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保险不是万能的,没有保险是万万不能的

保险不是万能的,没有保险是万万不能的 熊猫系统
2019-12-19
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导读:关于保险,知道的越多,你越保险


很多家政人已然知晓保险的重要性,会主动为自己公司阿姨购买保险。觉得有了保险就会高枕无忧,碰到无法理赔的事情才觉得自己对保险的认知还不全面。今天我们就从一些案例中吸取经验。

一、可理赔的高频案件

1. 玻璃制奶瓶:占比约为总案件的30%

家政人员在服务过程中,有时候不小心造成雇主家庭财产损失(例如:奶瓶),这也在所难免,此案件为高频案件,奶瓶一旦破碎无法使用,需要整体更换,现市面奶瓶160ML及240ML的售卖价格在85-90元不等,根据市场价格与被保险人协商处理。

2. 家电维修:占比约为总案件的20%

家政人员在服务过程中,因服务过失造成雇主家家用电器受损,此类型案件需要到品牌指定的维修售后厂家进行检测,出具维修方案、修复项目及维修发票;如涉及电器年头长,市面上找不到厂家及维修零部件的,可按照购买凭证的折旧方案与被保险人协商理赔金额;如修复金额高于市场本身价值,可按市场本身价格与被保险人协商处理。另:如涉及冰箱,彩电等大型家用电器,需考虑家政人员的职业水平,或比对现场痕迹。

二、拒赔案件

1. 在以往的案例中,家政人员在服务过程中,造成雇主及家庭成员身体疾病(如:感冒,肺炎,败血症,中毒,传染病)此类案件在保单约定中明确规定属于责任免除,造成此类的损失,保险不负责赔偿。

2. 服务人员在去往指定服务地点的路途中,造成意外伤害的案件(如:摔伤、磕伤)导致牙齿缺失,需要人工假牙恢复。此类案件在责任免除中规定,假肢、矫形器、假眼、假牙、等辅助器具的费用我们不负责赔偿。

3. 在以往案例中,理赔材料包含向被保险人索要公司营业执照,看是否存在合法、合理的索赔要求,如在经营范围中明确标注家政服务及育儿项目,在保险责任成立情况下,可以按正常流程处理案件;如涉及不在经营范围内的案件,我司将对该案作出注销及拒赔处理。

三、保险责任争议

1. 在以往案例中,争议较为明显的是家政人员在服务中,造成雇主及家庭成员以外的财产及医疗损失。

如家政人员在陪同雇主家孩子玩耍时,造成其他第三者的财产及医疗损失,保单的保险责任规定,被保险人在提供投保职业服务时因服务过失、错误或疏漏造成服务消费者等第三者的损失,保单并未明确载明第三者的赔付范围。

四、赔付金额争议

1. 财产损失

根据保险法中的损害补偿原则明确提出:保险的最大用意在于补偿被保险人因保险事故所遭受的损害,基于保险的重要目的,在保险制度发展过程中,一直将损害补偿原则作为基本原则。

在以往案例中,物损案件占约50%左右,在处理案件中与被保险人索要物品购买凭证(另:如找不到购买凭证,可在各大电商平台找价格中等、品牌、型号相似作为理赔依据);

在可以继续使用情况下,根据使用年限进行折旧处理,按照保单约定,一年折旧10%左右;如涉及上述提及的家电及电子产品损坏;可到指定厂家维修开具发票及维修方案,

如:经检测,该物品没有修复价值或修复费用已超出目前市场价值,可按照平均市场价格给予补偿或与被保险人协商补偿金额。

2. 人伤医疗:
根据医保局有关规定,赔付分为三类:甲类属于医保费用;乙类属于大部分在医保费用部分,少部分由患者承担;丙类为自费项目。
居民医保报销比例分别为90%、80%、70%、60%,(例如有的家政人员说我是自费看的病,在赔付时和医保赔付没有直接关联;)具体赔付金额可根据医疗发票为准或者与被保险人协商理赔金额;
但按有关规定不予支付的其他费用(如整容、减肥、增高、近视矫正、不孕不育、性功能障碍、破伤风、狂犬疫苗等)。如在案例中符合不予支付费用的项目,可与被保险人协商理赔金额。

3. 关于家政人员在上下班途中遭受人身伤害时,如属于单方与物体碰撞,应保留事故现场照片及受伤照片,第一时间在熊猫系统中报案,如涉及需要现场查勘,家政人员及家政公司应给予配合;
如涉及与对方机动车发生交通事故,应第一时间报交警处理,判定事故责任并出具交通事故责任判决书,在事故中家政人员无责,应向全责方进行索赔;在事故中同责或是主要责任,需要第一时间向熊猫系统报案登记,涉及无法找到第三方的,也可向熊猫系统报案登记,在进行索赔时,保险公司有权向责任方进行代位追偿。

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熊猫系统隶属于北京小熊美家科技有限公司,全国合作客户65000+,旗下有五大产品线,涵盖家政行业四种业态:熊猫系统、熊猫AI课、熊猫云课堂、熊猫到家云、熊猫物保云。开家政公司,就用熊猫系统!
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