月-6月，机修总厂维修车间学徒工；2013年6月，炼铁总厂机动科常日维修班维修工；2013年12月，炼铁总厂机动科常日维修班除尘组点检工（人事关系隶属炼铁三厂）。
（二）本次高炉休风检修工作安排情况。
根据生产运营部2015年8月23日下发的《9月份集团公司生产单位检修计划》，9月22日早上，炼铁三厂厂长朱千付接到生产运营部总调办的通知，9月24日7:00-19:00对8#高炉进行休风检修。于是，朱千付通知分厂各条线做好准备工作。炼铁三厂设备主管尚金松接到检修通知后，对需检修的机动设备项目整理后，转发给炼铁总厂机动科技术员代文旭，代文旭编制好机械设备的休风检修计划，经尚金松校对后，报炼铁总厂机动科科长祁士明审核。当天，生产、机械、自动化等条线各自编制好检修计划后，炼铁三厂8#高炉炉长陈亚飞汇编形成《炼铁三厂8#高炉计划检修方案》，经厂长朱千付审核，报炼铁总厂首席工程师桂学峰复核、炼铁总厂厂长黄跟平批准。
根据本次8#高炉休风检修计划，机械设备检修有20项，其中，除尘系统检修为常规检修项目之一。该项目涉及三个方面的检修内容，分别为：矿槽、出铁场除尘器（风机叶轮、布袋、风道、烟道、喷吹电磁阀、提升阀气缸）检查检修；矿槽除尘管道修补；出铁场除尘器风机、矿槽除尘器转子总成检查、补焊加固（在线修复）。该项目确定检修作业组长为常日维修班班长奚先华，安全监护人为炼铁三厂矿槽大组长顾振华，技术员为蒋建波。
9月22日16:14左右，代文旭编制好20个机械设备检修项目的《检修作业卡》后，提交给炼铁三厂设备主管尚金松、安全主管倪晓科审核，报厂长朱千付审批。
9月23日上午7:50左右，炼铁三厂安全员许豪按照除尘系统检修项的《检修作业卡》要求，办理该项目的《有限空间作业许可证》，作业范围同《检修作业卡》的三项内容，经安全主管倪晓科审核后，报煤气防护站站长陈波审签。
9月23日上午10:00左右，炼铁三厂厂长朱千付组织分厂各条线主管及相关人员召开休风协调会，炼铁总厂安环科科长蔡扣忠参加会议，并分别对安全作业提出了相关要求。
（三）本次检修计划的实施及事故情况。
9月24日上午6:15，机动科科长祁士明组织全体维修人员在炼铁二厂会议室召开8#高炉休风设备检修专题会，尚金松、蔡扣忠参加会议。会上，三人分别对安全作业提出了相关要求。
7:05，会议结束。常日维修班班长奚先华将除尘系统检修作业分为两部分，一部分是出铁场风机叶轮检修，由奚先华本人负责分工和管理；另一部分是除尘系统检修的其他作业内容，由除尘组组长陆卫兵负责分工和管理。其具体人员分工如下：
1．顾友龙、赵修远、董磊、王龙飞、李桂萍（奚先华的妻子）、季华明6人一组，检修风机叶轮。李桂萍负责检测CO及O2浓度，季华明负责监护，其余4人焊接作业。
2．陆清清、田磊二人检查8#炉矿槽除尘器和出铁场除尘器的喷吹管及布袋，田磊负责检查，陆清清负责监护。
3．陆卫兵、陈祥二人更换两台除尘风机轴承座冷却水管阀门。
4．张广焕负责除尘管道修补（炼铁三厂上料工施海兵配合）。
因奚先华需协调部分人员参与烧结厂300m2烧结车间检修事宜，奚先华就先在《检修作业卡》“安全监护人”栏上签字，并安排陆卫兵带领作业人员先行到炼铁三厂作业现场。到达现场后，陆卫兵按《检修作业卡》内容对作业人员现场作业交底，并让所有人员在《检修作业卡》上签字。随后，顾振华、陆卫兵在“安全监护人”栏上签字。顾振华因对除尘器检修监护内容不了解，加之该项目作业点太多，还要替上料主管郝海涛监护矿槽上料系统作业，自签字后一直未到过除尘检修现场监护。期间，陆卫兵安排田磊、陆清清关闭出铁场除尘器提升阀；田磊电话还联系电工朱奇兵到矿槽除尘器接装检修用的电焊机电源线。
7:53，因《检修作业卡》最终需分厂安全员进行施工前确认，陆卫兵在8#热风炉附近找到炼铁三厂安全员王成，要求其在《检修作业卡》上签字确认。王成签字时，发现安全确认涉及有限空间作业内容，便询问陆卫兵现场是否配备有O2检测仪，陆卫兵回复已经配备，王成便在方案中签字确认，而此时O2检测仪并未配备到位，王成也未到现场核实。王成8:10回到办公室时，陆卫兵安排田磊来向其借O2检测仪，王成随即帮其联系常日班安全员许豪，田磊向许豪借了一只O2检测仪（许豪保管的O2检测仪共有5只可用）。
