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行业现状：第一场风暴的冲击与未愈的创伤
2022年，麦肯锡曾预警美国医疗行业将面临一场“酝酿中的风暴”，彼时医疗投入成本的上涨已开始冲击行业经济前景，且主要由医疗系统承担压力。这一预测迅速应验，行业各参与方均陷入成本上升引发的连锁反应。
雇主作为医疗保障的重要支付方，正面临接近两位数的费率增长，人力成本中医疗支出负担持续加重。医疗支付方处境更为严峻，医疗利用率、成本与损失率三重挤压下，2024年平均利润率跌至十年最低。数据显示，37%的联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）参保人、40%的小团体参保人、27%的大团体参保人所在的保险计划已陷入“负利润率”状态，资金链压力显著。
尽管医疗系统逐步复苏，但利润率仍未恢复至疫情前水平。在尚未完全消化首轮冲击之际，第二轮更广泛、更强烈的行业震荡已然形成，或将带来更严重的盈利挑战。
第二场风暴：四大压力因素重塑行业格局
当前美国医疗行业进入高度不确定期，四大核心压力因素交织作用，构成新一轮危机的主要驱动力。其中三项——监管立法调整、关税波动、临床供需失衡——已可量化影响；而医疗技术创新虽潜力巨大，尚因路径不明难以精确评估。政府政策落地方式将在很大程度上决定最终冲击强度。此外，大量机构已处于亏损状态，任何新增压力都可能引发中小医疗机构生存危机。
美国医疗系统正面临的四大核心压力
（1）医疗监管与立法压力：政策调整引发财务连锁反应
联邦赤字扩大推动政府压缩开支，采取削减人员、调整医保项目、减少补助等措施。2025年7月4日生效的《OBBBA》法案对政府补贴类医保体系进行重构，尤其影响医疗补助计划：新增健康成年人工作要求、提高资格审查频率、限制以医疗服务提供者税收作为州收入来源。国会预算办公室预计，该法案十年内将使约1000万人失去医疗补助，联邦医疗支出减少达1.1万亿美元。
《平价医疗法案》中针对个人市场的增强补贴将于2025年12月到期。若未延续，预计到2027年，医疗支付方息税折旧摊销前利润（EBITDA）将减半，参保人数减少700万。参保流失将加剧医疗系统的无偿服务负担。
监管改革亦带来结构性冲击。美国医疗保险和医疗补助服务中心提议扩大“场所中性支付”政策，统一医院门诊、手术中心与独立诊所的报销标准。此举有助于降低支付方成本，但将直接压缩医院门诊收入，冲击医疗系统盈利能力。同时，340B药品定价计划正在调整，未来可能扩展至联邦医疗保险优势计划及药品福利管理者监管。综合来看，若所有政策落地，医疗系统将面临高达11个百分点的利润率压力，而支付方波动范围为-1.5至+1.0个百分点，其中场所中性政策或成其潜在盈利点。
（2）关税波动：医疗供应链成本的不确定冲击
美国贸易加权关税税率从2025年初的2.2%飙升至同年8月的16.9%，未来仍具不确定性。关税主要影响医疗用品与药品领域，若包括第232条款在内的现行关税持续实施，医疗系统相关支出可能增加0.2%至8.4%，相当于总运营支出的1.7%，直接转化为利润率压力。
短期内，医疗支付方因合同周期缓冲受影响较小，但长期成本将通过供应链传导，最终由雇主与参保人共同承担。整体估算，持续关税可能导致支付方成本上升0.3%至2.2%，并引发相应利润下滑。
（3）临床供需失衡：人口结构与人力短缺的双重挤压
人口老龄化与临床人力短缺导致供需严重错配。2020–2030年后半段，70岁及以上人群将成为增长最快的群体，推高整体医疗需求。85岁以上人群每月人均医疗成本达1750美元，风险评分为1.7，是资源消耗最高的群体，其规模扩大将显著拉高系统成本。
临床人员缺口进一步抬高单位服务劳动力成本，影响服务可及性与质量。对医疗系统而言，该因素可能带来0.5个百分点的利润率压力；对支付方影响更大，老龄化带来的服务强度上升使得成本增速超过保费增长与参保人分担能力，利润率面临1.5%至2个百分点的压力。
