被切割掉，进油管法兰的上方外侧螺栓已被敲出，放置在法兰顶部，两个法兰上均有灼黑痕迹，作业点位垂直上方的2号克令吊上也有大面积烧焦痕迹。法兰下方甲板上放置了一把气割枪，舱口围横向纵板上放置了一把敲渣锤、两个螺栓、一个黄油枪、两个U型扣。3舱右的上方进油管为新更换状态。
2.3号舱液压舱盖情况。3号舱舱盖在涉事作业之前处于顶升不到位，斜竖着呈“人”字型的状态。未采取有效的制动措施固定舱盖导向轮，仅安装了木楔加固。开舱机液压装置开舱泵处于关闭状态。
（二）相关调查情况
1.事故点火源分析。结合现场勘验与对涉事人员的调查询问情况，液压油自法兰端口急速喷出后接触的点火源存在三种可能性：一是烧红的法兰螺栓，二是敲渣锤敲打螺栓产生的火花，三是液压油喷出时因流速过快产生的静电。
2.动火作业审批单情况。涉事《二级明火作业审批证书》中，“作业人员”为郑*松（无特种作业操作证），“作业负责人”、“施工监护人”均为任*海（有特种作业操作证）。经调查，实际现场动火作业人员为任*海，且其同时担任监护员，而郑*松仅为辅助工。对于上述作业人员与审批单不对应且现场缺少专门的安全监护人员的情况，负责审核的工程总管吴*华、安全主管胡*加是知情并放任该行为的。吴*华在审批单中的“工程主管”和“工程总管”栏均签了字，存在一职双签的情况，且其在签字前未对审批单中防范措施辨识情况进行审核把关，也未对现场作业环境进行安全确认；“安全交底人”兼“安全主管”胡*加未辨识出涉事作业需做好“第一节管系已手工拆除”的该条防范措施，也未确认3舱盖的开合状况，且其除了告知作业人员现场准备的应急救援器材，并无其他方面的安全交底内容，也无法提供书面的安全交底记录。
3.事发前舱盖的开合状况。15日下午，船方与船厂方进行开关舱调试，在3舱盖准备闭合时，发现了3舱右进油管漏油，于是停止关闭舱盖，当时3舱盖呈斜竖着的“人”字型状态。由于3舱右进油管在不操作操纵杆的状况下，管内是无油、无压力的，舱盖的开合状况对进油管的压力不会产生影响，因此船方机务总长王*平在导向轮上安装了木楔暂时固定后，轮机主管邵*光即安排了HY服务队于15日下午拆除三舱右的进油管，并于16日下午回装，期间未将3舱盖完全闭合或顶升。16日上午船长曹*发现了3舱前的进油管和回油管也有漏油情况需尽快更换，邵*光与吴*华收到该任务后安排HY服务队在回装完3舱右进油管后更换3舱前液压管，在更换涉事回油管前，二人均未确认舱盖开合状况，3舱盖一直处于顶升不到位的状态。
4.舱盖的位置状况对液压管压力变化的影响。舱盖如果平放（处于闭合状态），不会产生重力冲击，上下两根管道都没有压力；如果舱盖处于顶升状态，液压管会由于舱盖的重力影响导致产生压力，有且仅有下方的回油管道存在压力。
5.液压油的理化性质。闪点:150℃(302℉)；初沸点:315℃(599℉)；蒸汽压:<0.01mmHg@37.8℃(100℉)；蒸汽密度(空气=1):>1；密度:0.86kg/l@15℃(59℉)。普通液压油的燃点在180℃-300℃不等,液压系统中的油会在高压情况下产生雾化现象，形成油雾，液压油雾化后燃点随着温度的升高而降低。
五、事故伤害分析
（三）不安全状态：“上海精神”轮3舱液压舱盖顶升不到位，处于“人”字型状态，3舱盖导向轮仅用木楔暂时固定，未先泄压或采取有效的制动措施固定舱盖导向轮。
（四）不安全行为：未手工拆除第一节回油管以提前释放压力即开展压力管道作业。
六、事故原因分析
（一）直接原因
1.引起爆燃原因。作业人员更换3舱前液压管前，未手工拆除第一节回油管以提前释放压力。3舱盖处于“人”字型状态，顶升不到位，且仅用木楔暂时固定舱盖导向轮，未采取有效的制动措施，液压管由于舱盖下滑重力影响产生高压，液压油自法兰端口急速喷出，雾化后和空气混合，遇点火源引发爆燃。
2.事故伤害扩大原因。事发当时，在涉事3舱前甲板的垂直上方克令吊旋转平台上，有船员与船东外协4名人员在开展培训，船厂与船方未做好作业安排的对接，构成了上下垂直作业面的交叉作业，下方作业面发生爆燃，火焰灼烧到上方旋转平台，造成事故伤害扩大。
（二）事故暴露出的主要问题
1.舟山LS船业有限公司。
（1）对作业环境的风险辨识与安全交底缺失。涉事液压管更换作业前，未制定修理作业方案。工程主管邵*光、工程总管吴*华、安全主管胡*加未确认能够影响液压管压力的舱盖开合状况并做好相应的安全保护措施，在液压舱盖处于顶升状态且未采取有效的制动措施固定舱盖导向轮的情况下就允许作业人员更换管道，开展动火作业。未告知作业人员LS船业《各工种安全操作规程汇编》6.3.10的规范要求，未尽到风险告知责任，未通过安全交底告知作业人员压力管道作业前应提前释放压力，采取“手工拆除第一节管系”等安全措施。