8:30左右，奚先华来到出铁场除尘器作业现场，向陆卫兵询问作业人员签字、风机电源切断及提升阀关闭等事项，陆卫兵回复：作业人员已在作业卡上签字；出铁场除尘器风机电源已切断，开关已打到“零位”并挂了操作牌；除尘器顶部提升阀已经安排田磊和陆清清关闭。
田磊办完O2检测仪借用手续后，返回现场，将O2检测仪交给陆卫兵。陆卫兵又将O2检测仪给奚先华转交李桂萍使用。待风机进口插板阀关闭，风机检修孔打开通风后，李桂萍于8:40进行第一次CO和O2检测，检测结果合格，4名维修人员进入风机作业，后每隔半小时检测一次CO和O2含量。
田磊交出O2检测仪后，他便和陆清清上矿槽除尘器进行喷吹管及布袋的检查作业。9:00左右，奚先华离开去烧结厂检修现场；陆卫兵和陈祥此时已完成矿槽除尘器除尘风机轴承座冷却水管阀门更换工作，紧接着到出铁场除尘器更换另一个风机轴承座冷却水管阀门。
11:00左右，陆卫兵到炼铁三厂食堂吃午饭时，碰到田磊和陆清清二人，询问其作业进度，田磊和陆清清回复已完成矿槽除尘器检查，准备下午检查出铁场除尘器。12:00，陆卫兵等吃完午饭稍作休息后，又回到出铁场除尘器水管阀门检修现场继续作业。陆卫兵更换阀门遇到阀门漏水导致作业困难，找奚先华帮忙解决。14:00左右，奚先华离开炼铁三厂到烧结检修现场。
15:03左右，朱奇兵打电话给陆清清、田磊二人，欲询问8#矿槽除尘检修作业是否完成，但二人电话均无人接听。朱奇兵又电话联系陆卫兵。陆卫兵拨打二人电话，也未打通。于是，陆卫兵立即爬上出铁场除尘器顶部查看，发现西北侧第一个提升阀的检修孔盖板被打开，田磊和陆清清两人均倒在除尘器的上箱体内，其中陆清清趴倒在提升阀检修孔附近，田磊趴倒在上箱体内侧。陆卫兵立即进入上箱体内，将陆清清往上拉，在拉不上来的情况下，打电话通知季华明，同时在箱体内对陆清清作人工呼吸。季华明赶到除尘器顶部后，协助陆卫兵从上箱体拉出陆清清时仍感吃力，又电话通知董鑫上来帮忙。三人先后将陆清清、田磊拉出来，其他人员也相继上到除尘器顶部，将陆清清、田磊背至地面施救。15:18，奚先华赶到除尘风机检修现场，从陆卫兵口中得知田磊和陆清清出事，立即电话报告尚金松，尚金松又通知倪晓科联系公司急救车。15:27左右，急救车到现场，将陆清清、田磊两人送往永联卫生院抢救，后转送南丰医院，经南丰医院抢救无效，宣布两人死亡。
二、事故直接原因
8#高炉出铁场除尘器为离线清灰式脉冲布袋除尘器，脉冲喷吹气源为N2。本次检修风机，关闭除尘器提升阀后，除尘器上箱体形成密闭空间（单个上箱体大约16m3）。按照公司《危险性较大作业管理规定》第三十条的规定：“进行有限空间作业，应采取可靠的隔断措施”，但本次除尘器检修作业前，未关闭N2总阀及气包进气阀。由于脉冲喷吹阀普遍存在密封不严问题，导致N2持续微漏，长时间在上箱体内积聚，仓内氮气浓度升高，氧含量下降（据理论推算，事发时除尘器上箱体内氧含量仅为9.59%）。若环境氧含量低于18%，就会使人窒息。陆清清和田磊无视现场有限空间安全警示标志，在既未佩戴O2检测仪，也未经O2含量检测合格的情况下，擅自打开检修孔盖板，违章进入除尘器上箱体内部作业，导致两人氮气窒息死亡，是本次事故发生的直接原因。
三、责任追究
根据事故责任认定及公司《生产安全事故调查处理办法》责任追究的处理标准与有关制度，经集团公司班子会研究决定，对“9·24”工亡事故相关责任人处理如下：
1．陆清清、田磊：两人检查出铁场除尘器布袋时，本应打开除尘器顶部大盖即可，不需进入箱体内部作业，但长期以来养成违章作业的习惯，无视现场设置的“有限空间作业安全警示牌”的警示，擅自打开提升阀检修孔盖板，且未佩戴个人防中毒窒息防护装备，未经O2检测合格，违章进入除尘器上箱体内作业，导致二人窒息死亡。陆清清和田磊承担本起事故的直接责任，因两人已工亡，不予追究。
