第二部分：关于开展“5.19”安全警示日系列活动的通知
2003年5月19日10:15分，广东某船厂“华山”轮艏尖舱油漆作业发爆燃，导致2人死亡。为认真吸取“5.19”事故教训，居安思危、警钟长鸣，时时刻刻绷紧安全生产之弦，有效防范各类生产安全事故特别是同类事故的重复发生，公司决定开展“5.19”安全警示日系列活动。现将相关要求通知如下：
“深刻吸取‘5.19’事故教训，严守有限空间作业安全”
1.5月20日，安全与生态环保监督部将“5.19”事故、防灾减灾的相关材料编入周二学习材料，各部门/车间、克莱芬公司要认真组织全体员工学习。
2.5月20日，各车间组织员工开展“5.19”事故签名活动，同时舾装车间组织所有涂装专业的分承包方班组开展安全宣誓活动。
3.5月20日，安全与生态环保监督部组织舾装车间涂装队伍开展专题安全培训，通过VR技术模拟进行“防火防爆作业”理论教学与实操指导，重点强化涂装作业关键岗位人员的风险防控能力。
4.5月19日至5月23日，安全与生态环保监督部利用“南通人人安全”微信公众平台组织开展线上有限空间安全知识竞赛，并按竞赛规则进行奖励。
5.5月19日上午，安全与生态环保监督部消防队牵头在船舶修理项目开展“火灾爆炸事故”应急救援演习。
6.5月19日-5月25日，各部门/车间要针对性组织现场直线管理人员（工程主管、作业长）、分承包方班组长以及克莱芬公司管理人员开展油轮油舱热工作业、油舱清油作业、有限空间油漆及油漆打磨作业相关制度、作业指导书及安全作业基准的专题培训与考核。
7.5月19日-5月25日，开展有限空间作业、明火作业、油漆打磨作业、清油作业审批专项整治活动：各项目组必须严格执行上述作业审批要求，认真核实现场安全措施后方可出具和审批相应作业申请单，对于不符合要求的按照“一次作业审批不合格”追究相关人员的责任。
8.5月19日-5月25日，各部门/车间有针对性的组织开展油轮油舱防火防爆、有限空间油漆和油漆打磨作业及管系明火作业安全风险隐患排查和整改落实工作，全面排查整治易导致员工发生重伤及以上事故的风险隐患，指导解决重点难点问题，从根本上堵住漏洞、消除盲区和隐患。
1.各部门/车间要加强组织领导，管理人员要认真践行有感领导，特别是要亲自深入现场开展油轮油舱防火防爆、有限空间油漆和油漆打磨作业及管系明火作业专项检查，做好示范带头作用。
2.各部门/车间、南通中远克莱芬公司除积极参加公司系列活动外，可按照自身实际情况组织开展相关活动，并将活动的图文及时报送至安全生产活动通讯群内。
3.所有活动需贴合实际，不搞形式、不走过场，各类培训尽量以实操的形式进行。安全与生态环保监督部将对组织最优的部门/车间在月度经济考核中予以加分。
安全与生态环保监督部
2025年5月16日
2003年5月19日10:15左右，停靠在广东某船厂码头一档的“华山”轮，在艏尖舱油漆作业期间突然发生爆燃并冒出黑烟，现场安全员立即使用对讲机呼叫并立即组织抢救舱内人员。11:00，黄埔消防中队赶到现场，进入艏尖舱救出两名喷漆工，但发现两名工人已死亡。
“华山”轮于5月4日进厂，5月18日艏尖舱内钢结构完工并于当日22：20开始喷涂第一度油漆，5月19日凌晨01：30结束。19日07:45左右，在第二次喷漆作业前，单船安全主管对艏尖舱进行了气体检测，氧气浓度为19%，可燃气体浓度为爆炸下限的2%，同时车间安全员对舱内通风进行检查，并确认在艏楼甲板和右侧水密门门口各安装了一台轴流风机（通风量：30000m3/h），且工作正常，三条塑料风管引入艏尖舱，通风风管布置如下图。
