HOP安全革新 第2期 | 为什么员工总“犯错”？HOP视角下的安全绩效破局公式

 犯错误是人的天性，错误不等于违规 

作为人，没有不犯错误的。我们在管理安全事故时应该时刻提醒自己，是人没有不犯错误的，犯错误是人的天性，哪怕是天才也会犯错误，我们都是在错误中不断学习和成长的。需要知道的是，我们在事故调查时往往把犯错误和违规并列为一个概念。事实上，犯错误是无意识的，而违规是有目的性的，员工在作业中的违规背后通常是有动机的，这是根本原因和我们需要解决的问题。长期的违规，会形成作业标准的偏移，从而导致隐患的累积！

 事故无时无刻都在，只是等着“被”发生 

我们在工厂发生工伤事故时，往往第一时间就是急着找出那个犯错误的人，并进行根本原因分折。如用5WHY分析方法：“为什么发生工伤”⸺是新员工；“为什么新员工发生工伤”⸺是因为没有培训；“为什么没有培训”是因为漏了等等。这一切都是因为我们一心想找到事故根源并把那个犯错误的员工找出来，这样我们就可以写事故整改报告，向上级汇报工作了。

事实上，工伤事故不是由员工造成的，员工只是启动了工厂里存在的潜在 “危害（缺陷）”，使之发生了伤害。事故一直存在，只是等着员工去“启动”它。

另外，我们常常习惯于对发生的事故做统一的整改，如再培训以及员工再次学习标准操作指南等，而忽略了人的绩效模式，对于新员工、有经验的员工和技术熟练的员工，我们不能用统一的方法来对待。新员工缺乏经验和技术，再次培训是比较适合的；而对于一个技术熟练的人，如果让他再培训，你觉得他会学的进去吗？

再看看我们，我们为员工制定的标准作业流程（SOP），你们有没有了解过有多少员工是真正在看着我们制定的SOP来完成工作任务的。

事实上，如果按照我们制定的SOP，就很难完成任务，员工不能改变我们制定的流程，所以他们只能根据现场实际情况，调整作业流程去完成任务，我们称之为黑线与蓝线理论，而我们设定的SOP与实际工作的差距，我们称之为工作偏差，这里会谈到什么是安全绩效的概念，安全绩效是对于某人/机器/设备达到所期望结果的某种程度，如果与期望的结果相背离，则就是偏差，这里包含事故。

 责怪与惩罚解决不了问题 

一旦发生事故，我们通常把问题都集中在人的身上，因此事故调查的根本原因通常是：

• 员工意识差

• 员工违规作业

事故的发生并不是某个员工造成的，事故的背后是组织（公司）系统的缺失或存在的弱项和缺陷长期积累到达一定的“点”由员工触发的。处罚与责怪是我们最常见的方法，而这些措施非但不会提升我们的组织安全绩效，反而让管理层与员工之间失去了“信任”，并形成恶性循环，没有人愿意去发现和汇报问题。

 当时情境决定员工行为，组织系统影响结果 

员工行为举动的背后，受制于组织因素的影响，员工出现违规行为很多时候是由于当时的情境Context决定的。通过TWIN行为分析法则（简称：TWIN法则），我们可以去进一步分析和了解不安全行为背后的情境Context。

TWIN法则的分析维度，是与员工交流观察其行为的核心，反馈时需要思考和员工交流的核心内容。它能够帮助我们了解员工行为举止背后的真正原因，也能够让我们与员工建立一个沟通机制，是建立信任的开始。

当我们了解并知晓这些TWIN法则因素后，就能知道这些当下因素（Local factors）会让员工造成错误。

如果工作环境中存在各种造成错误的场景和可能性，那么造成意外事故的概率也会上升；如果这些错误不容易被发现或观察到，那么就会累积，直到被发现。累积的时间越长，造成的可能的后果就会越严重。

一个世纪以来，我们追寻海因里希的事故三角理论，并通过减少事故的发生率来避免重大事故的发生，然而实践告诉我们海因里希理论存在的缺陷，降低事故的发生率井不会避免重大事故的发生！那些事故率很低的公司，每年都会出现工亡事故！

重大事故的发生机制与小微事故的发生机制不同，我们的重心是提升重大事故预防与灾害减免能力。想要预防重大安全事故的发生，就需要建立完善的防御体系，在事故前调查（Pre-Accident Investigation）并关注隐患问题的累积：

 事故前调查 

• 识别并找出工厂中可能造成严重后果的活动或流程，我们称之为工厂 “危害热图” Hazard Heat Map(HHM)。

• 找出一些小的征象，这些征象与整个系统的缺失或弱项有关联。

• 寻找一些容易让人犯错误的“陷阱”，如设计上的缺陷等。

事故前调查可以帮助我们找到问题的所在，并针对所识别的问题/危害，建立我们的安全防御体系。防御强度Strength of Defenses（SoDs）针对的是某一个具体的危害，它可以将工厂针对现有某一危害的防御措施全部列出来，同时基于我们的安全防御体系，评估与验证我们对于事故灾害（后果）的减免能力。

 事故前调查与事故潜在的征兆举例 

• 生产中令人吃惊的事情

• 一些小设备的问题

• 看上去很小的虚惊事件

• 员工经常发生的重复错误和问题

• 员工的反馈与顾虑

  
  

唐秉杰 | Gary Tang 

环一CEO

环一ESG治理与组织绩效提升主管合伙人

上海交通大学环境科学与工程学院企业导师 

江苏大学环境与安全工程学院与应急管理学院产业教授