RightShip：事故根本原因分析

海上安全无小事。近日，国际海事权威机构RightShip发布《安全洞察报告——根本原因与预防措施》，通过复盘700起港口国监督（PSC）滞留事件和2400起海事事故，揭示行业在事故归因中普遍存在的认知偏差与操作误区，为航运企业完善安全管理体系提供系统性指导。

报告显示，尽管船舶技术管理公司提交的每份结案报告均设“根本原因”章节，但绝大多数存在严重归因偏差 [2] 。

行业常将直接原因/诱发因素或中间原因误判为根本原因，且极少开展多因素归因分析。报告援引美国船级社（ABS）2005年标准，明确三类原因定义：

若调查仅停留在直接或中间原因层面，只能制定局部整改措施；唯有深挖至根本原因，方能制定覆盖全局的预防性方案，从源头遏制共性风险 [3] 。

报告指出，任何值得调查的事故背后，都存在多重安全防护措施失效的叠加效应。若仅罗列单一原因，等同于忽视其他关键诱因，放任系统性风险持续存在 [4] 。

以下为典型错误归因案例及问题点评：

为提升根本原因分析能力，报告梳理海事行业广泛应用的四大归因工具： [5]

报告强调，优秀船舶管理者应主动承担每起险兆事件与不良事件的管理责任，绝不归咎于“不可控因素”。这既是《国际安全管理规则》（ISM规则）第9条关于“不合格项、事故及险情报告与分析”的明确要求，也是防止事故复发的核心前提 [5] 。

同时，需警惕并规避ABS指出的三大归因陷阱：

摒弃“设备总会磨损”“只是零件质量差”等消极认知。绝大多数设备故障可通过规范巡检、测试与维护避免；劣质零件亦可通过质量保障流程提前识别 [5] 。

拒绝“换个人就不会出错”“流程没问题，只是员工失误”等片面判断。应深入审视：招聘是否合规？流程是否精准？培训是否到位且有效？同类失误是否曾发生却未整改？事故根源往往不在个体，而在其工作环境 [5] 。

不将事故简单归因于“不可抗力”。企业虽无法阻止恶劣天气等自然现象，但可通过提前制定应急预案，最大限度降低外部因素引发的后果 [5] 。

此外，报告建议从“人、流程、设备”三个维度全面梳理事故诱因，以更精准定位根本原因，提升预防措施有效性 [5] 。

作为高效头脑风暴工具，“五个为什么”可引导团队穿透表象，挖掘深层问题。步骤如下： [6]

当问至第4或第5个“为什么”时，问题往往指向管理层面漏洞，此时即可针对性制定预防措施 [6] 。

RightShip强调：每一起海事事故都是可避免的；根本原因分析（RCA）是识别管理体系漏洞、制定整改措施的核心方法。若仅针对表象“头痛医头、脚痛医脚”，同类事故必将反复发生；唯有深挖根本原因，完善管理体系与操作规范，方能实现标本兼治 [7] 。

三步走行动指南：

企业需秉持实事求是态度开展分析，并提前预判解决方案实施效果，真正筑牢海上安全防线 [7] 。