前言：随着医改的不断推进，一个新的概念“医联体”进入了公众的视野。什么是医联体呢？就是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成，形成一个医疗联合体，作用就是形成区域内分级诊疗的格局，让发烧感冒不用再挤进三级医院，在小医院就能解决，从而解决老百姓看病难的问题。
一、医联体的前世今生
“医联体”并非新兴事物，早在上世纪80年代，单单北京、上海、浙江等十一个省市就建立了多种类型，多种形式的医疗协作联合体。最早的“医联体”源自计划经济时期的“地段医疗”，即每一个大城市的省部级医院负责接收来自某一地的患者，其形式类似于今天的双向转诊。那时候，公立医院不存在自负盈亏，也不存在任意扩张，所以最早的“医联体”即“地段医疗”完全是政府的一种计划。新医改之后，“医联体”又再次进入大家的视线，而且“又”成为医改新模式之一，被赋予了新时期的重任。
医联体的核心目的是要形成分级诊疗的格局，要让老百姓人人都能享受起好的医疗资源，它的出现源自于我国各地区在医疗资源配置上出现的诸多问题，例如：政府政策性的补贴或政策性的优惠更多地给予了公立医院，民营医院不能获得医疗保险、大病统筹、税收优惠等公立医院享受的政策，公立医院经营成本较低，而民营医院本身资金少、规模小，市场定位又不明确，使民营医院生存发展艰难，市场淘汰率很高。这意味着什么呢？说的通俗一点，就是“看病的医生少了”。
举个浅显的例子，假如一千个病人有去医院看病的需求，原先可以民营医院与公立医院各占五百，但是民营医院无法医保报销，或者是被市场淘汰掉了，根本就无法提供医疗资源，所以这一千个病人有八百去了公立医院，甚至是全部去了公立医院，这必然导致公立医院应接不暇，一部分人无法及时地享受到优质的医疗资源，出现看病难的问题。除了公立与民营医院之外，还有大医院与小医院之分。理论上，大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，社区医院、农村基层医院解决一些常见病。这样可以充分合理地利用有限的卫生资源，方便患者并降低患者的就医费用。但在实际当中，往往是大医院门庭若市，基层或社区小医院门可罗雀。据原卫生部提供的数据，目前全国80％的医疗资源集中在大城市，其中的30％又集中在大医院。每年到大医院就诊的人群，有80％左右是在基层医院即可解决的常见病、多发病。
可见，老百姓之所以“看病难”，是因为医疗资源相对紧缺，患者过度集中。医联体被赋予了新时期的重任。最直白地说，就是让患者“沉到基层”。
二、患者为什么“沉不到基层”
医联体如何能让患者沉到基层呢？再讨论这个问题之前，我们来看看，为什么在医联体之前，患者沉不到基层？我总结有两个原因，一个客观，一个主观。客观原因是医疗资源沉不到基层，主观原因是病人的信任沉不到基层。而两者又互相依附，构成了一个恶性循环。
患者来到医院最关心的问题是什么？就是把病看好。而目前的情况就是，患者对于基层的医生非常的不信任。“专科的医生是一流的，全科的医生都是三流的”，“到基层万一看不好，岂不是把病情耽误了”就目前的情况来看，种种对于基层的“偏见”已经根深蒂固，老百姓从心底里来说对于基层的医生、医疗水平根本就信不过。
患者对于基层的信不过也不是不无道理，追其根本还是基层的医疗资源薄弱，无法取得患者的信任。例如卫生基础设施不完善，现有医院住院面积不足，结构不合理，科室设计拥挤，床位设置受到制约，卫生服务条件差，不能给老百姓提供正常的医疗服务。再者药品与诊疗设备也极度不完善，患者来到了基层之后，拿不到想拿的药，做不了想做的检查，最后还是要去大医院。除了以上两点以外，最核心的还是缺乏专业的医疗人才。由于政府对基层医护人员的政策扶持力度不够，基层工作环境差，工资待遇低，编制、职称和社会保障问题无法得到解决，一些技术水平较高的医务人员想方设法调至上级医院，或干脆辞职至发达地区打工，基层医疗队伍流失严重。另外，基层医疗卫生机构存在人才队伍整体素质不高，学历和职称水平偏低，无学历、无职称人员占有相当比重，年龄、知识、职称结构不合理，医护人员长期得不到培训，都导致基层医疗服务难以满足群众需求，群众不得不到大城市看病。