2020–2030年：各年龄人口群体的增长趋势及每月人均医疗成本
行业影响预判：利润率承压下的市场重构
综合三大可量化因素，麦肯锡估算医疗支付方利润率可能面临1.0至5.5个百分点的额外压力，医疗系统则可能下滑2.0至13.0个百分点。极端情况出现概率较低，否则将威胁市场可持续性。实际中，各方将通过定价策略缓解压力，具体影响因机构业务结构、区域环境、客户支付能力及竞争策略差异而不同。
三大因素对医疗支付方的利润影响估算
三大因素对医疗系统的利润影响估算
细分来看，雇主医疗支出压力持续加大，2026年预计增长超9%。支付方面临两难：若不充分转嫁成本，则利润受损；若提价过高，则可能丧失市场份额。医疗系统虽有望通过成本传导获得一定报销提升，但非必要服务利用率下降风险上升，整体盈利前景仍不明朗。
长期看，成本压力将引发更广泛社会影响。政府医疗资金缩减后，约1.65亿美国人的保障负担将更多转移至私营雇主，并最终通过薪资结构调整转嫁给员工。低收入群体医疗服务可负担性将进一步恶化。若医疗成本增速长期大幅超越通胀，政策制定者可能加强供给侧管控，如实施药品最惠国待遇、限制供应链整合、强制合同价格透明化，进一步压缩行业自主空间。
突围路径：三重战略重构应对行业变局
面对空前压力，医疗机构需通过转型、业务重组与商业模式创新协同推进，提升生产率与价值创造能力。人工智能规模化应用成为关键突破口。非营利机构则需在使命坚守与资源约束间寻求平衡，聚焦核心服务能力强化。
（1）转型：以技术赋能实现效率革命
转型核心在于通过市场化能力建设与技术规模化应用，重构增长与盈利模式。机构需强化卓越运营与市场准入能力，全面引入自动化与人工智能，将节约成本再投资于长期创新，形成良性循环。
人工智能为医疗支付方带来多重价值：行政成本降低13%至25%，其中IT领域节约5.0%至5.5%，药品福利管理效率提升20%至30%；医疗成本减少5%至11%，利用率与护理管理优化效果突出；收入端增长3%至12%，营销销售与网络合同管理为主要增长点。
对于医疗系统，AI集中体现为利润率提升。通过运营优化，净患者服务收入（NPSR）利润率可提升11%至19%。临床劳动力管理（2.0%–3.6%）、门诊专科运营（1.6%–2.8%）、收入周期管理（1.0%–2.5%）贡献最大，供应链、定价与企业服务等领域亦可提升1.0%以上。需注意部分技术存在利益冲突：支付方的成本节约可能减少系统收入，系统的定价优化可能增加支付方成本，需建立协同机制加以平衡。
（2）业务重组：剥离低效资产，聚焦核心能力
业务重组旨在通过资源再配置提升资产效率与竞争力。具体路径包括：一是全面审视现有布局，剥离低附加值、缺乏战略意义或资本回报不佳的亏损业务，如商业医保公司旗下的医疗补助业务、健康险公司的人寿与残疾保险业务；二是将有潜力但发展受限的小型业务分拆，引入外部资本加速成长；三是优化整合医疗服务网络内部及与支付方合作中的护理与管理职能，消除冗余；四是将非核心行政运营（如理赔、后台平台）外包给专业机构，实现规模经济；五是利用国际专属中心强化收入周期管理、应用开发等专业能力。
（3）商业模式创新：重构价值创造与变现路径
商业模式创新要求跳出传统框架，探索资产商业化新场景。在产品服务层面，可依托AI开发多元化价值主张，打造整合理赔、病历、可穿戴设备数据的“超级应用”，提供个性化健康管理服务；通过动态福利设计与网络配置，实现保险计划个性化定制；基于基因组学开展面向消费者的精准医疗服务；利用积累的数据资源开发信息分析产品，拓展收入来源。
在战略布局上，可通过并购进入与核心能力契合、顺应行业趋势的领域，例如将生成式AI临床能力嵌入医生决策流程，构建差异化竞争优势。
美国医疗行业正处于转型关键期，成本压力与政策变动叠加技术创新与市场重构，共同塑造未来格局。唯有具备敏捷决策力、坚持技术领先、善于组织变革的机构，方能在动荡中实现可持续发展。