分级诊疗综合监管

近几年来，我国医改对“看病难、看病贵”问题并没有得到进一步的根本解决，“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的现象仍普遍存在，中国的居民就医格局并未得到明显改变，居民就医依旧严重地“向上集中”。优势医疗资源向大医院集中，大医院门诊和住院服务发展失控，呈大规模化、甚至集团化发展之势；基层医疗卫生机构常见病、慢性病诊疗功能日渐弱化，医疗设备闲置和浪费严重。与此同时，患者就诊时的“上转容易、下转难”也进一步加剧了就医的向上集中。这种状况与我国医疗资源配置的结构性问题和医疗资源使用的合理性等问题有很大关系，其中无序就医、缺乏分级诊疗是一个核心问题。因此，建立分级诊疗监管平台，有效监督基层首诊、双向转诊的路径和关键环节，将有利于优化医疗资源配置，有利于降低医疗费用，有利于完善医疗服务体系结构，有利于构建和谐的医患关系，更能推动我国“看病难”问题的解决，是深化我国卫生医疗体制改革的有效措施。

2015 年9 月8 日国务院办公厅制定了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，确定了实施分级诊疗的路径、具体做法和目标。随着国家对分级诊疗的重视与积极推进，各地在国家政策文件的指导下相继开展了分级诊疗的探索工作，多个地区启动了分级诊疗试点。因此，如何监管分级诊疗的效果是一个很值得深思的问题。

1  监管领域

为了监管分级诊疗制度的建设情况，以及在推进分级诊疗工作中取得了哪些成效，制定针对不同类型医疗机构的分级诊疗监管指标，进行综合评定，促进分级诊疗的快速、正确推进起到关键性作用。分级诊疗监管平台从八个方面全面监管分级诊疗制度的推进效果。 

1.1 基础建设管理

在分级诊疗实施过程中，首先需要保障的是硬件基础，保证用于分级诊疗应用过程中需要的不同类别的机构符合要求，需要从不同类别的医院建设情况以及建设过程中是否达到要求两方面进行判断。针对不符合要求的情况进行了解，根据政策要求，加快脚步或改正措施，辅助保证分级诊疗实施的基础落地。

基础建设监管的指标主要有县综合医院建设符合率、县中医医院建设符合率、二级甲等医院二级临床科室建设完成率、乡镇卫生院建设达标率、社区卫生服务中心建设达标率、三级医院重症监护病床占比、乡镇卫生院中医药服务率、社区卫生服务中心中医药服务率、社区卫生服务站中医药服务率、村卫生室中医药服务率。通过监管基础建设，掌握医院、基层医疗机构的卫生服务能力。

1.2 人力资源管理

全科医生是全科医疗的主要执行者，能为基层医疗市场提供方便、及时、综合、有效、经济的医疗服务，可满足基层医疗市场的需求。因此，发挥全科医生的“守门人”作用，是开展分级诊疗不可或缺的主要力量。

人力资源监管的指标有城市全科医师符合情况、乡镇全科医师符合情况、城市全科医生签约服务覆盖率、支援覆盖率、帮扶协作覆盖率等。通过监管相应指标，了解人才队伍建设情况，有效地监督培养全科医生、康复治疗师、护理人员等专业人员的培养。

1.3 就诊医疗管理

在分级诊疗实施过程中，如何有效地引导居民进行基层首诊是一个主要问题。判定患者就诊方式是否发生改变可以从基层的就诊情况以及相关手术进行判定。若基层的就诊人次占比在全市范围内占比提高，另外三级医院的重症病床使用提高，则都可以认为“基层首诊”达到一定的效果。各级各类医疗机构有不同的诊疗服务功能定位，承担着不同等级手术。

就诊医疗管理指标有县域内就诊率、县级医院门诊量增长率、县级医院年手术量增长率、三级医院重症监护病床使用率、市级三级医院三四级手术占比、省属三级医院三、四级手术占比等，通过监管就诊医疗相关指标，掌握县域的就诊能力，以及医院的病床使用情况、手术能力。

1.4 双向转诊管理

通过双向转诊制度，为居民提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，引导病人合理分流，做到“小病不出乡，大病不出县，疑难重症才到大医院”，从而减轻参合农民的医疗费用负担，也可以保证合作医疗基金的安全，让有限的基金发挥更大的作用。

双向转诊监管的指标有上转增长率、下转增长率、高血压上下转率、糖尿病上下转率，通过监管双向转诊的相关管理指标，分析上转下转情况，监控相关机构是否积极的进行分级诊疗，并达到“双向转诊”的效果。

1.5 预约诊疗服务

预约诊疗服务是以病人为中心开展医疗服务的重要改革措施，对于方便群众就医、提高医疗服务水平具有重大意义。预约诊疗最终目的是实现分级诊疗体系，规范就医秩序。在进行三级医院与基层机构进行上下联动的过程中，是否存在联动的及时性。可以通过三级医院给基层机构门诊号预留情况进行判定，通过不同层级三级医院的预留门诊号使用情况为“上下联动”效果提供考评。

预约诊疗服务监管的指标有市级三级医院预留门诊号占比、省属三级医院预留门诊号占比等，可以监管“上下联动”的效果。

1.6 机构首诊管理

实施基层首诊制度是方便居民就医、推进合理诊疗、降低医药负担的一项长期性、基础性工程。通过基层首诊有利于解决“看病贵，看病难”问题，有利于分流病人，减轻大医院的医疗负担，有利于合理配置和利用卫生资源。

机构首诊监管的指标有基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例、基层中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例、首诊社区人数、首诊社区慢性病人数、首诊社区人数所占百分比、首诊医院人数、首诊医院慢性病人数、首诊医院人数所占百分比等。通过对首诊社区占比分析、首诊医院占比分析，掌握基层医疗卫生机构就诊的推荐情况。