2．陆卫兵：作为除尘组组长和本次除尘器检修的现场负责人，对本班组人员的教育不到位，对长期存在的违章行为未予纠正，对除尘组的员工管理不严，使员工养成习惯性违章行为；对除尘器布袋检查作业人员安排不合理，安排不会、不懂监护方法的陆清清负责难度和要求更高的监护工作，而工资成数较高的田磊负责布袋检查作业；本次检修他自始至终没有对本次布袋检查作业情况进行监督检查，没有履行现场负责人和安全监护人的监护职责；未落实有限空间作业检测的准备工作，对作业前安全员确认O2检测仪配备情况存在虚假情形。陆卫兵在本起事故中承担直接的主要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十一条、第四十三条和《员工违章违纪处理办法》第八条、第二十三条，给予陆卫兵解除劳动合同处理。
3．奚先华：作为常日班维修班长和本次除尘系统检修作业组长，对班组员工习惯性违章缺少管理；班组内部管理较为混乱，安排工作不够合理，6个人的除尘组有“父子兵”，常日班有两对“夫妻档”，平时管理要求不严，常日班维修作业规章制度严重缺失；没有在本次检修施工前进行全面安全确认，没有履行除尘系统检修作业的全面监管职责。奚先华在本起事故中承担直接的主要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十一条、第四十三条和《员工违章违纪处理办法》第八条、第二十三条，给予奚先华解除劳动合同处理。
4．尚金松：作为炼铁三厂的设备主管，本次除尘系统检修涉及矿槽和出铁场除尘器检查、风机叶轮补焊加固、矿槽除尘管道修补、水管阀门更换4个作业点，但方案没有细化到每个作业点，也没有明确每个点的具体作业步骤和安全要求，对检修作业方案审核把关不严；对本次检修监管不到位；炼铁三厂长期未编制《除尘点检作业指导书》，未履行管理职责。尚金松在本起事故中承担重要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十一条、第四十三条，给予尚金松降2级工资处理。
5．倪晓科：作为炼铁三厂的安全主管，对作业方案缺少每个作业点的具体安全防范措施审核不到位，没有及时纠正；办理《有限空间作业许可证》缺少具体作业点，对有限空间作业管理不够，检修措施监管不得力，对现场的安全监护落实和安全员管理不到位。倪晓科在本起事故中承担重要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十一条、第四十三条，给予倪晓科降2级工资处理。
6．顾振华：作为指定的除尘系统检修的安全监护人，一直未到该检修现场进行监护，而在矿槽上料系统现场监护，本人未明确提出并报告自己不懂除尘检修监护、分厂监护安排不合理的问题。顾振华在本起事故中承担次要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十一条，给予顾振华降薪2000元处理。
7．王成：作为本次除尘系统检修施工前的安全确认人，对煤气防护站O2检测是否到位未予确认，未跟踪落实O2检测仪的实际配备情况，本人未到除尘系统作业现场确认，仅听陆卫兵的口头描述就在《检修作业卡》上签字。王成在本起事故中承担重要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十一条、第四十三条，给予王成降2级工资处理。
8．朱千付：作为炼铁三厂厂长，长期以来，一直未理顺分厂机动和生产条线的关系，导致检修作业职责不清、责任主体不明；虽然分厂除尘工作业指导书在更换布袋时，要求办理《有限空间作业许可证》，按“一切二通三检测”的要求，要关闭N2进气阀，作业人员要随身佩戴O2检测仪，但在检修作业安排过程中，对休风检修N2总阀是否要关、谁来关等问题没有明确规定；安排不懂技术和作业要求的顾振华作为监护人，工作安排不合理；对检修计划、检修作业卡的内容粗糙等审核把关不严；分厂《除尘点检作业指导书》未编制，缺乏监管。朱千付在本起事故中承担主要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十条、第四十三条，给予朱千付降2级职务处理，工资下降8级，股份由副处级调整为副科级。
