保险有四个基本原则,分别是保险利益原则、最大诚信原则、近因原则和损失补偿原则。今天只讲因为不符合“近因原则”引起的拒赔案例。
近因原则是确定保险责任的重要原则。
所谓近因,不是指在时间或空间上与损失结果最为接近的原因,而是指促成损失结果的最有效的、起决定作用的原因。
近因原则的基本含义是指,若造成保险标的损失的近因属于保险责任范围,则保险公司应负赔偿责任;若造成保险标的损失的近因不属于保险责任范围,则保险公司不负赔偿责任。
近因原则是判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系。
在保险实践中,保险标的的损害,有的是单一原因造成的,有的是多种原因造成的。有的属于保险责任,有的不属于保险责任。
例如,某人投保人身意外伤害保险,后来不幸死于癌症,由于其死亡的近因为癌症,不属于是人身意外伤害保险的责任范围,故保险公司对其死亡不负赔偿责任。
A
多种原因几乎同时发生导致损失,无法区分时间上的先后顺序。且对损失都起决定性作用,则它们都是近因。保险公司是否承担赔付责任,应区分两种情况:
属于保险责任的,保险公司赔偿。
不属于保险责任范围的,保险公司不赔偿。
B
如果这些原因中既有保险责任,也有除外责任,保险公司是否承担赔付责任,要看损失结果是否容易分解,即区分损失的原因。
对于损失结果可以分别计算的,保险人只负责保险责任所致损失的赔付;
对于损失结果难以划分的,保险人一般不予赔付。
C
多种原因连续发生致损,即损失由若干个连续发生的原因造成,且各原因之间的因果关系没有中断。如果损失的发生是由具有因果关系的连续事故所致,保险公司是否承担赔付责任,也要区分两种情况:
一是如果这些原因中没有除外责任,则这些原因即为损失的近因,保险人应负赔偿责任。
二是如果这些原因中既有保险责任,也有除外责任,则要看损失的前因是保险责任还是除外责任。
如果前因是保险责任,后因是除外责任,且后因是前因的必然结果,则保险人应负赔偿责任。
相反,如果前因是除外责任,后因是保险责任,且后因是前因的必然结果,则保险公司不负赔偿责任。
D
多种原因间断发生,损失是由间断发生的多种原因造成的。
如果风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外独立的新原因介入而中断,则该新原因即为损失的近因。如果该新原因属于保险责任,则保险公司应负赔偿责任;
相反,如果该新原因属于除外责任,则保险公司不负赔偿责任。
2019年2月5日,某建筑公司为单位职工投保团体人身意外伤害保险,保额为5万元。12月10日,职工李四在场地工作时被铲车撞伤,造成右腿膝关节以上骨折,在医院治疗过程中因医院住院大楼发生火灾,李四行动不便无法逃离,被大火烧死。被保险人家属与保险公司就本事故的近因及保险金给付问题产生纠纷,请问应该如何处理?
保险公司应当按照被保险人死亡给付李四的家属保险金。本案中,第一次意外事故属于工伤,保险人本应按照残疾程度百分比给付保额的一定比例,但随后因住院大楼火灾事故,李四行动不便无法逃离,最终被大火烧死,火灾仍然是被保险人死亡的近因,故保险人应全额给付死亡保险金。