1.在事故现场发现有两把喷漆枪，经专家分析，喷漆枪的喷嘴使用的是不锈钢材质，断裂板机材料为低碳钢材质，其中一只喷漆枪的喷嘴明显变形，放大图象呈塑性变形的流线形态，该喷枪的板机已断裂，得出结论：
（1）喷枪喷嘴有明显的变形流线，喷枪曾从高处坠落撞击硬物引发火花。
（2）板机断裂有两种可能情况，一是喷枪从高处坠落后折断；二是板机在使用过程中在连接过渡最薄弱处突然折断致喷枪从高处坠下。
2.喷漆前坞修车间安全员亲自到艏尖舱内检查固定两盏防爆灯，但事故后发现防爆灯的位置明显地改变了，两盏防爆灯均被往上移动过，与自下而上的作业顺序一致，因此可推测可能是舱内工人在移动其中一盏防爆灯时与艏尖舱金属结构发生碰撞，防爆灯突然破裂产生的火花引爆舱内可燃气体。
3.通过观察“华山”轮艏尖舱，只有一个出入道门，内部分成四层，平台板上开有多个椭圆形孔，中后有纵桁板分隔，后部是两个锚链舱，结构复杂，不利于通风换气，水舱容积为456m3，按照当时的通风设施，三根风管送至舱内的总风量为3700m3/h，换气次数可以达到6次/h的要求，但是送风量受人为的因素很大，随时都有减少的可能，因此送、排风设施不良，效果差，造成水舱空气层化及油漆雾局部积聚现象，加之在喷漆过程中没有定时或连续检测舱内油漆气体浓度，使事故隐患进一步扩大，为本次爆燃事故提供了可燃气体混合物的条件。
4.综上所述，此起事故的直接原因是：艏尖舱涂装作业场所结构复杂，局部通风不良，喷漆过程中产生的可燃气体浓度达到爆炸极限值，工人在喷漆作业中产生由操作不当或意外火花引起可燃气体爆燃。
1.“华山”轮艏尖舱喷漆作业条件事先经过承包单位（东方队）现场管理人员的确定，并经发包单位现场管理人员检查，但未能认识到艏尖舱结构的复杂性和通风措施的缺陷，未能发现作业人员携带香烟、打火机的违章行为，未能排除毗邻区域的交叉作业如起锚链，表明现场管理人员的安全意识淡薄，管理不到位。
2.船厂管理人员在开工前对承包单位施工人员进行了详尽的书面安全技术交底，特别写明了不能移动舱内的防爆灯，但是承包单位（东方队）执行喷漆任务的工人却忽视了安全技术交底要求，擅自移动了不允许移动的防爆灯具，表明员工的安全意识淡薄，安全操作技能较低，存在违章操作的现象。
3.广州某职业安全事务公司对东方队安全管理现状进行了评价，发现东方队在职业安全卫生方面存在较多问题。虽然船厂对从事危险作业的外包队的资质进行了审查，但未能全过程跟踪其资质表现，未能及时发现分承包方在安全管理，设备工具管理，安全教育培训，员工纪律。现场表现以及危险作业，特别是密闭舱室涂装作业管理中存在的问题。
4.船厂对东方队的安全教育以及东方队对其内部员工的安全教育力度不够，效果不佳。从广州市某职业安全事务公司对东方队的安全现状评价报告看，东方队对涂装作业人员的专业安全培训是不够充分的。
5.东方队未配备可燃气体检测仪，不能对舱内可燃气体浓度适时测量，因此未能及时发现舱内可燃气体的浓度情况。
6.涂装作业承包方东方队安全生产规章制度不够完善，例如：
（1）原规定测爆员每小时要测爆一次，间隔时间过长。
（1）涂装作业安全制度中对通风换气要求不够量化，没有强调排风工艺的具体要求。
