2023年7月10日/医麦客--星耀研究院新闻 PharmaBIGStar News/--2017年8月，首款CAR-T细胞疗法Kymriah获得FDA批准上市。2021年6月，国内首个CAR-T疗法——复星凯特的奕凯达获批上市，同年9月，药明巨诺的倍诺达紧随其后，国内CAR-T的商业化之路在这年拉开序幕。截止目前，全球已有9款CAR-T疗法上市，亦有多款CAR-T细胞疗法进入了关键性临床阶段，或将在未来3-5年内大规模上市，预计中国的CAR-T市场在2025年将增长到11.5亿美元。高效且稳定的制备工艺使CAR-T这一“活的药物”成功地走上了商业化道路，可想要在这条路上驰骋仍有不少的拦路虎需要克服，除了支付体系与出海方式的完善外，许多企业从底层设计出发，降低昂贵的生产成本，走上更宽的适应症道路，以求在这片细胞治疗的红海中轻盈地遨游、探索未知的科学世界。相信国产CAR-T在创造全球最低售价的基础上，一定会带给我们更多的技术创新，迎接细胞疗法领域新一轮的繁荣。
医麦客编辑认为在临床研发中有四大变法之策将助力CAR-T商业化走稳走好：
1）自体CAR-T走向通用CAR-T
2）慢病毒载体CAR-T从体外制备走向体内制备
3）病毒载体走向非病毒载体
4）适应症扩展：迈入早期二线治疗、拥挤靶点从血液瘤走向自免疾病
自体CAR-T走向通用CAR-T
然而通用CAR-T疗法的安全性与有效性问题有待优化。首先，传统通用CAR-T在疗效上与持久性上无法取代自体CAR-T。大多数自体CAR-T细胞治疗的初次总体应答率可以达到90%左右，而5年持续缓解率在58%。而通用CAR-T总体应答率为67%，6个月时，无进展生存率为27%，总生存率为55%。其次，异体型T细胞上的抗原受体TCR可能会识别接受者体内的异体抗原，从而免疫排斥反应引发移植物抗宿主病（GVHD）。
基因编辑助力解决通用型CAR-T免疫排斥
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目前通用CAR-T多数处在临床早期阶段，如何避免移植物抗宿主反应（GvHD）或者宿主对于外来细胞的排异反应（HvG）是通用CAR-T的首要考验。目前的解决策略有基因编辑αβT细胞、ADR、过表达CD47、iPSC构建同种异体CAR-T细胞等几个方向。
基因编辑技术是通用CAR-T目前最常运用的技术，拥有基因编辑技术的生物技术共公司往往近水楼台先得月，在开发安全的通用型CAR-T上具有优先权。在基因编辑αβT细胞策略中，为了中断αβTCR，预防GvHD，可以通过在CAR结构中插入TRAC基因座或使用TALENs、ZFNs或CRISPR/Cas9敲除TRAC基因来实现。
北恒生物的CRISPR基因编辑技术，能够敲除TRAC基因以避免移植物抗宿主病（GvHD），同时敲除CD52基因并联合使用抗CD52单抗避免患者对CAR-T细胞的排异反应（HvGR），延长UCAR-T细胞的体内存续时间，成功提高CAR-T细胞对免疫细胞的防御作用，更好地发挥抗肿瘤疗效。
Cellectis开创了运用TAL核酸酶的TALEN基因编辑技术开发通用CAR-T细胞产品，通过TALEN®介导的基因编辑和腺相关病毒（AAV）依赖的基因插入，赋予通用CAR-T细胞高效和特异性的免疫规避特性，并且可转移到不同的CAR构建和适应传统的CAR-T细胞制造过程，能够对抗多种恶性肿瘤。
▲ 图片来源：Cellectis官网
通用CAR-T DCR 100%、突破有效性瓶颈！
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Allogene基于开创的通用CAR-T细胞平台技术Dagger™，研发的靶向70 CAR-T的ALLO-316，在治疗表达CD70的肾细胞癌（RCC）患者中已实现了疾病控制率DCR 100%的惊人表现。
AlloCAR-T的技术平台Dagger旨在AlloCAR-T细胞上装入CD70 CAR，以识别和耗尽CD70阳性的异体反应性宿主T细胞，从而控制宿主免疫细胞对AlloCAR -T细胞的排斥反应，同时诱导CAR-T增殖并增加肿瘤杀伤力。此外，Dagger还可掩蔽AlloCAR-T细胞自身表达的CD70分子，防止自相残杀。在2023 AACR大会上，凭借此技术完成了通用CAR-T治疗有效性的重大突破。
