厦门以分级诊疗带动综合医改

厦门市作为国家首批公立医院改革试点城市，抓住“充分调动医务人员积极性、主动回应人民群众对医改新期待”两个基本点，从大医院“舍得放、放得下”、基层医疗卫生机构“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三大问题入手，以“慢病先行，三师共管”分级诊疗为突破口，着力突破一系列体制、机制障碍，取得了积极的成效，同时有力地撬动了公立医院综合改革，全面推进了城市综合医改，形成了接地气、显实效受欢迎、可推广的格局，有效缓解了群众“看病难、看病贵”问题。

之所以选择以分级诊疗作为综合医改的突破口，是由于：

1. 当前医疗卫生资源配置不合理，医疗卫生服务体系呈“倒三角”结构，群众“看病难、看病贵”问题严重，解决迫在眉睫；

2. 慢性病防治形势严峻，现行医疗卫生服务体系缺乏“急慢分治”机制，大量慢性病患者构成大医院门诊量的较高占比；

3. 对医疗资源缺乏统一规划和调配，不同层级医疗服务发展不平衡，上下联动机制亟待建立；

4.由于投入不足和医疗服务价格调整尚未到位等诸多问题，公立三级医院还需要通过“走量”、“多看病人”，用繁重的劳动来维持生存和发展。公立大医院缺乏内生改革动力，需要引入“倒逼机制”。

厦门市选择柔性引导、循序渐进的改革策略，不搞“一刀切”去硬性分流病人，而是采取“慢病先行，三师共管”的办法，推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，实现真正的“医防融合”。

1. 慢病先行，三师共管

“慢病先行”是以慢性病为突破口，带动其他一般常见病、多发病等普通疾病“下沉”社区，有效分流三级医院普通门诊患者，又锻炼、提升基层诊治水平和能力。“三师共管”团队服务模式由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实，执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。

2. 构建内在激励与外部支撑相结合的分级诊疗制度

2.1让基层医疗卫生机构“愿意接”、“接得住”

健全签约服务收付费机制。2016年8月17日，厦门市医改办、市卫生计生委、市发改委、市民政局、市财政局、市人社局共同制定了《厦门市家庭医生基层签约服务实施方案（试行）》，经市政府同意，正式下发实施。当前推行的家庭医生与居民签约服务，一般是通过保健咨询和预约诊疗实现“一对一”的医患服务，并进行健康管理。仅仅对于有需求的、行动不便的人，才提供上门服务，按标准开设家庭病床等服务。家庭医生签约服务费按120元/人/年的标准确定，其中签约居民个人承担20元/人/年,由个人现金或医保健康账户支付。

建立基层考核激励机制。进一步完善了对基层的财政补助机制、考核机制和绩效激励机制，并将延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等列入考核评价指标，通过奖励性增量绩效充分调动基层医务人员积极性。

强化基层专业力量。创新设立“健康管理师”专岗，职数单列。同时建立了家庭医生职业保障措施，通过地方立法，颁布《厦门经济特区基层卫生服务条例》，建立基层医疗卫生机构高级职称单列评审体系。

改革基层医保支付结算方式。由“总控定结”调整为“据实结算”，进一步激发基层开展诊疗服务的主动性。

2.2让三级医院“愿意放”、“放得下”

改革补助考核机制。改变大医院过度依靠和追求门诊规模的经营模式，把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制。

调整医疗服务价格。实行药品零加成，取消医用耗材加价，拉开不同等级医疗机构合理价差，体现对技术性劳务合理定价，引导患者就近就医。

引导医疗资源下沉。通过创设“三师共管”团队服务模式把大医院的专科医生和基层的全科医生、健康管理师联合在一起。

促进大医院转型发展，大力推进远程会诊、院士指导平台、“双主任”聘任制、医学人文建设、争创“领先学科”、基于国际标准医院理念的培训和认证等工作。让公立医院明确自身功能定位，转型发展从“走量”转变为“求精”，打造优势学科含金量，以内涵建设全面提升技术水平和服务能力。

2.3让患者“愿意去”、“留得住”

以需求为导向，构建便捷、连续、实惠、有效的诊疗服务链和健康管理体系。

实行差别化价格和医保报销政策，形成落差，运用价格和医保支付杠杆加以引导。

提升基层医疗质量和水平。制定多系统、十大类核心病种为主的基层病种目录，明确临床路径和转诊标准，通过系统培训，让基层常见病的诊疗质量和大医院看齐。

将家庭医生签约服务与养老医疗需求结合起来。在改革中要求家庭医生签约服务与“医养结合”有效结合起来，让家庭医生走进百姓家，全心全意服务好普通病患。

3.分级诊疗带动基层医疗卫生机构综合改革

2011年，厦门市将岛内社区医疗服务中心和公卫中心合并，回归社区卫生服务中心“六位一体”功能，并实施基层医疗卫生机构管理体制、人事制度、分配制度、激励机制和财政补偿制度等综合改革，实现人财物管理的独立，初步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的基层医疗卫生机构运行新机制。改革后，厦门市基层医疗卫生机构服务能力显著增强，诊疗人次占全市公立医疗机构门诊总量的29.4%。