（2）涂装作业安全制度中没有限制密闭舱室同时涂装作业的人数。
1.密闭舱室的涂装必须采取强排风通风工艺，换气次数不能小于5次/小时，可燃气体浓度控制在爆炸下限的10%以下。氧气浓度控制在19.5%-23.5%。
2.从事涂装作业的施工单位的涂装作业人员按特种作业人员进行管理，必须经过专项安全技术培训、考核和发证后方可上岗。
3.在涂装作业的生产组织时必须限定作业人数，每个舱室的作业人员一般情况下不得超过五人，特殊情况下不得超过九人。
4.必须在距涂装作业舱室的人孔或道门20米半径内设置禁火区域，保证涂装舱室和其相邻舱室无热工作业或与涂装作业相抵触的其它作业，悬挂明显的禁火警戒标志并设专人进行监护。
5.必须使涂装作业防火区域内的照明、通风机及所有电气设施、喷漆设备达到整体防爆、防静电要求。
第四部分：安全警示--千斤顶撬杠滑落导致手指皮外伤
Ø案例1：“3.23”内场WZ 管理部叉车铲运物件倾倒擦伤库管员腿部事件
2016年3月23日上午8:40左右，WZ 管理部叉车工徐某某接库管员魏某通知，到余料利用工场铲运货物。9:00左右，徐某某驾驶苏F5924叉车到了余料利用工场。随后听从魏某指令准备铲运车间南边的N503项目的两排四垛壁板（每垛壁板高1米，宽0.6米，长2.05米，重量为285公斤）。叉车铲齿插入壁板下面升起后开始往后倒车瞬间，听到喊叫声。下车查看发现铲齿上外侧上面的一垛壁板发生倾倒，魏某蜷缩在壁板与其他物料形成的三角空间内，魏某右腿被壁板碰擦有明显的皮下淤血。随后徐某某立即打电话向公司消防队报警。公司救护车将魏某送至医院治疗，确诊为腿部皮外伤。
WZ 管理部仓库一班魏某配合叉车作业过程中，在未告知叉车司机的情况下擅自走到铲运物前查看编码，叉车后退时壁板倾倒，魏某躲避不及被擦伤。
1、WZ 管理部仓库吊铲班徐某某接受卞某某交底时，已明确知道：1）铲运货物与起重工配合；2）铲运重心偏高物件时须绑扎。但在实际生产中没有执行。
2、WZ 管理部仓库吊铲班徐某某在与魏某等人配合协同作业时，没有对配合人员进行安全提醒和工作布置，导致魏某在不清楚徐某某铲运动作的情况下擅自进入危险区。
3、WZ 管理部仓库一班班长卞某某对余料利用工场作业安全缺乏有效管控。
4、“铲运重心偏高须绑扎”是WZ 管理部2015年1月发生配电屏倾倒事件后落实整改的要求，但WZ 管理部仓库吊铲班班长于某某没有根据部门的要求更新《危险源辨识清单》，也没有组织叉车司机学习本部门的叉车装卸货作业基准，也未收集本部门岗位典型案例，班组针对性培训工作未能有效开展，导致徐某某不清楚部门有此类作业基准。
5、WZ 管理部仓库吊铲班班组培训工作不足没有得到部门及时的纠正和指导，部门安全管理员未履行每月检查班组台帐的职责，作业期间监督检查不到位。
WZ 管理部仓库吊铲班对铲车装卸货物的作业风险重视不足，日常缺乏针对性培训教育。
Ø案例2：“10.25”搭载工区吊运配电柜倾倒险情事故
10月25日下午，搭载工区起重工姚某某根据电装工区中泽队施工人员要求，对半挂车运输的配电柜进行吊运卸车作业。15时50分左右，姚某某与施工人员在半挂车车箱上，将2条吊带分别穿过配电柜底部的托盘孔，准备采用兜底和人员把扶相结合的方式将配电柜吊运至地面，随后施工人员将吊带的4个套环分别与起重机钩头钢丝绳进行司索连接操作，司索完毕后，姚某某指挥起重机起钩同时转杆，在转杆过程中，配电柜向南侧倾斜，于是把扶人员将配电柜向北侧推扶，欲使吊运配电柜摆正，但因配电柜重心偏上，没有进行拦腰捆绑，且吊带套环没有穿插锁紧，造成配电柜向北侧倾倒并掉落地面，导致配电柜箱体变形，部件损坏。