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慢病毒载体CAR-T
从体外制备走入“体制内”，提高制备速度
➤Interius基于药明康德的质粒和慢病毒载体制造专业知识，研发的体内CAR-T候选产品INT-2104产品，用于治疗B细胞恶性肿瘤。
➤Kelonia通过修饰慢病毒载体，在病毒包膜上添加靶向分子和促融合分子（fusogen），令工程化的fusogen需要依赖特殊的抗原识别机制才可感染细胞。这种改造后的新型LVV通过同时表达靶向分子和fusogen，使慢病毒载体能够直接特异性地与靶细胞结合，有助于减少单次给药的剂量，避免高病毒剂量造成免疫毒性的潜在危险，实现治疗基因的高效递送，从而增强基因疗法的有效性和安全性。
➤Ixaka研发的CELTIC-19使用一种聚合物纳米颗粒包裹的慢病毒载体，基于靶向纳米颗粒（TNP）平台开发而成。CELTIC的优势包含：可体内靶向、高度特异性、基因转导效率高、复发后可再次接受治疗、采用良性非假型慢病毒、表达持久等。
➤Umoja公司开发体内细胞疗法基于其现拥有的三个核心技术平台，分别为：VivoVec递送平台，RACR/CAR有效载荷架构和TumorTag平台。首先借助VivoVec递送平台将一种药物制剂注射到患者体内，来产生抗癌细胞（VivoCAR-T细胞）；再将TumorTag分子输注给患者，TumorTag分子与肿瘤细胞结合，使其躲避免疫系统检查的信号通路被阻断，同时表达能够被VivoCAR-T识别的靶标；最后，VivoCAR-T通过识别被TumorTag分子结合的肿瘤细胞，将其杀伤。
➤EXUMA的慢病毒技术能够创新型构建"人工淋巴结"，使"人工淋巴结"成为CAR-T细胞的生产工厂，在体内产生CAR-T和自然杀伤NK细胞，后者针对B细胞恶性肿瘤的抗肿瘤产生免疫反应，EXUMA称其为CAR-TaNK细胞，且能够在一天时间内生产完成。
➤远泰生物的“基于CD3靶向慢病毒载体的In-Vivo CAR-T细胞技术平台”项目运用了公司领先的慢病毒载体构建和包装技术，实现慢病毒载体精准递送表达嵌合抗原受体（CAR）的转基因，在体内生成CAR-T细胞疗法，能够提高CAR-T疗效、简化生产流程，降低治疗成本。
非病毒载体周期短、价更低
非病毒载体技术所使用的质粒DNA或mRNA生产工艺简化、质量控制容易，且具有显著的成本优势。生产质粒工艺耗时可从病毒纯化所需的2-3周之久缩短至7-10天。而且质粒DNA或mRNA更易储存，稳定性更高，有效期更长。目前使用的非病毒载体以转座子为主，mRNA为辅，CRISPR技术也能应用于慢病毒载体。
转座子
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转座子是由一个携带CAR的质粒和一个携带转座子酶的质粒构成。它具有装载量大、安全性高等优势。这类新系统已证明能够实现较为安全的基因整合，同时保持高效的递送效率，有限的脱靶效应，并能生成基因表达稳定可靠的转基因细胞。常使用的有PB转座子和SB睡美人转座子。
基于mRNA技术的非病毒递送
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该技术是将CAR基因在体外转录成mRNA，然后通过电穿孔或LNP转导到T细胞。mRNA载体应用于CAR-T治疗具有4大优势：1）T细胞无需激活，仅需1天快速实现CAR-T的制备；2）转染效率比较高，通常是90%以上；3）瞬时表达，风险小，特别适用于新靶点的早期临床验证；4）制备工艺相对比较简单。
2022年1月，Science 期刊发表了一篇题为：CAR T cells produced in vivo to treat cardiac injury 的研究论文。该研究开发了一种在体内生成的瞬时工程化CAR-T细胞疗法，通过注射脂质纳米颗粒(LNP)递送的mRNA，重编程T细胞，使其识别心脏纤维化细胞，进而减少纤维化，恢复心力衰竭小鼠模型的心脏功能。