三、医联体如何让患者沉到基层
问题找到了，医联体就是要解决这些问题。医联体有紧密型与松散型之分，除了业务协作、资源共享之外，核心的还是要人财物的统一管理。能让医联体真正形成分级诊疗的关键我认为有两点：一是在体制框架下真的“联起来”，让医疗资源“沉下去”，改变客观情况。二是通过信息化建设等各种手段改善患者的“医联体就诊模式体验”，患者来到基层后，切实让患者感受到便利，从主观上让患者接受。
目前国内的医联体建设如雨后春笋，都在体制的框架下寻求新的发展模式，而其中也不乏一些优秀的案例，例如：成都市城西医疗联合体、北京朝阳医院医疗联盟、厦门大学附属第一医院等等。针对以上提到的两点，以及借鉴它们的成功经验，可以总结出医联体建设中的两个关键词：强基层、绿色通道。
要让群众接受卫生院、相信卫生院，就应具备与之相匹配的医疗技术水平。然而，在此之前，这正是卫生院的“短板”。所谓强基层就是通过医联体的建设，让大医院大力扶持与其互联的社区及基层医院建设。而加强基层建设的关键在人才的培养上。医联体的建设可以让基层的医生上去，定期去大医院进修，提升专业技能。也可以让大医院的医生下来，根据社区的专业特色，安排医院的相应科室去对接，让大医院的医生、专家有组织有秩序地坐诊基层医院，手把手地指导基层医生，定期开展专题培训等，提升基层医生的业务水平。通过轮流坐诊的方式，也可以分散一部分人沉到基层，缓解市民到医院排队难、手续繁问题，方便市民就医的同时，也缓解了大医院过度拥挤的现象。如果可行，也可以让“沉下来”的医生参与一定的管理，带动社区医院的发展，比单纯的业务帮扶更深一层。
医联体建设的第二个关键就是绿色通道。通过绿色通道让患者感受到医联体模式下更好的就诊体验。以CT、核磁等检查为例，现在很多大医院都要等上很久，但如果是先到医联体中的社区医院，确定有检查需要后，可以直接通过预留的绿色通道来解决，省去了大量的等候时间。医联体的各级医疗机构会成立双向转诊管理部门，建立双向转诊绿色通道，指导专人负责双向转诊工作，并设立专线电话，24小时服务。转诊患者有优先就诊、检查、交费、取药、住院的权利。在医联体模式下的医疗机构间，需进行大型医疗设备检查及诊断性治疗手段的转诊患者，不需重复排队等待，不做不必要的重复检查；对需住院的转诊病人，由分院直接向总院预约，确定入院时间后直接入院。因下级医院熟悉上级医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格，还能够协助转诊病人选择合适的专家和检查项目，并及时将符合条件的患者转往上级医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支。此外，上级医院的相关业务人员对转诊至下级医院进行后续治疗或康复的患者，会进行追和指导。
四、医联体在路上，但任重道远
以上讨论的几点都是借鉴国内已经建设的体制框架下的医联体模式（松散型），主要是核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，虽然取得了一定效果，但由于体制限制，也只能说是差强人意。我国实行的公办医疗服务体系，机构有行政级别，人员编制也有行政级别，财政补助则是一级政府一级财政，各医疗机构相对独立，在人员调配、利益分配等方面并未统一，这从根子上决定了以资产为纽带的紧密型医联体很难落地，除非由上级政府主导。医联体要想取得真正的成功，必须在其带来的各种收益与风险之间取得良好的平衡，医联体的建立与公立医院的改革密不可分，仍需不断地探索，切忌操之过急。推进医联体既需要内部改革，也需要外部政策配套，如何打破体制的障碍，是医联体要面临的最大的问题，可以说医联体已经在路上，但仍然任重而道远。
