【安全观察】风险管理可视化的领结图屏障分析法介绍

Bow Ties——领结图屏障分析法，也有人称它为蝴蝶结图，这源于它对危害分析的可视化呈现方式，其分析图的形状酷似男士佩戴的领结（Bowtie）而得名。

Bow Ties领结图屏障分析法是一种图形化的风险分析和管理方法，其直观地表达了事故发生原因，以及可能导致的一系列后果，且涵盖了预防事故发生的控制措施，以及减缓或降低事故后果影响的减缓措施等。Bowtie领结图屏障分析法采用一种形象简明的结构化方法对风险进行分析，能把安全风险分析的重点集中在风险控制和管理系统之间的联系上。不仅可以帮助基层安全管理者和操作人员系统、全面地对风险进行分析，而且能够真正实现对安全风险进行控制和管理。

通常我们会关注基于合规，基于风险的安全评估和管理结果或报告来了解一个组织的安全生产水平，但如何表达呈现出来的方式是各有千秋。俗话说的好，字不如表，表不如图，现在我们可以将传统的危险辨识风险评估（如HAZOP）结果用形象的、基于屏障的领结图形式进行呈现，这一方法已经应用于化工、油气行业的安全风险管理超过20年，并且随着领结图的应用越来越频繁，在业界享有的盛誉越来越多。

领结图屏障分析侧重于评估事件路径中的预防和缓解类屏障，特别是与重大事故相关的屏障。领结图通过图解绘制可能导致事件的危险源、威胁和潜在的不良后果来排查潜在的重大事故，最重要的是，它还包括能够降低风险的所有屏障和退化控制措施。领结图有助于屏障管理、风险降低的分析和现有屏障的评估，并提供了一种强有力的手段，可以向员工、管理层、监管机构、公众和其他利益相关者传达出复杂的系统、组织和过程工艺安全信息。

目前传统的风险分析方法往往更侧重于展示设计安全性而非侧重于维护操作的安全性。而往往重大事故的发生都与组织系统的累积缺陷有关，领结屏障图的创建和合理使用可以结合人与组织绩效（HOP）方面的考量，从根本上显著提高组织系统安全性。领结图会关注到从操作运行层面（Sharp-end）到组织系统层面（Blunt-end），明确强调所有重要的安全屏障，评估屏障充分性，并以可视化的形式传达给所有员工和相关方，同时提供持续监控屏障有效性的组织系统框架。

我们也可以使用领结图在设计阶段就来测试屏障的适当性和关联度，以及是否要添加额外的屏障和退化控制措施。一旦构建完成，领结图将能够很好地适用于为风险管理和风险沟通提供支撑。领结图可以为风险评估和管理的过程输出（威胁、后果、屏障和退化控制措施）提供清晰的图形表达方式，从操作人员、管理人员、监管机构到公众的各层次人员都可以读懂。领结图显示了可以阻止顶上事件发生的预防类屏障，以及顶上事件发生后可以降低后果严重性的缓解类屏障。当从威胁到后果之间路径上的所有屏障失效或退化时，重大事故的发生是可能被预警和理解的。

在Bow Ties的安全屏障中，也考虑到了我们目前人与组织绩效的影响因素- Human & Organizational Factors, 这也是我们目前在重大事故预防与安全管理新理念中谈论的关于人与组织安全绩效的内容之一，两者也可以有效的结合起来。

什么是BowTieXP？