改革激励机制，结余可用于绩效分配。基层医疗卫生机构实行定编定岗定人，确保人员的相对稳定并建立绩效考核和“多劳多得，优绩优酬”的分配激励机制。

建立大医院和基层联动机制。岛内社区卫生服务中心与3家三甲医院建立紧密型机制，采取“院办院管”方式，由大医院设置社区部专门负责，较好地实现了资源纵向流动、服务上下联动。岛外四个行政区建立以区域中心医院为龙头的医联体，开展人员下派、业务指导等多种帮扶措施。

搭建经验分享与信息交流平台，促进基层医务人员水平的提升。定期举办全科医师分享会、健康管理师的经验分享沙龙活动，通过“传、帮、带”，营造相互学习、积极分享、“比、学、赶、超”的工作、学习氛围，全面带动基层医务人员的服务能力和业务水平的提升，取得很好的示范效果。

发挥中医药“简、验、便、廉”特色优势，引导中医资源下沉。中医专家进社区，通过定期坐诊、中医“师带徒”和建设市级名中医工作室，深入指导社区开展具有中医药特色的“预防、保健、医疗”工作，推广中医药适宜技术，培养基层中医药人才。

4.分级诊疗带动公立医院综合改革

在全国、全省率先实施医药分开。彻底取消药品加成，所有药品实行零差率销售，并按照财政承担10％、医疗服务价格调整承担82％、医院自行消化８％的原则给予补偿。

推进医疗服务价格调整。2015年以来，厦门市按“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的思路，以“重技术、重劳务、轻设备”为导向，全面开展医疗服务价格调整工作。

完善公立医院财政补偿机制。加大对医院基本建设投入，新增公立医院基本建设项目所需资金由财政全额投入。进一步优化财政补偿机制。市财政局、卫计委联合出台《关于公立医疗机构实行差别化财政补偿政策有关问题的通知》，明确以公益性为目标，根据不同等级公立医疗机构的功能和职责确定其设备、人员、公共卫生服务经费的配置和补助标准。

提升公立医院管理和服务水平。厦门大学附属第医院2015年高分通过国际学术医学中心JCI评审，成为福建省首家通过JCI认证的医院。在此带动下，全市启动共12家三级医院（含综合性医院、专科医院、中医医院、民营医院）基于JCI理念的医疗质量安全思维与做法专项培训和创建工作。

建立协调高效的公立医院管理体制。推动公立医院管理委员会实质性投入运作。创新公立医院编制管理方式，明确按编制标准核定各公立医院人员控制数，并作为各公立医院补充工作人员的限额，实行备案制管理，同时作为单位岗位设置的主要依据。

多措并举提升医疗技术水平。为实现人民群众从“病有所医”向“病有良医”的跨越。厦门市以重点学科（专科）建设为引领，以市校合作为重要抓手，拓展医学人才引进与培养机制开展战略性市校合作。

1.主要健康指标达到发达国家水平。厦门市居民主要健康评价指标连续11年保持在发达国家和地区平均水平以上。其中2015年厦门市人口平均期望寿命(户籍人口)达到80.17岁（全国人均76.34岁）、孕产妇死亡率0、新生儿死亡率仅2.84‰，5岁以下儿童死亡率仅3.53‰。

2.慢性病基层首诊制度基本建立。通过建立慢性病基层首诊制度，2015年基层诊疗服务量提升43.67%，2016年1-6月同比提升了54.60%。根据对2.5万例患者就诊跟踪统计分析，糖尿病人在基层的就诊率从40.7%上升到78.1%，高血压病人从72.6%提高到95.7%

3.群众“看病难、看病贵”问题明显缓解。2015年基层诊疗服务量提升43.67%，2016年1—6月同比提升了54.60%。群众“看病难、看病贵”问题明显缓解，三级医院普通门诊量开始下降，就诊压力缓解，等待时间从40分钟下降至10分钟以内。

4.撬动城市公立医院改革。全市患者在基层就诊均次费用较大医院可节省近47%。实行三师共管后，糖尿病入网病人的次均医疗费用从原来的239.96元下降至174.00元，。高血压入网病人的次均医疗费费用从原来的199.01元下降125.39元。群众在基层就诊更为方便，服务满意率高达91.3%。

5.慢性“三师共管”为全民健康管理探索出了新模式。2015年公立医院药占比为32.12％，明显低于全国平均水平。2015年三级医院平均住院日缩短到8.75天，床位使用率控制在95%-100%。截止2016年6月，全市38家社区卫生服务中心“三师共管”常规管理高血压病人19.9万人，规范管理率61.3%，控制达标率51.7%；管理糖尿病病人8.2万，规范管理率60.5%，控制达标率44.0%。较三师共管前规范管理率和控制达标率均提升了20%以上。规范管理率和控制达标率远高于全国平均水平。

6.医学人文精神逐步回归，医患关系逐渐回暖。2015年厦门市医疗服务的总体满意度得分为85.2分，比2014年提高8.9分，90%的医院表现优秀。在评估的21家医院中，90%的医院得分高于80分。另据中国社会科学院2015年《公共服务蓝皮书》显示，厦门医疗卫生满意度在全国38个城市中排名第四。