9．祁士明：作为炼铁总厂机动科科长和本次设备检修的组织负责人，对8#高炉休风检修作业的安排和监管不到位；炼铁总厂机动条线设备点检作业指导书不完善，检修作业方案粗糙，导致作业人员缺少作业标准，检修作业未做到“一点一卡”，存在几个作业点1个人监护等问题，机动条线缺少点检、应急救援、应急预案演练等针对性培训；总厂机动条线维修队伍中存在“父子兵”、“夫妻档”和“牌友圈”等现象。祁士明对总厂机动条线维修队伍的培养、培训、教育和建设承担主要管理责任，在本起事故中承担主要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十条、第四十三条，给予祁士明免职处理。鉴于祁士明长期以来工作积极勤奋，在炼铁总厂机动条线检修人员资源整合等方面所作出的贡献，保留其助理级股份。
10．黄东荣：作为原炼铁总厂安环科科长，虽然在总厂生产例会上多次提出分厂安排生产人员检修监护不合理，后对指定的监护人员培训并发放《监护证》，但较长时间对炼铁总厂安全队伍建设、安全监管措施存在的问题未得到有效解决，负有管理责任。黄东荣在本起事故中承担次要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十条，给予黄东荣降1级工资处理。
11．蔡扣忠：作为炼铁总厂安环科科长，虽然在会议上强调了安全防范措施，但对本次检修涉及的有限空间作业点缺少应有的监管，检修安全措施监管不得力。作为原集团公司安全生产管理处长期从事安全技术工作的负责人，公司安全条线对N2认知不够，公司发生3起N2窒息事故；对有限空间作业的管理重视不够，审核《危险性较大作业管理规定》时，对制度中“有限空间作业人员必须随身配备检测仪”缺少相应的规定，未提出改正；对安全员队伍培训、教育和建设工作抓得不到位，形成积弊。蔡扣忠在本次事故中承担重要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十条、第四十三条，给予蔡扣忠降3级工资处理。
12．姚君：作为炼铁总厂分管设备的副厂长，对炼铁分厂生产与总厂机动条线长期以来存在的职责界定不清、管理责任主体不明的问题未予理顺；除了每月主持召开总厂设备例会及条线费用考核外，仅管理总厂电仪条线，未全面履行管理职责，对设备条线的管理缺失，未能解决机动条线存在的问题。姚君在本次事故中承担重要领导责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第三十五条、第四十条、第四十三条，给予姚君降1级职务处理，工资下降4级，股份由副处级调整为正科级。
13．陈波：作为煤气防护站站长，按照《危险性较大作业管理规定》，自2015年6月22日开始，煤气防护站站长与分厂安全主管履行有限空间作业的两级审批。虽然正常情况下工亡人员作业点不属有限空间，但暴露了他审签本次除尘检修作业《有限空间作业许可证》后，既没有对具体作业时间进行跟踪，也没有安排人员到作业现场检测，未履行制度赋予的管理职责的事实。陈波在本次事故中承担次要管理责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第四十条，给予陈波察看6个月处理。
14．黄跟平：作为炼铁总厂厂长和原机动处处长，对本次8#高炉休风检修管理不到位，负有领导责任；任机动处处长4年期间，对炼铁总厂检修作业班组长期存在的《检修作业卡》作业方案缺乏操作性、《点检作业指导书》缺失等基础管理不牢、标准化班组形同虚设的问题，负有领导责任。黄跟平在本次事故中承担领导责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第三十五条、第四十条，给予黄跟平察看12个月处理。
