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1、学生信息:___________________ ,
2、姓名:___________________ ,
3、曾用名:___________________ ,
4、性别
❍ 男
❍ 女,
5、民族:___________________ 填族之前的文字（如：汉、畲、壮等）,
6、身份证号码:___________________ ,
7、出生日期:___________________ 如2008-05-03,
8、特长:___________________ 如运动、书法、绘画等,
9、家庭信息:___________________ ,
10、户口类型
❍ 社区
❍ 村,
11、户口省:___________________ 照户口本填写，如：福建省、江西省等,
12、户口市:___________________ 照户口本填写，如：三明市、福州市等,
13、户口区县:___________________ 照户口本填写，如：三元区、沙县区、大田县等,
14、户口所在乡镇、街道:___________________ 照户口本填写，如：徐碧街道、中村乡等,
15、户口村居名称:___________________ 如：XX社区、XX村,
16、户口详细地址:___________________ 照户口本填写“三元区”后的具体地址（如：新市中路XX幢XX室）,
17、户口所在派出所:___________________ 照户口本填写,
18、家庭现住址省:___________________ ,
19、家庭现住址市:___________________ ,
20、家庭现住址区县:___________________ ,
21、家庭现住址乡镇、街道:___________________ ,
22、家庭现住址详细地址:___________________ ,
23、父亲信息:___________________ ,
24、父亲姓名:___________________ ,
25、父亲民族:___________________ ,
26、父亲手机号:___________________ ,
27、父亲身份证号:___________________ ,
28、父亲工作单位:___________________ ,
29、母亲信息:___________________ ,
30、母亲姓名:___________________ ,
31、母亲民族:___________________ ,
32、母亲手机号:___________________ ,
33、母亲身份证号:___________________ ,
34、母亲工作单位:___________________ ,
35、其他监护人信息:___________________ ,
36、其他监护人称谓:___________________ 若无则填“无”,
37、其他监护人姓名:___________________ 若无则填“无”,
38、其他监护人手机号:___________________ 若无则填“无”,
39、其他监护人工作单位具体名称及职务:___________________ 若无则填“无”,
40、其他信息:___________________ ,
41、主要监护人关系:___________________ 如父子、父女,
42、主要监护人联系电话:___________________ ,
43、是否留守
❍ 否
❍ 双亲留守（父母在外地工作，其他监护人照顾孩子）
❍ 单亲留守（父母只有一方在身边，但因疾病等原因，无法独处照顾孩子，需要其他监护人帮忙照顾）,
44、是否独生子女或二女结扎
❍ 是
❍ 否,
45、残疾类型与残疾证号:___________________ ,
46、贫困家庭类型:___________________ ,
47、是否现役军人子女
❍ 是
❍ 否,
48、是否随迁子女
❍ 是
❍ 否,
49、是否属于港澳台侨外
❍ 是
❍ 否,
50、户口类型
❍ 社区
❍ 村,
51、是否为农业户口
❍ 是
❍ 否
