俞德梁，高博欣，刘小南，宁鹏涛，
田小合，徐蕾，王启霞
目的：探讨分析日间手术模式下开展腹壁疝修补术的可行性与影响因素。方法：回顾性分析2017年1月至2020年3月我院同一医疗组收治的122例采用“当日住院，当日手术”模式管理的腹壁疝修补手术患者的临床资料，并通过单因素及多因素Logistic回归分析影响48 h 内出院的独立危险因素。结果：122例腹壁疝手术病例中，79例(64.7%)48 h内完成入院、手术及出院。腹壁疝为原发型(OR 6.804，95%CI：2.389～19.382)、腹壁疝为中小型(OR 6.395，95%CI：2.407～16.990)、术后未放置引流管(OR 0.064，95%CI：0.015～0.270)是腹壁疝手术病例48 h 内出院的独立影响因素。3项指标预测的ROC曲线下面积为0.836(95%CI：0.760～0.911，P＜0.001)。结论：在规范开展高质量手术的前提下，结合加速康复外科理念的实施，原发性腹壁疝、腹壁疝大小⩽8 cm、术后按需放置引流管的腹壁疝手术病例48 h内完成入院、手术与出院的可能性更大。
腹壁疝(abdominal wall hernia)是普外科常见疾病。手术是目前腹壁疝治愈的唯一手段。美国腹壁疝年手术量超过40万例，且每年新增11 000例。腹壁疝手术技术成熟、多样，手术入路包括开放、腔镜，腹壁缺损修复技术则包含直接缝合、植入材料修补、组织结构分离技术、自体组织移植修补、腹腔扩张术、暂时性关腹技术以及腹腔减容等。
日间手术是指“患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术”，在我国，日间手术也包括“由于病情需要延期住院且住院最长时间不超过48 h”的病例。随着腹壁疝手术技术的进步，手术创伤持续减小，术后康复加快，住院时间显著缩短，腹壁疝手术日间化在欧美己成为主流模式；但国内目前尚未有日间手术模式开展腹壁疝修补手术的相关报道。2016年，本医疗团队提出“计划性手术”模式，将日间手术模式的院前管理经验，即“当日住院，当日手术”，应用于腹壁疝病例等择期手术病例，临床实践显示在国内现有条件下，腹壁疝手术可以实现48 h内入院、手术及出院。
本研究拟回顾性分析我院同一医疗组收治的腹壁疝手术病例资料，探讨分析日间手术模式下开展腹壁疝手术的可行性及其影响因素，为优化临床决策流程提供证据支持。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2017年1月至2020年3月空军军医大学附属西京医院同一医疗组连续收治的腹壁疝手术病例的临床资料。本研究已通过医院伦理委员会审批。
纳入标准：①术前临床诊断为腹壁疝或腹壁切口疝，拟行开放腹壁疝修补术；②围手术期管理采用“当日住院，当日手术”模式，术后出院与否按本医疗组制定的日间手术出院标准执行；③术中证实为腹壁疝或腹壁切口疝；④患者或家属签署知情同意书。
排除标准：①术中明确为腹股沟疝；②术中探查腹壁薄弱巨大或腹腔内粘连严重，无法完整关腹，或需主动减容手术；③术后30 d 内失访的或患者及家属拒绝进一步随访的。
收集患者一般情况，包括年龄、性别、身高、体重指数(BMI)、伴发慢性病史、腹壁疝分类分型、麻醉ASA分级、手术方式、手术时间、麻醉时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后30 d严重并发症发生率等临床资料。
观察患者住院48 h内出院率，术后30 d内严重并发症发生率及住院费用。
入组病例按住院时间是否超过48 h分为日间手术组(住院时间⩽48 h)与非日间手术组(住院时间＞48 h)，比较两组病例的术后30 d内严重并发症发生率及住院费用，并分析影响“当日住院，当日手术”模式下腹壁疝手术病例48 h 内出院的影响因素。
腹壁疝类型分为原发性腹壁疝、继发性腹壁疝；前者为先天或自发性产生的腹壁疝；后者为由于手术、外伤等原因致腹壁完整性破坏所导致的腹壁疝。