搭载工区起重工姚某某违反工区《起重工作业基准》中“十不吊”的安全要求进行操作，忽视吊运配电柜所存在的倾倒隐电，吊物前没有对被吊物捆绑牢固便起钩吊运，也没有对被吊物的重心进行检查确认，导致此起险情事故发生。
搭载工区起重工段起重班对起重工日常作业行为监管力度不足，缺少对司索捆绑方式的检查，致使起重工对司索捆绑重视不足，产生侥幸的不安全心理，导致此起险情事故发生。
l物品占用安全通道或作业工位，行人或作业者经过时被碰到造成伤害事故。
l物品放置不稳固，因外力而倒落或滑动，碰到人员造成伤害事故。
l物品码放不合理，而使重心偏离自然倒落，砸到旁边人员造成伤害事故。
l物品码放超高，因外力而倒落，砸到旁边人员造成伤害事故。
l瓶子无防倾倒装置，被碰撞而翻倒，砸伤旁边作业者。
l料架、箱子上的物件因没有挡板，取用时被碰落，对作业者造成伤害。
2、料区应避开消防设施与消防通道、安全通道与作业通道。
3、放料平台距离墙体、料架不小于0.6米，库房、料区可划定1.2米宽的运输通道。
1、大件物品应直接落地平放，滚动物品加装防滚动装置，细长的物品要横躺放置，小件物品应放在容器中或放在料架上。
3、没有防护设施时，物品码放高度一般不应超过其宽度的3倍；垛底与垛高只比为1：2的前提下，垛高不应超过2米。
在工作场所中，设立安全区域是非常重要的一项措施。工人应该被告知这些安全区域的位置，并且应该遵守相应的规定。这些安全区域应该远离潜在的倾倒危险，并且应该有明确的标识和警告标志。
定期检查设备和结构是预防倾倒事件的关键措施之一。这些检查应该包括检查设备的稳定性、结构的完整性和任何可能造成倾倒的潜在风险。如果发现任何问题，应立即修复或替换受损的设备或结构。
使用适当的支撑和固定设备是减少倾倒风险的另一重要措施。在进行工作时，应使用合适的支撑和固定设备来确保设备的稳定性。这些设备包括支撑框架、固定螺栓堂枝籴域的位置，并且应该遵守相应的规定。这些安全区域应该远离潜在的倾倒危险，
管理储存和堆放物也是防倾倒措施中的重要环节。储存和堆放物应按照规定的方法进行，以确保其稳定性。重要的是要避免过度堆放和堆放不平衡的情况，同时尽量避免堆放高度过高超出安全限制。
在应急情况下，员工的培训和意识提高是至关重要的。他们应该了解在倾倒事件发生时要采取的措施，如紧急撤离、报警和寻求帮助等。应定期进行应急演练，以确保员工能够正确、快速地回应倾倒事件。
在工作场所中，安全警报和标志对防止倾倒事件起着重要的作用。重要的设备和区域应装备上适当的安全警报系统，并设立明确的警示标志，以提醒员工和访客需要注意的危险区域。
在应急情况下，急救设备的准备和培训也非常重要。应该配备适当数量的急救箱，并确保员工知道其位置和使用方法。此外，应对员工进行急救培训，以便他们能够在需要时提供紧急救援。
最后，安全意识和培训是防倾倒措施的基石。员工应特别注意他们周围的环境并了解可能导致倾倒事件的潜在危险。此外，员工应定期接受培训，以提高他们的安全意识，并了解如何正确应对倾倒事件。
南通人人安全