（2）赶工期、抢进度，安全监管疏漏。事发前日开关舱调试过程中，发现部分液压管漏油后，涉事3号舱液压舱盖即被暂停关闭，处于顶升不到位的状态。LS船业为赶工期，未将舱盖平放也未采取有效的制动措施固定舱盖导向轮，即安排作业人员进行液压管更换作业，也未落实好现场的安全管理。未及时掌握垂直作业面上方的船东外协服务培训安排以及时调整或做好相应安全管理措施，避免交叉作业造成的扩大性事故伤害。
（3）动火作业审批单的申请与审批流于形式。审批单上的作业人员与实际不对应，且未安排专门的监护人员现场监护。且HY服务队申请动火作业审批单时填写的作业人员与实际不一致属于长期行为，隆昇船厂未及时督促整改，也未对HY服务队开展的动火作业加强检查与监护。而相关的审批人员对上述情形采取放任态度，未依据LS船业《明火作业安全管理规定》5.3.2.1的规定严格审核把关，甚至存在一职双签的行为。涉事作业仅为口头交代的临时任务，未落实专门的派工单以明确该施工项目的管理人员，LS船业对此次施工的部署、审批与管理混乱。
（4）危险作业的安全监护缺位。涉事液压管更换作业系二级动火作业，依据LS船业《明火作业安全管理规定》5.3.2.2的规定，工程主管、安全主管及施工单位均有责在二级动火作业时进行严格安全监护。而涉事作业的动火与监护人员实际为同一人，并不能有效落实监护责任，LS船业知情却未对该隐患进行处置，工程主管、安全主管也并未进行现场监护且未落实专门的监护员到位监护。
（5）对外包施工队的统一协调管理不到位。对HY服务队违反《安全生产管理责任协议书》的有关要求，安全生产条件不满足的情况，未落实协调管理。告知从业人员相关作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不到位，也未及时排查发现作业现场存在的安全隐患。
2.舟山市新城HY船舶修造服务队。
（1）违反操作规程开展压力管道动火作业。未依据LS船业《各工种安全操作规程汇编》6.3.10的规定，在进行液压管更换作业前提前释放管道压力，管道两端手工拆除后进行气焊作业。
（2）动火作业前未开展风险辨识。HY服务队动火作业人员、监护员自身缺乏风险辨识意识与能力，涉事液压管更换作业前未开展作业现场危险危害因素辨识分析，未落实安全防护措施，盲目听从LS船业管理人员的开工指令，未做好动火作业现场的安全管理。
（3）未规范申请动火作业审批单。未据实填写动火作业审批单，审批单中的“作业人员”未持特种作业操作证，而实际动火作业人员与监护人员为同一人，无法有效落实监护责任，且长期以来未严格执行动火作业审批制度。
（4）对从业人员的教育培训不到位。从业人员对于作业环境、作业内容及范围、工艺流程、施工现场的危险有害因素、防范措施以及事故应急措施不掌握。
七、事故性质分析
事故调查组认定本次事故系对液压管动火作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实不到位引起的一般生产安全责任事故。
八、事故责任分析及处理意见
（一）对相关责任人的处理意见
1.吴*华。LS船业“上海精神”轮单船总管（工程总管），涉事液压管更换作业的派工人员，涉事《二级明火作业审批证书》中“工程主管”和“工程总管”栏的签字人员，危险作业审批第一责任人。履行单船总管安全生产职责到位，在签字通过涉事动火作业审批单前，未对防范措施的辨识情况严格审核把关，也未对现场作业环境进行安全确认，在知晓能够影响液压管压力的舱盖处于顶升不到位的情况下，未在作业前确认舱盖的开合状况，未辨识出存在的作业环境风险并采取安全防护措施，即指使作业人员违反消防安全规定冒险对液压管开展动火作业。且其对实际动火和监护人为同一人的情况知晓并放任，代替工程主管签字，却未代替履行对二级动火作业现场的安全监护职责，不符合《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2.1a)、7.2.3a)和7.2.3b)的规范要求。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[10]的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.邵*光。LS船业“上海精神”轮轮机主管（工程主管）。