深挖事故根源，筑牢海上安全防线——RightShip 发布海事事故根本原因分析与预防措施洞察报告
海上安全无小事。每一起海事事故背后，往往潜藏着多重管理与操作漏洞。国际海事权威机构 RightShip 近日发布《安全洞察报告——根本原因与预防措施》，基于对大量港口国监督（PSC）滞留案例与海事事故的系统复盘，直指行业在事故归因中普遍存在的认知偏差与方法误区，为航运企业完善安全管理体系、防范同类事故复发提供实操指南。
一、700+ PSC 滞留、2400+ 事故复盘：归因偏差普遍存在
过去12个月内，RightShip 复盘了700起PSC船舶滞留事件和2400起各类海事事故结案报告。结果显示，尽管每份报告均设有“根本原因”章节，但绝大多数存在严重归因偏差。
行业常将直接原因（或诱发因素）、中间原因误判为根本原因，且普遍缺乏多因素归因分析。报告援引美国船级社（ABS）2005年标准，明确三类原因定义：
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直接原因/诱发因素：直接引发非计划不良事件或加剧后果的因素，多与不安全行为或不安全状态相关，单起事故常含多个直接原因。
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中间原因：导致诱发因素出现的潜在缘由，尚未触及问题本质，不属于根本原因。
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根本原因：管理体系失效，即为诱发因素滋生提供土壤的系统性缺陷。亦被定义为“可被合理识别、管理层有能力整改的最基础诱因；整改后可有效预防或大幅降低同类问题复发概率”（TapRooT，2016）。
RightShip 强调：若调查止步于直接或中间原因，仅能就事论事整改；唯有深挖根本原因，方能制定覆盖全局的预防性方案，从源头消除共性风险。
二、典型案例警示：单一归因掩盖多重失效
报告指出，“一起事故极少由单一原因导致”。任何值得调查的事故，都是多重安全屏障失效叠加的结果。仅罗列单一原因，等于忽视其他关键诱因，纵容系统性风险持续存在。
以下为典型错误归因案例：
不良事件 |
结案报告中提取的“根本原因” |
问题点评 |
与渔船碰撞 |
未预判渔船会横穿船首 |
属人员层面诱发因素，需进一步追溯培训、值班安排等中间原因，再定位管理体系缺陷 |
人员触电身亡 |
设备电气完整性缺陷 + 人员不安全行为 |
属设备与人员双诱发因素，需延伸分析维护程序、作业许可制度及安全文化等中间原因 |
因机舱防火挡板无法正常关闭被滞留 |
轮机长疏忽检查 + PSC检查清单存在漏洞 |
属人员与流程双重诱发因素，应排查维护体系、职责划分与审核机制等根本原因 |
因进水警报失效被滞留 |
警报虽定期检查，但PSC检查时突发故障 |
仅识别不合格行为与状态，未建立其与维护周期设定、备件质量管控等根本原因的关联 |
三、破局之道：四大工具与三大归因陷阱
为提升根本原因分析（RCA）能力，报告梳理海事行业广泛应用的四大归因工具：
1. 五个为什么分析法（Five Whys）
2. 根本原因分析系统法（TapRooT）
3. 美国船级社海事根本原因分析图谱（ABS Marine Root Cause Analysis Map）
4. 挪威船级社海事系统性原因分析技术（DNV-GL 2015, Marine Systematic Cause Analysis Technique）
报告强调，优秀管理者应主动承担每起险兆事件与不良事件的管理责任，杜绝归咎于“不可控因素”。这既是《国际安全管理规则》（ISM 规则）第9条的明确要求，也是防范事故复发的前提。
同时需警惕 ABS 提出的三大归因陷阱：
陷阱一：设备问题陷阱
摒弃“设备总会磨损”“零件质量差”等消极认知。多数设备故障可通过规范巡检、测试与维护规避；劣质零件亦可借由采购与验收流程提前识别。
陷阱二：人员问题陷阱
拒绝“换个人就不会错”“只是员工失误”等片面判断。应审视：招聘是否合规？流程是否清晰？培训是否有效？同类失误是否曾发生而未闭环？事故根源多在系统环境，而非个体。
陷阱三：外部事件陷阱
不简单归因于“不可抗力”。企业虽无法阻止恶劣天气，但可通过应急预案、气象预警响应机制等最大限度降低其影响。
此外，建议从“人、流程、设备”三个维度同步归因：人员实际操作如何影响事件？制度流程是否存在漏洞？设备是否出现异常失效？多维交叉验证，方能精准锁定根本原因。
五个为什么分析法实操示例
作为高效头脑风暴工具，该方法通过连续追问“为什么”，穿透表象，直达管理漏洞。操作步骤如下：
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明确需解决的核心问题；
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针对问题连续发问“为什么”，前一问答案作为后一问前提；
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通常5轮追问即可触及可整改的根本原因（复杂问题可延展），当追问失去逻辑支撑时，即达根本层级。
值得注意的是，第4至第5轮“为什么”常指向管理缺陷，此时即可制定针对性、系统性整改措施。
四、总结：标本兼治，重在体系优化
RightShip 强调：每一起海事事故本质上都是可避免的。根本原因分析（RCA）是识别管理体系漏洞、制定有效整改措施的关键手段。若仅“头痛医头、脚痛医脚”，同类事故必将反复发生；唯有深挖根本、优化制度、固化流程，方能实现标本兼治。
三步行动指南：
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全面复盘事故全过程，还原客观事实；
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穿透直接原因与中间原因，精准定位根本原因；
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制定覆盖全船队的系统性整改与预防方案，显著降低复发概率。
企业需坚持实事求是原则开展 RCA，同步评估整改方案可行性与预期效果，真正筑牢海上安全防线。