15．总经理助理李春丰：作为生产运营部主抓炼铁生产的领导和原炼铁总厂厂长，对炼铁总厂长期以来生产与检修主体责任边界不清、相互关系不顺以及机动条线的基础工作不扎实、各类审批形式主义等问题未得到有效及时解决，工作不深、不细。李春丰在本次事故中承担领导责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第三十五条、第四十条，给予李春丰察看12个月处理。
16．总经理助理蒋建国：作为企管部部长，虽然标准化班组建设在集团公司推行多年，但炼铁总厂机动条线标准缺失、《检修作业卡》内容粗疏、有限空间作业制度落实不扎实，负有领导责任。蒋建国在本次事故中承担领导责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第三十五条，给予降薪10000元处理。
17. 总经理助理张迁：作为生产运营部部长，在本次事故中承担领导责任，根据公司《生产安全事故调查处理办法》第三十五条，给予降薪10000元处理。
三、事故教训
最近一段时期，集团公司对安全工作高度关注。8月13日召开了安全工作会议，对安全工作作动员；9月14日召开了干部骨干会议，对6起生产安全事故作剖析，并下发了《生产安全事故调查处理办法》；间隔不久，9月24日发生了本次工亡事故，充分显露出企业的安全工作基础仍然不牢，管理仍然薄弱。全体干部职工要深刻吸取本次事故教训，树立底线思维，强化红线意识，做到引以为戒、举一反三、标本兼治。
（一）认清安全工作的本质要求和规律特点，确立科学的安全生产思想和方法。
第一，安全是渗透和附着在一切生产、生活、工作乃至娱乐行为中的前提性要求。根据马斯洛需求层次理论，安全也是人的最基本需求之一。我们从事生产也好，检修也好，或是生活以及娱乐，安全都是前提条件和基本需求，是紧紧捆绑在一起的。脱离了具体的行为谈安全，是毫无意义的。
第二，安全事故是在生产、生活、娱乐等具体的行为过程中发生的，发生的原因是行为违背了规律和要求。例如本次事故，核心的原因在于工亡人员违章作业。全体干部职工必须认识到，安全的责任主体是生产、生活、娱乐的组织者和实施者，而非安全管理部门及安全员。生产过程中的安全问题，就和生产过程中的环保问题一样，体现在生产的各个行为当中。如果生产行为没有遵照规程，应该运行的除尘脱硫设备没有运行，就会导致排放超标，出现冒黄烟等环保事故。再拿驾驶车辆来说，安全主要靠驾驶员来把握。现实生活中，私家车少有谁专门配个安全员坐在副驾驶座上。因而，组织、实施生产、检修的同时就要注重安全，注重人的行为规范。比如为了保障安全，需要员工自觉戴口罩和安全帽。让员工养成戴口罩、安全帽的习惯，主要靠员工自身和班长。员工不戴口罩、安全帽，班长是责任主体。因为戴口罩、安全帽，是作业的最基本要求和行为规范，班长就应该管起来。而安全部门的职责是安全制度的建设、安全技术的监督、安全知识的普及和安全责任的追究。安全员发现班上有员工没戴安全帽，可以指出问题，对班长、员工进行考核，但员工应由班长来管。
第三，安全监护是必要的，但安全监护不是一般的安全保护。以小学生玩单杠为例，一个孩子在上面玩，底下站着两个孩子看着，提醒他手抓牢，两手之间距离保持好，这是一种监护。上面的孩子掉下来，底下两个孩子立马抱住，这是保护。监护，不是说旁边有人就是监护，而在于监督、提醒、指导作业人员按规范操作，以纠正不规范行为来确保安全。其次，作业人员违反作业规程，一旦导致一些突发状况或事故发生，则依托专业水平和见多识广，第一时间处理，把损失予以弥补或挽回，把危害降到最小，这个过程称为保护。如果把检修作业视为高难度动作，监护则是更高难度的要求，需要对作业规程更加了如指掌。而安全保护，是对发生事故后的应急处置，但同样要求很高。
（二）克服“就安全抓安全”的思维和方法，把标准化班组建设工作落到实处，从根本上确保安全生产。
就安全抓安全，能产生效果，但治标不治本。从当前情况来看，标准化班组建设滞后是导致企业安全形势严峻、安全事故时有发生的根本因素。因此，必须进一步深化标准化班组建设，使员工养成按标准作业、按规范作业的习惯。
