假如前置血管不漏诊（中）：吾生也有涯

庄子说：“吾生也有涯而知也无涯，以有涯随无涯，殆矣！” 

套用庄子的话，我们的生命和能力是有限的，而疾病的可能性却是无限的，用我们有限的能力追求无限的不漏诊可能性，殆矣（死定了）！

笔者经历过前置血管漏诊病例，以为春和景明一片波澜不惊，但瞬间就来骇浪，至今心有余悸。

一例IVF妊娠的帆状胎盘合并前置血管

 喝杯咖啡，先读文献。

文献1:

一项回顾性研究比较了6家医院的51例在实施针对性筛查方案之前与之后诊断为前置血管的妊娠结局。其在这两个阶段，前置血管的产前检出率从50%升至87.9%，并且1分钟和5分钟低阿普加评分病例和脐带pH<7的病例数显著减少，新生儿初始血红蛋白值更高。实施针对性筛查方案之后无围生期死亡，阐明了产前诊断前置血管与针对性处理的益处。

文献2：

另一项研究报道产前诊断前置血管提高了新生儿存活率(97% vs 未产前诊断的新生儿存活率44%)。

上述两篇文献说明筛查前置血管的明显益处。

文献3：一篇大样本多中心回顾性描述性研究值得细读。

9个母胎医学机构在2000年1月1日至2012年12月31日期间合并前置血管的妊娠。文献包含了诊断、治疗和母婴结局的数据收集。

68例妊娠超声及医院记录中包括诊断为“前置血管”或“可疑前置血管”。

4例(5.8%)在复查超声检查中显示出消退。（前置血管自然消退是少数）

15例在分娩时没有得到证实或记录。（很多时候产后病理诊断不能复原血管在宫内的位置）

在其余49例中， 47例(96%)通过产前超声诊断。其中41例(87%)存在前置血管的已知危险因素。（已知危险因素占比较大）

49例中41例为计划剖宫产，平均孕周34.7周；8例需紧急剖宫产，平均孕周34.6周(范围32.4-36.0周)。

 2例超声未发现前置血管。（漏诊率约4%）

细看令产科肾上腺素飙升的8例紧急剖宫产：

7例分娩前已知前置血管，1例产前漏诊。

所有急诊剖宫产均因为阴道出血，但只有产前漏诊前置血管的1例记录胎儿血管破裂。

这些病例在出血前均未发现宫颈短缩。（监测宫颈的益处？）

产前未知前置血管的病例36周发动分娩，胎膜破后伴胎儿血管破裂，胎监为II类（可疑异常）。剖宫产后新生儿没有心跳，apgar评分1’、5‘、10’分别为0、0、2，婴儿最终存活下来了，但1个月大时出现脑室周围白质软化，伴有轻度白质萎缩。

值得一提的是另外一例产前漏诊前置血管病例是择期剖宫产（指证为既往剖宫产）时，手术中意外发现，结局好。

除外胎儿血管破裂的病例，其余除9例轻度呼吸窘迫综合征外无其他主要并发症，无新生儿死亡。

该文章的评述称，上述数据来源的医疗机构没有统一的筛查标准，基本各自有各自的筛查方法，9家医疗机构以私立为主（在国外，私立医院普遍更好）。

几篇文献读下来的体会，漏诊病例的预后堪忧，除非祖坟上冒着青烟。

如果提前知道哪里暗流涌动，避开就好，尽管什么时候入院，什么时候分娩不容易拿捏，但总体而言，大部分是乐观的。

（图片来自网络）

 如何做筛查？

我们看一下充满世俗气息的成本效益（cost-effectiveness）分析，其实就是拿起算盘算钱。

一个决策分析模型比较了4种前置血管筛查策略：

1.不筛查

2. 根据超声提示来做筛查 

（其定义为对常规解剖超声检查显示低置胎盘、脐带帆状附着或边缘附着，或双叶或副胎盘的患者实施经阴道超声检查。）

3. 筛查IVF妊娠（IVF病人实施阴道超声）

4. 普遍筛查（所有病人实施阴道超声）

模型的分析结果：

No.1:筛查IVF妊娠最具有成本效益。增量成本效益比(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)为每增加1个品质调整生命年(quality-adjusted life-years, QALY)的花费是29,186.50美元。

No.2:按照超声结果提示的筛查位居第二，ICER为每增加1个QALY花费56,096.77美元。

并且上述两种筛查方法符合当地卫生支付范畴。

PS：品质调整寿命年（英语：Quality-adjusted life years, QALYs）是一种调整的期望寿命，用于评价和比较健康干预。 由于健康损害、伤残和（或）出生缺陷等原因造成的慢性疾病，通过健康调查，医院出院纪录等资料进行评价。 

如果健康的生活了一年则记为1; 如果死亡则记为0; 如果是伤残则根据适当的标准记为0~1之间的数字。

言下之意，躺倒不筛查，尽管节约了筛查的时间和费用，但是产科意外及新生儿救治，残障儿童的抚养数目巨大。

而普遍筛查，其投入和收益也不符合卫生经济学。此外，三栖医生认为，有些因素的短缺不是想投入就能投入的，例如人员短缺，learning curve漫长。

貌似任何一种筛查方法都不尽完美，无法做到100%杜绝意外发生。

（图片来自网络）

惟一的办法，再次套用庄子的话来说，就是以有涯随有涯，也就是说以有限对有限。看看能否在无限的复杂性中，找到有限的简单性，而这个简单刚好是我们能够对付的。

幸有指南提供“有限”，让我们有hold得住的边界：

ACOG的临床专家研究推荐，在妊娠中期对具有低置胎盘、多叶胎盘、副胎盘或脐带帆状附着的妊娠进行产科超声检查时，使用经阴道超声和彩色多普勒对前置血管进行针对性筛查。

SMFM（母胎医学会）明确推荐对于妊娠中期超声诊断为前置或低置胎盘的孕妇，在妊娠32周进行经阴道超声检查随访。

笔者认为，在指南的基础上，不同的医疗机构可以根据不同的孕妇人群，结合现有医疗资源制定符合本地的诊疗流程。

例如，笔者所在机构有华南地区最大生殖中心之一，由于IVF有较高的前置血管发生率，可以在上述指南之外再打个补丁：IVF的病人均实施阴道超声。

多年后再回顾数据，让统计做判断！

您所在医院是如何筛查的呢？

参考文献

1.Swank ML, Garite TJ, Maurel K, et al. Vasa previa: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2016; 215:223.

2.Sinkey RG, Odibo AO. Vasa previa screening strategies: decision and cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 52:522.

3.Melcer Y, Jauniaux E, Maymon S, et al. Impact of targeted scanning protocols on perinatal outcomes in pregnancies at risk of placenta accreta spectrum or vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:443.

4.Silver RM. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2015; 126:654.

5.Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:615.