腹壁疝部位分区，指按腹壁疝部位分为M、U、L区。M区指腹壁疝位于前腹壁中央区域，上界为剑突，下界为耻骨联合，外侧界为二侧腹直肌外缘；U区指M型以外侧腹壁外上象限范围的腹壁疝；L型指M型以外侧腹壁外下象限范围的腹壁疝。
腹壁疝大小分级，指根据腹壁缺损最大径进行分级(包括4级)。1级为小腹壁疝，腹壁缺损最大径＜4 cm；2级为中腹壁疝，腹壁缺损最大径为 4～8 cm；3级为大腹壁疝，腹壁缺损最大径为8～12 cm；4级为巨大腹壁疝，腹壁缺损最大直径＞12 cm或疝囊容积与腹腔容积比＞20%(不论其腹壁缺损最大径为多少)。
腹壁疝风险分级，指对腹壁疝组织是否存在损伤、污染、感染、肿瘤残余等情况与严重程度，以及手术部位事件发生风险等进行评估(包括4级)。1级为低风险组；2级为中风险组；3级为高风险组；4级为极高风险组。
择期腹壁疝手术病例按照本医疗组制定的“当日住院，当日手术”模式进行围手术期管理，具体流程包括①患者开具住院证、完善相关检查；②术前检查完成后进行术前评估；③预约手术日，完善各项医疗文书签署，进行术前宣教、术前准备；④手术日办理入院手续，并按计划完成手术；⑤住院期间实施加速康复措施，包括术中保温、术中限制性补液、围手术期充分镇痛、术后早期进食、术后早期离床活动等；⑥达到出院标准后早期离院；⑦院外期间(术后30 d内)由本组随访员通过电话或微信进行院外随访，以监测术后病情，了解并发症发生情况，实现术后并发症早期处理，并指导术后康复。
统计软件选择IBM SPSS Statistics version 22.0。计量资料采用均数±标准差表示，组间差异进行独立t检验。计数资料采用频数(百分比)表示，组间差异进行卡方检验或Fisher′s检验。单因素分析影响病例48 h 内出院的危险因素，P＜0.1的危险因素进入多因素分析；采用多因素Logistic回归分析确定影响病例48 h 内出院的的独立影响因素。所有检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
根据纳入标准与排除标准，本研究最终入组122例病例。其中男性53例，女性69例，年龄范围20～83岁，平均年龄(56.9±14.1)岁，BMI范围16.6～36.6 kg·m－2，BMI平均值(24.8±4.0)kg·m－2。入组病例中32.8%(40例)为原发性腹壁疝，51.6%(63例)腹壁疝部位分区为 M 区；腹壁疝大小⩽8 cm占61.4%(75例)；腹壁疝风险分级1～2级占85.3%(104例)；麻醉ASA分级1级占13.1%(16例)、2级86.9%(106例)。所有病例实施全身麻醉下开放腹壁疝修补术，其中13.9%(17例)采用直接缝合，86.1%(105例)采用Onlay方式补片加强修补。78.7%(96例)单纯实施腹壁疝手术，21.3%(26例)术中合并实施其他手术。手术时间范围15～415 min，平均手术时间(105.7±59.6)min。
入组病例住院时间范围0～14 d，平均住院时间(2.5±2.3)d，64.7%(79例)的病例实现48 h 内出院。住院费用范围0.36～12.04万元，平均住院费用(4.86±2.69)万元。所有病例随访至术后30 d，1.6%(2例)出现严重并发症，均出现皮肤坏死，二次手术清创缝合处理。
两组病例在年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、长期吸烟、长期饮酒、Charlson评分及麻醉ASA分级上差异均无统计学意义(P＞0.05)。与非日间手术组相比，日间手术组病例的原发型腹壁疝、M型腹壁疝、中小腹壁疝、中低风险腹壁疝比例更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组病例在术中修补方式、术中手术范围、麻醉时间、手术时间、术中出血量、术后拔引流管时间及术后30 d 严重并发症发生率上差异均无统计学意义(P＞0.05)。与非日间手术组相比，日间手术组病例术后放置引流管比例更高，住院费用更低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 两组病例临床资料比较