1.7 慢病诊疗管理

随着慢性病发病率、患病率逐渐升高，带来了诊疗人次增长、医疗费用负担加重、压力加大等问题，将慢性病的管理作为分级诊疗重点加以推进，有利于加强基层针对慢性病的管理水平，增加基层全科医生签约服务，提供高血压、糖尿病等慢病的规范化管理。

慢病诊疗监管的指标有高血压规范管理率、糖尿病规范管理率、高血压年度就诊人数、高血压年度就诊人数，通过分析慢性病的规范管理率，为分级诊疗的推进效果提供参考。

1.8 远程医疗服务

远程医疗可以共享医疗资源、人力资源，可以使医生突破地理范围的限制，共享病人的病历和检查、检验资料，同时可降低患者医疗费用。所以有效地开展远程医疗会诊服务，将会带来更大的社会经济效益。通过远程医疗服务覆盖率指标来掌握各地区远程医疗服务现状，有针对性提高远程医疗服务覆盖程度。

远程医疗服务的指标有县（市、区）远程医疗服务覆盖率、分级诊疗信息系统覆盖率。分级诊疗离不开远程医疗，掌握远程医疗服务的基本情况，更好推广分级诊疗制度。

2  监管评价

2.1 综合评价

为了提高分级诊疗制度的推进效果，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。采用综合评价方法，对分级诊疗进行有效评估，对比不同分级诊疗的推进效果，为相关部门制定长远工作计划以及分级诊疗管理提供有效决策依据。

2.2 应用实现

根据监管八大领域设置权重，每个领域按照轻重程度分配不同的计算权重，权重总值为1。计算每个领域相关指标在标准指标范围的占比，例如基层建设管理有10个指标，其中有8个指标在标准范围内，则该领域指标符合占比为8/10。将领域权重与指标符合占比相乘得到领域指数，并将各领域指数相加得到一个综合指数。综合指标可以区分为3个程度，优秀级（>=0.8）,良好级（<0.8且>=0.7）,合格级(<0.7且>=0.6),不合格级（<0.6）。

若综合指数大于0.8，则分级诊疗制度的实行取得了明显成效，部署有力，宣传到位，各级联动效果明显，保持该制度执行情况，使得分级诊疗建设更加完善。

若综合指数小于0.6，则分级诊疗制度的实行滞后，收效不理想，需要加强监管，高度重视，完善服务能力，与分级诊疗制度接轨。同时找出收效不理想原因，为分级诊疗制度的进一步推进提供全面改善措施。

通过监管分级诊疗相关指标，有利于监督政策的落实情况，切实减轻城乡居民医疗费用负担，引导城乡居民根据病情需求，合理、有序地选择医疗机构就诊。通过分级诊疗监管平台，能有效积极推进分级诊疗的建设，实现等级医疗机构之间分工协作关系。

1.掌握各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院、二级医院、县级医院以及基层医疗机构分工合作、各司其职，有效合理利用医疗资源。

2.为制定人力资源投入政策提供指导意义。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生。

3.有效利用基层医疗机构的医疗资源。通过对基层医疗的管理，很好地调动极大部分基层医疗人员的积极性，防止基层医疗资源被闲置。

4.缓解看病难、住院难的问题。通过监管分级诊疗、有效的监督，将一些常见病、慢性病、康复期患者留在基层医疗机构，有效腾出三级医院、二级医院的病床，缓解患者住院难的居民。同时将大部分慢性病患者留在基层医疗机构就诊，能够极大地缓解县市级医院看病难的困境。

5.促进医疗费用的降低。不同等级医院之间医疗费用存在一定的差距，等级越高的医院医疗收费也越高。通过分级诊疗监管平台，有效地促使分级诊疗制度的实行，将一些常见病、慢性病患者留在基层医疗机构，可以避免“小病大治”的现象，间接降低医疗的直接费用。同时，能充分利用好基层医疗机构病床，防止病床空置现象。

虽然国家一直在积极推行分级诊疗，各地也在探索分级诊疗的制度安排和具体做法，但是总体上收效并不明显。居民向大医院集中的就医局面并没有因为分级诊疗的积极推行而改变。究其原因，从患者看，患者的就医习惯没有根本上改变，为了规避出现误诊等医疗风险，更倾向于去上级医疗机构就诊；从医疗机构层面看，存在利益竞争，机构之间缺乏有效转诊协助，城乡医疗技术水平差异显著，严重制约了分级诊疗的推行。

因此，在今后的分级诊疗监管平台中，会加强规范管理全科医生，重点管理机构医疗能力，改变患者就医观念。

1.建立全科医生综合管理

全科医生作为公民健康的“守门人”，指导患者科学有序就医、按需就诊。全科医生需要经过系统、规划化的培养，且入行门槛较高，准入考核严格。因此，平台专门开发对全科医生的监管，稳定医生的数量，保证基层医疗卫生机构的服务能力。

2.建立公立医院分级诊疗的绩效考核

建立公立医院分级诊疗的考核机制，全面监管公立医院是否按照分级诊疗的规范进行就诊，由过去重点对药品费用占比、检查费用占比、自费比例的考核，逐步延伸到对连续医疗、双向转诊等内容的考核。

3.建立患者服务管理，转变就医观念

培养患者正确的医疗观和形成良好就医习惯，有利于分级诊疗制度更好地实施。通过监管平台，利用社区宣传、健康教育等方法构建基层医疗机构与患者间的良好关系，提高患者对基层医院的信任和理解，形成良好的就医习惯。