第一，要解决标准化作业没有标准的问题。这个标准就是作业指导书、检修卡。虽然从2007年起，公司就对作业指导书、检修卡编写工作提出要求，但没有真正落到实处。较多的作业指导书编写不够细致，或是照搬照抄，形式主义，甚至文不对题。为此，要沉下心来，从最基础的工作抓起，对作业指导书、检修卡重新梳理编写，做到一事一卡，一点一卡。要科学把握危险源及环境因素，精确计算人、机、料、时间等投入情况，明确每一个部署的作业人员、作业方法、使用工具和材料、安全措施、技术要点等，切实做到每一项作业、每一个岗位、每一个动作，都有章可循。
第二，要理顺班组中的各种关系。炼铁总厂机动条线维修班组中，奚先华、李桂萍是“夫妻档”，陆卫兵、陆清清是“父子兵”。另据调查，班组中还有吃吃喝喝、一团和气，搞“酒肉朋友”的现象。这些状况，容易导致偏袒、要求不严等现象，产生不良后果。因此，班组中上下级之间、工友之间要进一步纯洁关系。另外，要进一步理顺职责分工，“谁作业、谁监护”，要有科学的安排。
第三，要提高班组长的文化程度和整体素质。作业指导书的制修订，需要干部和班组长深入到每一位员工的操作岗位，研究、设计和规范其作业行为。作业指导书制订以后，也需要干部和班组长逐个岗位、逐条逐句、手把手地指导、示范、教育。但目前来看，较多班组长不具备这样的能力素质。因此必须引起高度重视，通过人员调配、岗位教育等手段，努力打造一支高素质、懂业务、会管理的班组长队伍。
第四，要狠抓培训落实。培训，是将作业指导书、检修卡的条款、规范、要求转化为员工认知和操作行为的关键一环。培训工作，必须抓反复、反复抓，而且要讲求方式方法，避免照本宣科，确保每个员工对作业指导书烂熟于心，把制度形态的东西转化成意识形态。
第五，要严厉处罚违章行为。根据海因里希法则，当一个企业有300起隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重伤、死亡或重大事故。因此，为了避免出现安全事故这样的“果”，就要从源头上根治违章这样的“因”，对违章实行“零容忍”。各级管理人员包括班组长接下来要坚决对违章作业说“不”，深入每个岗位严查员工的不规范作业行为，发现问题及时纠正，严肃处理，防止员工偶尔的违章行为逐渐演变成习惯性违章。
（三）彻底转变干部不严、不细、不实的工作作风，把“严、细、实”作为干部能力素质、责任心、基本功的主要指标来考察考核。
近期发生的一些安全事故，将干部工作作风不严、不细、不实的现象暴露得非常充分。本次事故责任人之一祁士明，曾获得过管理奖，在大家的认知中，工作很认真，管理工作很细致。朱千付作为分厂厂长，也给人感觉工作扎实，做事稳重细致。另外，机修总厂厂长吴卫忠，在大家的认知里管理严格，同样工作细致。但8月中旬机修总厂制造一厂制作二组在原烧结一厂2#车间机尾平台拆除作业时，发生了维修工吝艳二被压伤事故。可见，细、严、实是相对的，是在比较中得出的判断。另外，大家所认知的细、严、实，来源于这些单位环境整洁、卫生达标、物资摆放井井有条，都只是直观的、表面化的情况，并不深入具体。
本次事故中，除尘系统检修作业共有四个点位，四个点位共用一张检修作业卡，安排了一名安全监护人。《检修作业卡》的编制是程式化、模板化的。对于出铁场除尘布袋的检查，没有明确怎么查，打开大盖还是小盖。之后的环节有多人审批签字，但没有一个人提出来要细化分解。可以说，《检修作业卡》已经变成了应付上报审批的一个手续和环节，成为了一种形式主义，甚至有虚假不实的现象，根本发挥不了操作规程、安全事项、责任区分等功能。到目前，炼铁机动条线班组检修的作业指导书仍是缺失的。上述这些，根本达不到严、细、实的程度。
吝艳二事故中，编写的拆除施工方案，只是针对原烧结一厂所有的拆除项目提出了一个统一的安全防范措施，没有根据不同的拆除部位的作业环境和条件，有针对性地制定每一个系统或大部件的拆除作业流程。方案按照14天为周期进行编制和审批，一个周期内，两个周期之间，方案内容一致。且方案审批过程中，厂长张和平失职不把关，交给作业负责人何卫荣审批。这些也是工作不严、不细、不实的表现，导致吝艳二拆除作业顺序错误，违反了拆除料斗需从下至上的正常作业要求。
