目前，很多牙科诊所都存在为患者治疗不写病历的情况，而当医患纠纷发生后，牙科诊所被推定承担损害赔偿责任时，才追悔莫及。
近日，彭州市法院审理了一起因安装假牙引起的医患纠纷，患者安装假牙3年后查出患了纤维性龈瘤，将该牙科诊所起诉至法院，由于该牙科诊所无法提供病历，导致司法鉴定机构无法开展鉴定进而划分过错责任。
最终，彭州市法院判决该牙科诊所向患者赔偿损失费2.5万余元。该牙科诊所不服提起上诉，成都中院二审判决维持了原判。
彭州市某镇居民黄大姐因牙齿缺损，来到镇上一家牙科诊所安装了28颗假牙，共花费2800元。3年后，黄大姐感觉牙痛不适，经四川大学华西口腔医院检查，被诊断为纤维性龈瘤。同日，黄大姐进行了牙龈瘤手术切除等治疗。
黄大姐认为其纤维性龈瘤是由于彭州市某牙科诊所对其下烤瓷牙安装不正确导致，故以医疗损害责任纠纷为由，将该牙科诊所起诉至彭州市法院，要求该牙科诊所承担赔偿责任。
此案开庭庭审的过程中，该牙科诊所辩称：众所周知，安装假牙不能用社保来报销，所以安装牙齿不属于医疗行为，而且，目前医疗界也公认安装假牙不是看病，故本案不属于医疗损害责任纠纷。
另外，所有牙医安装假牙时，都没有用病历本书写相关情况，安装假牙的相关操作也没有书写病历的要求。诉讼过程中，黄大姐申请对该牙科诊所的医疗行为是否具有过错以及过错参与度进行司法鉴定。
随后，彭州市法院先后委托两家司法鉴定中心进行鉴定，这两家司法鉴定中心均以鉴定材料不真实、不完整、不充分为由，不予受理鉴定申请。
法院经审理后认为，该牙科诊所自述称，在为黄大姐安装假牙前，有对基牙进行打磨、取膜、灌膜的行为，该行为对患者的牙齿具有侵入性，应当属于医疗行为，故确认双方纠纷性质为医疗损害纠纷。
该牙科诊所未能提供诊疗记录等门诊病历资料，导致鉴定机构无法就因果关系及过错问题进行司法鉴定。根据《侵权责任法》的相关规定，推定该牙科诊所具有过错，应承担赔偿责任。遂判决该牙科诊所于判决生效之日起5日内，向黄大姐赔偿损失费2.5万余元。
该牙科诊所不服，上诉至成都市中级法院。近日，成都市中级法院对此案进行二审判决：驳回上诉，维持原判。
此案的承办法官姜波介绍，本案中，彭州市某牙科诊所未能提供门诊病历，由于缺乏原始病历材料，先后有多家鉴定机构均以鉴定材料存在问题予以退案处理，导致该牙科诊所的诊疗行为是否存在过错及原因力大小等问题，无法通过司法鉴定的方式予以明确。
根据《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
该牙科诊所未能提供病历资料，违反了相关诊疗规范的规定，因此法院推定该牙科诊所存在过错。而关于该牙科诊所辩称目前医疗界认为安装假牙不是看病，所有牙医安装假牙都没有书写病历本，根据《医疗机构病历管理规定》《医疗机构管理条例实施细则》等相关规定，各级各类医疗机构均应当加强对病历的管理，建立健全病历管理制度。
医疗机构的类别包含牙科诊所，牙科诊所作为医疗机构，应按规定书写制作病历。虽然目前牙科诊所在实践中通常未严格按照病历管理规范制作病历，但这并不表示牙科诊所的安装假牙行为就不受《医疗机构病历管理规定》的调整。综上所述，法院作出相应的判决。
病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此，必须予以足够的重视。
病历书写项目包括：
⑴病历书写总要求
⑵病历首页
⑶主诉
⑷现病史
⑸既往史、家族史
⑹体检
⑺诊断
⑻处置
⑼签名
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1.在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2.语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4.主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。
1.记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2.药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
3.诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4.主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
1.部位+症状+发病时间(或病程日期)
2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
(病历手册可合并至其他项或省略)
1.正确记录患者陈述(与本病有关的)。
2.无陈述时记明情况
1.龋齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要的牙髓活力检测。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2.复诊：详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
1.正确记录;
牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2.牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：
探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
1.正确记录
⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
1.详细记录需拔除的主诉牙：
牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2.正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3.口腔颌面外伤。
⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4.关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6.正确记录其他阳性所见。
7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
1.完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2.详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。
⑶正确描述正畸专业所见：
合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。
⑷正确描述和记录X线片所见。
3.复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
1.正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2.正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3.正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4.X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5.正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。
6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
1.诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙(主诉病)的诊断。
⑵其他病的诊断。
2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
⑴简明设计方案。
取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理，必要时附以图示。
⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑷专科病历中详细记录治疗设计。
⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
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