CAR-T适应症突破：迈入早期二线治疗
CD19靶点从血液瘤走向自免疾病
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CAR-T迈入早期二线治疗
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原先大多数的CAR-T产品往往用于二线或者三线治疗失败后的癌症患者，而如今已经出现可在早期二线治疗的CAR-T产品，证明CAR-T技术的安全性越来越高，不再是患者垂死之际的放手一搏，而成为可以信赖、尽早治愈的良方。药品可尽早使用的同时，受众人群与市场需求的扩大也加速了商业化的发展。
➤2022年4月，美国FDA已批准Yescarta用于一线化疗免疫疗法难治或一线化疗免疫疗法后12个月内复发的大B细胞淋巴瘤（LBCL）成年患者，这也是全球首款获得FDA批准用于LBCL二线疗法的CAR-T疗法。
➤2022年6月，百时美施贵宝的CD19 CAR-T疗法Breyanzi也获得FDA批准用于二线治疗成人大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者，包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、高级别B细胞淋巴瘤、原发性纵隔大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤3B级。
➤2023年6月26日，复星医药宣布，其合营公司复星凯特递交的CAR-T疗法阿基仑赛注射液（商品名：奕凯达）新适应症上市申请获得国家药监局附条件批准，其适应症为一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人大B细胞淋巴瘤。此前，国内尚无用于治疗一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人大B细胞淋巴瘤的CAR-T细胞治疗产品，阿基仑赛的此次获批也意味着其成为了国内首个获批二线治疗的CAR-T疗法。
拥挤靶点CD19从血液瘤走向自免疾病
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➤KYV-101是Kyverna开发的一款适用于治疗B细胞驱动的自免疾病的CD19靶向自体CAR-T疗法，该产品具有用于自免的有利特性，将全人源抗CD19 CAR与共刺激结构域相结合，能够最大限度地减少细胞因子释放并提高临床的耐受性。
➤瑞基奥仑赛注射液是药明巨诺自主开发的一款靶向CD19的自体CAR-T细胞免疫治疗产品。NMPA批准的适应症有复发或难治性大B细胞淋巴瘤（LBCL）、复发或难治性的滤泡性淋巴瘤（FL）和中重度难治性系统性红斑狼疮(SLE)。
➤CABA-201是Cabaletta Bio公司开发的一款针对自身免疫性疾病的全人源CD19 CAR-T疗法，其CD19序列由驯鹿生物独家授权，使用4-1BB共刺激信号，用于治疗活动性狼疮肾炎(LN)、系统性红斑狼疮(SLE)和特发性炎症肌病( IIM)。
➤BRL-301A是邦耀生物研发的一款针对自身免疫疾病的靶向CD19 UCAR-T产品，适应症为自身免疫系统疾病，利用基因编辑技术改造异体免疫细胞，有效避免了异体细胞移植中可能存在的移植物抗宿主病（GVHD）风险，实现免疫细胞治疗产品的通用化。
➤推荐阅读：CD19 CAR-T疗法适应症突破：从血液瘤迈进自免赛道
结语
参考来源：
各企业官网
NATURE
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2、AAV商业化之路
10、AAV基因疗法罕见病领域
11、国内AAV疗法监管法规
12、AAV载体优化策略(上)
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