为了杜绝事故再次发生，全体干部必须端正工作态度，转变工作作风，真正做到严、细、实。严，就是要严格，一丝不苟地执行各项规章制度，对违章行为不姑息、不放过，严肃工作态度。细，就是要工作细致，周到、全面地考虑问题，不忽略任何细节，防患于未然。实，就是要避免工作漂浮，深入到现场、基层班组中，靠前指挥，手把手指导员工，和员工一起干，做到自觉履行职责、担负起责任。只有干部作风转变了，才能在企业形成良好的风气，才能给员工树立榜样，给员工以信心，保证各项工作任务的落实。
（四）把对各级、各职、各类人员的教育培训提到重要议事日程上，提高教育培训的质量和效果。
7月份，烧结厂三车间发生过一起槽罐车驾驶员氮气窒息事故。本次事故，同样是氮气窒息事故。两起事故，都暴露出干部职工对氮气的知识不了解。
我们日常所接触的空气中，成分有氮气、氧气以及二氧化碳和其它一些稀有气体。氮气占空气体积分数约78%，氧气约21%。正常情况下，氮气对人体是无害的。但当人员处于相对封闭的空间中，氮气浓度增大导致空气中含氧量降低时（一般空气中氧含量低于18%时），就会发生窒息事故，引起呼吸困难，停留时间2分钟就很难有逃出或自救能力。当工作空间中氧浓度低于10%时，可立即使人窒息死亡。氮气窒息和水中溺亡道理一样，都是缺氧导致。但是，氧气也不是越多越好，超过一定压力和时间的氧气吸入，会引起“氧中毒”，对人体产生危害。
一直以来，企业上下对煤气比较关注。煤气的主要成分是一氧化碳。一氧化碳极易与人体的血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息，产生中毒。因此涉及煤气区域作业时，需要携带一氧化碳和氧气检测仪，逐步形成了习惯。但对于氮气，大家对它的危害和原理还缺乏清醒地认识，因而强调少，要求少，不当一回事。无知往往就会无畏，因此事故接连发生。为此，要下狠心、下决心通过行之有效的培训，来解决员工对相关安全知识不了解的问题。培训的教材，要由专业的人、懂行的人来编写，一些教材要统一。培训的讲师也要由懂专业的，能够把知识讲清楚、讲透彻的人员来担任，确保培训效果，不能追求形式，浪费时间。培训的考核要严肃认真，对学员、对培训讲师都要有针对性地考核。员工应知应会的东西，必须组织考试，考试合格后签字确认，才能进入下道工序。培训考核的情况要进入档案。
（五）理顺各种关系，提高工作效率，利于考核和追究。
本次事故，也暴露出了人与人之间、单位与单位之间、工序与工序之间、制度与制度之间职责交叉重叠、含混不清及管理真空等问题。
一是人与人之间的关系问题。比如祁士明作为炼铁总厂机动科科长，主管炼铁厂的设备管理、检修工作。姚君作为炼铁总厂副厂长，因为祁士明工作较为强势，其一直以来未全面履行总厂设备分管领导的管理职责，对总厂的设备管理工作偏重电仪方面，对设备的检修缺少管理。姚君和祁士明这种关系，在其它一些单位也有存在。因为下属工作强势，主管就放弃监管，是不负责任的行为。要解决这一问题，就要理顺人与人之间的职责和关系。
二是单位与单位之间的关系问题。比如本次检修，炼铁总厂机动条线认为组织的主体是分厂，总厂只是负责人员的统筹协调，而炼铁三厂认为机动条线的维修组织是由总厂统一负责的。到底谁是检修管理主体没有明确。在作业指导书编写方面，炼铁三厂认为设备点检人员由总厂管理，就没有编写除尘点检岗位作业指导书，而总厂又认为作业指导书应该由分厂编写。到底谁是编写作业指导书的主体也没有明确。类似问题，必须通过梳理，明确各项工作的责任主体，厘清单位与单位之间的职责和权力范围，防止出现管理混乱。
三是工序与工序之间的关系问题。比如本次检修，炼铁三厂提出检修需求计划后，总厂机动科组织具体检修，作业方案又由分厂审批，工作程序不清；又如氮气总阀未关闭，是导致本次事故发生的原因之一。但关闭氮气总阀这道工序，由谁来操作？什么时候操作？没有具体标准。这种工序上的问题，也需要理顺。
四是制度与制度之间的关系问题。比如《危险性较大作业管理规定》由煤气防护站对有限空间作业的审批和监管是否合理有
