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医疗保险&商业保险常见问题答疑

医疗保险&商业保险常见问题答疑 菲音游戏HR
2015-10-10
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导读:医疗保险部分Q1:门诊选点改点时间是什么时候?1、职工医保参保人在接下来的社保年度里(2015年7月1日至2

医疗保险部分


Q1:门诊选点改点时间是什么时候?

1、职工医保参保人在接下来的社保年度里(2015年7月1日至2016年6月30日),有2次门诊选点改点的机会,两次的起始时间分别为2015年7月1日和2016年1月1日,其中2015年7月1日至2015年12月31日这段时间称为“过渡期”。

2、从2016年开始,每年只有1次门诊选点改点的机会,时间起始点为每年的1月1日。

★为什么要办理门诊选点

医保所缴纳费用分为医保统筹基金和社(医)保卡金额两个部分,办理选点后到选定定点医疗机构就医,符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用可以使用统筹基金支付一部分(具体支付比例详见广州医保管理网),剩余部分可使用社(医)保卡余额或现金支付。


Q2:在过渡期内,职工医保参保人是否都需要重新办理诊选点手续?

1、如果原来已办理了选点手续,又不打算更改原选定医院的,则无需重新办理,只需在原选定医院继续进行普通门(急)诊就医即可,结算时就确认了该医院为过渡期门诊选定医院。

2、如果职工医保参保人在过渡期内想更改选定医院的,则需要办理选点。


Q3:从未办理门诊选点,过渡期首次申办门诊选点该如何办理?

如果是首次申办门诊选点的,参保人凭医保就医凭证及有效身份证件到拟选定医院首次进行普通门(急)诊就医时办理确认选定医疗机构手续。

办理流程

参保人凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续时,由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记,并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。


Q4:未在原选定医院进行普通门(急)诊就医的,该如何办理改点手续呢?

新年(过渡期),职工医保参保人未在原选定医院门诊就医记账结算的,可携带医保就医凭证及有效身份证件到新选定医院办理改点等级,或直接到医保经办机构服务前台办理改点。


Q5:已在原选定医院进行普通门(急)诊就医,但又想改选其他医院的,该如何办理改点呢?

在新年度(过渡期),参保人在原选定医院进行了门诊记账就医的,医保系统会默认参保人确认原门诊选定医院为新社保年度的门诊选定医院。这种情形如果需要改选其他医院的,必须符合如下条件方可改点:参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动,或者因定点医院资格变化等情形需变更选定医院。  


参保人须持就医凭证、及以上变动情形的有关资料到市医保二级经办机构办理变更手续。选点变更即时生效,参保人可按规定在新选定的医院享受普通门诊统筹待遇。


Q6:已在原选定医院进行普通门(急)诊就医,但又想改选其他医院的,该如何办理改点呢?

在新年度(过渡期),参保人在原选定医院进行了门诊记账就医的,医保系统会默认参保人确认原门诊选定医院为新社保年度的门诊选定医院。这种情形如果需要改选其他医院的,必须符合如下条件参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动,或者因定点医院资格变化等情形需变更选定医院。  


参保人须持就医凭证、及以上变动情形的有关资料到市医保二级经办机构办理变更手续。选点变更即时生效,参保人可按规定在新选定的医院享受普通门诊统筹待遇。


Q7:门诊选点改点手续需要专门去医院排队办理吗?

一般在就医时顺便办理即可,无需专门去排队办理。


Q8:如何查询个人医疗账户信息?

1、持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询。

2、登录广州市市民网页(http://my.gz.gov.cn)后,点击“社保卡消费信息查询”栏查询(需已启用社保卡的医保应用功能)。

3、致电医保账户所属银行热线或直接前往银行柜台查询。


商业保险部分


Q1:商业保险有什么作用?

商业保险是菲音免费为员工提供的重要福利之一,费用由公司全额承担。对于医保未完全报销部分,可使用商业保险报销,其保障责任是门诊急诊保险金和补充住院。


Q2:使用商业保险报销有哪些注意事项?

1、被保险人(含外地和在外出差的被保险人)须在当地二级及二级以上公立医院就诊治疗。

2、急诊情况下被保险人可在任何公立医院就诊,但在情况稳定后或复诊须转入医保定点的医院。指定医院的外宾病区、特诊病区和特诊病房、特需病房除外。

3、若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定,保险人将取消该医院的指定医院资格并通知投保人。

注意

扩展每个员工的定点社区门诊医院,如未使用统筹或当月统筹费用已使用完毕,则不予报销。


Q3:如何使用商业保险进行理赔?

只需要准备好理赔材料,通过平安保险APP进行网上自助理赔即可。

注意

理赔材料包括病历、发票、费用明细、身份证、检查/化验报告等,如住院还须提供医保结算单。



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