HOP安全革新 第3期 | 为什么事故总重演？用HOP终结无效调查！

很多公司的事故调查报告中，关于事故的根本原因结论通常有这样几类：

大家是否思考过，事故调查的根本目的是什么？似乎我们大多时候都是在调查人，而不是在调查事故的本质。如果事故调查能防止事故再次发生的问题，这就是根本原因；如果没有找到事故的根本原因，那事故就可能再次发生。

事故的发生是一个非常复杂的过程，人的行为更是一直被公认为造成很多事故发生的主要原因。海因里希理论（Heinrich's Law）也谈到80%以上的事故是由于人的行为产生的，因此很多时候我们事故调查是在做Human Error的调查。

但我们需要知道的是，犯错误绝对不是事故发生的根本原因。犯错误只是症状，在这些错误背后，是我们应该挖掘的本质。

HOP有一个很好的应用工具，我们称之为Learning Team（学习小组）或Operational LearningTeam（运营学习小组）。很多时候我们做事故调查都有很明确的时间限制，往往我们都还没有明白事故的整个过程就开始做事故调查。事实上，我们要先学习，明白了才能去做事情。爱因斯坦说过，如果给他100分钟的时间，他可能95分钟都在准备和学习，而用5分钟的时间来实施。

换句话说，我们是不是真的准备好了去做这件事情？还是因为时间限制而急急忙忙地结案了。我们需要反思一下，我们的事故调查报告是不是足够完善？

管理层作为成功推行管理理念的关键人员，应当鼓励员工对各种运营问题（Operational upset）组织讨论与学习，更应该践行并参与到当中去，在企业内建立自己的威望与员工信任，这是非常重要的。

HOP的另一个益处在于它可以整合到所有的工厂健康安全管理框架当中，在后续的章节中，我们会进一步谈到这些健康安全的管理框架可以如何跟HOP相结合。

HOP作为安全管理的新理念，可以将其提升人员安全绩效的5个原则融入到现有的安全管理框架体系之中，进一步提升我们的组织安全绩效。

越来越多的跨国公司开始在其工厂全面推行HOP项目，并逐步取得了满意的效果，包括食品企业、化工企业、钢铁企业以及生物制药企业。

作为管理者：

当看到我们工厂没有任何“事故”的时候，我们需要紧张，我们的工厂真的那么好吗？还是问题没有被汇报出来......

 事故调查模型 

• Figure 1 事故链模型

美国从上世纪30年代起开始使用一些事故模型做事故调查。其中，最为常见的是“事故链模型”，即按照时间节点来追溯事故的发生，风险就存在于某些薄弱节点中。

Figure 1 事故链模型

• Figure 2 瑞士奶酪模型

还有一种事故模型是化工行业使用较多的瑞士奶酪模型（Swiss Cheese）⸺如果要避免事故的发生，就要知道每个“奶酪片”上的“疏松孔”（即弱项）是什么，应该怎么去控制这些弱项，建立相应的防御等级。

Figure 2 瑞士奶酪模型

• 系统理论

除此之外，还有“系统理论”，强调事故的发生是一系列的系统问题所造成的，我们要找出系统上的缺失/缺陷，并对其进行增强完善与保护，来控制事故的发生。

• Figure 3 标准漂移模型

而在HOP中，有一个“标准漂移模型”。这个模型主要阐述了实际工作中的情形（图中的蓝线）和想象中的工作情形（图中的黑线）是不一样的。蓝线表示实际工作中主管并没有对一些微小的不合规或不遵守安全操作规程、安全管理实践做出反馈，并容忍或忽视这些问题，因为他们往往认为这种“容忍”不会立即产生严重的后果。长此以往这些小问题会积累到一定程度，达到发生事故的级别。因此，漂移其实是一个逐步逼近安全边界线的过程。要防止漂移的发生，其中一个重要的方法是要培养“慢性不安感”（Chronic Uneasiness），对可能发生的不良情况保持警惕，而不是因为没有发生事故而掉以轻心。

高度可靠的组织（High Reliable Organization）会随时关注各种细微的变化，并保持警惕和思考，预判可能发生的潜在后果。

Figure 3“标准漂移”模型 【Todd Conklin】

 HOP在事故调查中的应用 

我们在做事故调查时，很多时候第一步是去找到相关的人员，做大量的访谈（Interview），获取他们的建议。可能每个人的建议都不一样，这不重要，我们不需要所有员工给的答案都一样。正因为有不一样，你才可以去做构建（Construction）。所谓的事故根本原因，其实并不是我们去找出来的，而是我们根据获得的这些信息构建出来的，所以获取不一样的信息就可以更好地帮助你去理解事故。有一个理论叫“捡樱桃”（Cherry Picking），讲的就是你可以获取很多碎片化的信息，然后将它们重新排列组合，再按照事故链一步步放进去。

事故调查中还有一个重要的因素⸺时间点。时间点在一些重大事故，比如航空事故中，非常关键。我们很多时候做事故调查时，时间节点可能会具体到几点几分，而航空事故调查中的时间节点通常是具体到秒。当我们去看每一秒我们在做什么事情的时候，你就会发现Gap（人犯错误时的差距），进而去分析为什么在当时环境条件下人会犯这个错误。

HOP在事故调查中的运用有很多，其中有一个问题非常关键，就是当你做事故调查时，作为一个调查员，一定要身临其境。具体来说，如果当时你是那个员工，你会做出怎样的决定？我们往往都很擅长做“事后英雄”，因为我们是在盒子外面的，而盒子里面的人其实看不到自己在做什么，这就是所谓“旁观者清”。由于我们已经看到了后果，很多时候我们会有“后见之明”的偏见：如，这么简单的事情，为什么员工会犯这种错误？如果他/她没有这么做，应该是怎么样？

这种偏见对于事故的调查无济于事。从结论反推原因是很容易的，而从原因到结论中间其实有很多的情形，这就是为什么我们经常很难区分造成事故的是一个人的行为还是一个系统的故障。人的行为受制于当时的情形，比如当时的工具、当时的系统、当时的运营状态。而作为调查员，你需要去思考，为什么在当时的情形下，员工做出那种行为对他来说是合理的？当下因素（Loccal Factors）中有哪些条件限制，让员工做出了当时的行为？了解了这些条件限制，你可能就可以得知事故中与人为差错相关的原因。

事故调查很多时候隐藏着“质问”的含义。如果换一个词来表示事故调查，你觉得哪个词更合适？我们在事故调查时经常会问5个“Why”，问得人汗毛直立、非常紧张。试想一下，问5个“How”会不会更好？尝试去询问发生的情形，而不是质问为什么。如果一直问为什么，员工可能就不愿意告诉你真相。请记住事故调查的任务是找出根本原因，而不是质问或调查人。我们有句成语叫做“失败乃成功之母”，多数情况下，我们都是经历了教训或失败，才从中领悟并成长。所以，如果用“事故学习”（Incident Learning）或“事故回顾”（Incident Review），是不是更好呢？

如果把一个组织看成一支铅笔，员工在前线，是铅笔的尖端，而钝的一端则是背后的系统与制度。我们在做事故学习的时候，需要同时考虑这两端。除此之外，一个事故的根本原因不可能只有一个，而是由多个因素混合在一起导致了事故的发生。希望这些思考可以对大家的事故学习有所启发。

唐秉杰 | Gary Tang 

环一CEO

环一ESG治理与组织绩效提升主管合伙人

上海交通大学环境科学与工程学院企业导师 

江苏大学环境与安全工程学院与应急管理学院产业教授

江大环一可持续发展研究院副院长

中国健康管理协会标准与评价分会理事

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