履行轮机主管岗位职责不到位,未履行对二级动火作业现场的安全监护职责，在知晓液压舱盖打开状态下管道内会产生压力，不应拆除管道，但其存在侥幸心理，认为3舱右的管道已在该状态下被安全更换，所以也可以直接操作更换其他管道，因此并未采取安全措施，也未告知作业人员液压舱盖存在的风险，即指使作业人员违反消防安全规定冒险对液压管开展动火作业。不符合《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.2.3a)和7.2.3b)的规范要求。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.任*海。HY服务队主要负责人，安全员，工程安全责任人，涉事作业焊工、监护员。未遵守安全管理规定作业，对本单位安全生产工作的督促、检查不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[15]的规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。
4.胡*加。LS船业“上海精神”轮安全主管，涉事《二级明火作业审批证书》中“安全主管”和“安全交底人”栏的签字人员。对动火作业审批单中的风险辨识与防范措施未落实到位的情况失察，未要求作业人员做好“第一节管系已手工拆除”的该条防范措施，也未确认3舱盖的开合状况。对实际动火和监护人为同一人的情况知晓并放任，未履行对二级动火作业现场的安全监护职责。且其除了告知作业人员现场准备的应急救援器材，并无其他方面的安全交底内容，也无法提供书面的安全交底记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项和第六项的有关规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。
5.陈*。LS船业法定代表人（主要负责人）。对外包施工队的统一协调管理不到位，未及时消除公司动火作业审批制度流于形式的隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理意见。
LS船业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、《浙江省安全生产条例》第二十一条第一款第一项和第五项的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议市应急局依法对其进行行政处罚。
十、事故预防措施
（一）深刻吸取事故教训，进一步落实企业主体责任。企业要增强忧患意识、责任意识，全面剖析事故原因，并做到举一反三，对各类安全隐患“零容忍”，改进安全监管，落实防范措施。要进一步开展安全隐患大排查工作，全面查找安全生产管理中的薄弱环节，从管理制度上查找漏洞，从制度执行上查找缺陷，提升本质安全水平。
（二）进一步完善并严格实施特殊作业管理、审批制度。从严审查特殊作业审批单，并做到逐级审核，杜绝申请人员与实际人员不一致、审核人员代签代审批等行为，确保特殊作业人员、监护人员具备相应的能力与资质。加强对特殊作业事前与事中的安全监管，严格落实风险辨识、安全交底，对不符合规定、未达到要求的施工班组立即停工，加强对特殊作业的考核管理。
（三）重视与船方的作业对接，管控好交叉作业行为。船厂需加强对本厂施工作业、船员自修作业、外协修理作业的统筹安全管理，完善作业申报审批制度，严格控制立体交叉作业，对于存在的交叉作业按照时间、区域调整安排，并落实安全管理措施，船厂要及时跟踪确认。
（四）加强对从业人员的安全教育培训。增强教育培训的精准性，提高从业人员对作业风险的辨识、控制、应急处置和避险自救能力，提高从业人员安全意识和综合素质。强化培训考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
（五）从严对外协施工单位的统一协调管理。重新评估对外协施工单位的准入制度，严把准入资质源头关。定期对施工单位的安全条件和作业情况开展评查，对不具备自我管理水平和能力的施工单位以及多次违规、违章的施工单位要及时清退。
第五部分：各部门自编安全学习材料
为提高周二学习效果，安全与生态环保监督部决定每周开展一次周二学习有奖问答活动，每次从全部答对的选手中抽取幸运粉丝（10名），每人奖励香皂一个。
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