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近期
我们都看到连续发生了好几起重大的安全事故，无论我们是听到的还是看到的，相信对于事故，我们都有一样的感受；如果你是亲身经历了，那会是一生的记忆…
我们也看到，每一次事故发生后，都会有一连串的行动措施和整改“运动”，无论是当事人，责任人还是相关管理连带人员，政府机构人员，都会因此疲于奔命，并受到相应的行动要求或牵连。我们看到通常的流程是事故调查- 事故原因分析-事故相关责任人处理-整改“运动”等等。无论是政府层面还是企业本身，在事故发生后我们都花了大量的精力、财力和物力做事故后的整改，我们也看到了整改力度和措施的严厉性。然而事故还是在发生，更有重大事故的发生，不禁让我们对这种被动式(Reactive)的管理有所启示。
向前一步，我们不禁要问，如果往前看，为什么我们会发生那么多的事故呢？我们能否对“这个问题”也应用”事故调查”的方法做一个根本原因分析？然后，我们再回过头来看看我们在事故发生后采取的措施和整理“运动”是否真的击中了要害！
一个重大事故的发生带有一定的偶然性，也有一定的必然性。安全管理非常出色的工厂，并不代表不会发生重大事故，我们都无法预测下一个事故会在何时发生。Todd Conklin 博士(HOP创始人) 给予我们新的管理启示和对于安全一个崭新的认识：“安全不是没有事故，安全是防御强度的体现，事故一直都在，只是等着被员工扳动累积的隐患!”
中医看病对于“重症”不会立即下“猛药”；这对于重大事故的“治疗”能够给我们怎样的启示，每一家工厂的安全现状和安全管理的成熟度不同，对症下药的方法也需要结合实际状况，在其安全管理现有的层级上开展【SafeMap安全管理成熟度阶梯】
事故发生后，我们对于事故结案速度的压力远远超过我们对事故本身真正原因做深入的分析。很多时候，我们都还没有开始事故调查，但听到事故发生后，我们心中就有了根本原因的“答案”：
员工粗心，意识差；
员工违反操作规程；
员工没有…
我们不禁要问，事故的发生，真的都是员工的问题吗？员工违反操作规程，背后的原因又是什么呢？我们在处罚之前，有没有对违规的动机做进一步的行为分析呢《参考Todd Conklin组织安全绩效的5个原则/5 Principles of Human Performance》。我们员工的行为很多情况下都受制于组织的因素(HOP)，而这些组织的因素也是我们系统的弱项或缺陷，也是我们需要去发现的本质问题。
建立一个有复原力的组织，是我们安全管理的发展方向，我们的安全绩效不会也不可能是一条直线，而是一个上下波动的前进曲线，我们所需要做的是确保“波动”的范围在我们所能控制的范围【复原力/Resilience】。如果说安全的边界线是质控图中的2个标准差，那么我们的安全绩效就必须控制在第2个标准差之中，如果超过而没有反弹回来，就意味着出现安全管理的偏差直到触及安全事故的发生【偏移的过程也是安全问题的累积过程，累积的时间越长，存储的能量也就越大，造成的后果也会越严重】。重大事故的发生都不是一戳而就的，而是累积结果的瞬间爆发。
如果我们关注一下核电行业对于安全事故的预防与控制，我们不难发现两大核心要素：
一、系统的安全防御
系统的安全防御需要我们考虑本质安全、过程安全、行政管理，个人防护与安全文化创建等，也就是我们的说的硬件与软件管理，本质安全作为硬件工程管理，不仅要侧重在风险的预防与消除、检测与侦测以及早期识别，更要关注一旦发生问题后的灾害减免的硬件能力《Todd Conklin:重大事故预防-预测失效/Workplace Fatalities-Failure to Prediction》。我们不仅需要根据工艺流程和作业活动，识别存在重大后果的风险源和高风险作业，同时需要评估现有的防御措施是否是一个系统的防御(Bowtie),更要去验证这些防御是否真正的有效．．．
二、安全行为的管理
一直以来，行为安全管理都是我们争议的重点，我们从接触行为安全开始就和BBS的管理联系起来，如STOP, Valued based safety, people based safety, 很多BBS的管理工具，对于安全升级管理也起到了很大的推动作用。我们也一直以来，认为员工的不良行为是造成事故的根源，我们需要做的就是观察、找出并纠正这些不良行为，有些员工也是问题的罪魁祸首，一直不遵守公司的作业操作规程【注意：很少有员工能够按照作业操作规程做事】，我们把它称为坏苹果理论。这些员工也是我们管理关注的“重点”。
然而，我们已经看到，行为不是员工违规和发生各种事件的根本原因，行为只是表象，行为背后的Context才是我们需要去了解的根本原因。员工的行为很大程度上受制于：
1. 组织的因素【如生产压力，工作紧迫性，工具资源和资质能力等】
2. 当时的情景决定员工的行为动机 (Context drives behavior, Todd Conklin, 5 Principles of Human Performance)
一切具备，但是缺乏可持续的执行力，专业能力和认识到安全的商业价值从而有效的运作这些管理项目，我们看到很多企业都存在这样的迫切性，也开始加强并侧重于建立安全人员的专业能力，虽然有效，但效果不佳，加上安全人员有了能力后的流动性在某种程度上会增加，企业会走入一个不好的循环。同样，我们做一个“事故调查”，发现能力建设之外，我们还可以：
１. 如何做到将安全管理的观念融入到现场生产之中，像质量一样，作为生产的一部分。
２. 改变各级管理层和高级管理层对于安全的观念并提供相应的能力建设，尤其是对于新上任的管理层，结合人事部门一起，建立一套有效的安全能力训练机制，并设立各级管理层的安全考核机制。
我们都知道，安全管理不是一时兴起的“运动”，而是需要做的如何调动全员，从上往下，自下而上建立互信机制和不断完善与升级的管理框架和安全文化。
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