单因素分析结果表明，可能影响腹壁疝手术在“当日住院，当日手术”模式下48 h内出院的因素(P＜0.1)包括腹壁疝类型、腹壁疝部位分区、腹壁疝大小分级、腹壁疝风险分级、术后是否放置引流管。见表2。
表2 腹壁疝手术48 h出院的单因素分析
多因素分析结果显示，腹壁疝类型、腹壁疝大小分级、术后是否按需放置引流管是腹壁疝手术48 h内出院的独立危险因素(见表3)。基于上述3项指标构建腹壁疝手术48 h 出院预测模型，模型ROC曲线显示AUC(曲线下面积)0.836，95% CI：0.760～0.911，P＜0.001。见图1。
表3 腹壁疝手术48 h出院的多因素Logistic回归分析
图1 基于腹壁疝手术48 h出院预测模型ROC曲线
本研究中采用“当日住院，当日手术”模式对行开放式腹壁疝手术病例进行围手术期管理，分析了开放式腹壁疝手术病例48 h 内出院的可行性；进一步根据病例的住院时间将入组病例分为日间手术组与非日间手术组，比较两组患者的临床资料及治疗效果，并通过单因素与多因素逻辑回归分析影响开放式腹壁疝手术病例48 h 内出院的独立影响因素。
入组病例临床资料显示，手术时间、术中出血量、术后30 d内严重并发症发生率低于既往文献报告数据。入组病例平均住院时间(2.5±2.3)d，与文献报告平均住院时间2～9.9 d基本相符，其中64.7%(79例)可以在48 h 内完成入院、手术及出院，符合中国日间手术定义标准；45.9%(56例)在24 h内出院，符合国际日间手术通用标准。2015年，MiguelIbanez等报道了203例腹壁疝手术病例，45.8%手术当日出院，53.2%在72 h 内出院，所有患者满意度达94.6%；同时进一步分析显示患者满意度与住院时间长短呈负相关。目前国内多数医院腹壁疝手术平均住院时间1周左右，提示腹壁疝围手术期管理仍有较大的优化空间。
临床实践中，在基线水平上，与非日间手术组病例比较，日间手术组病例年龄更大、BMI更低，男性病例、合并高血压、合并糖尿病、长期吸烟病例、慢性病Charlson评分比例更高，虽然没有统计学意义，但日间手术组病例中年龄最大为82岁、Charlson评分最高为5分，显示高龄、慢性疾病稳定的病例实施腹壁疝手术也有可能实现早期出院。日间手术组病例原发性腹壁疝、M型腹壁疝、中小腹壁疝、中低风险腹壁疝比例更高，差异具有统计学意义。单因素分析显示腹壁疝类型、腹壁疝部位分区、腹壁疝大小分级、腹壁疝风险分级是开放式腹壁疝手术病例48 h内出院的可能影响因素。多因素分析显示腹壁疝类型、腹壁疝大小分级为独立影响因素。原发性腹壁疝既往无腹部手术史，腹腔粘连程度低于继发性腹壁疝，手术操作相对简单，手术困难低，更易实现日间手术；同样中小腹壁疝手术范围较为局限，部分病例可单纯缝合，创伤相对可控，而腹壁缺损直径超过8 cm的大或巨大腹壁疝病程时间更长，腹腔粘连风险更大，术中存在合并实施其他手术可能，术后并发症风险更高，围手术期需要更精细的护理与观察，消耗更多的护理资源，术后住院时间相对更长。
在治疗方案及效果上，日间手术组病例采用补片加强修补比例更高，合并其他手术比例更低，麻醉时间更长，手术时间、术中出血量更少，术后30 d严重并发症比较更低。同时日间手术组病例术后按需放置引流管比较更高，住院费用更低，差异有统计学意义。单因素、多因素分析显示术后是否放置引流管是腹壁疝手术病例48 h 出院的独立影响因素。本研究所采用的腹壁疝手术为开放入路，结合组织结构分离技术，将补片放置于皮下肌筋鞘前，创面渗出多，因此采用该术式时应注意充分保持引流通畅，引流管应置尽置，以利于创面愈合，减少伤口并发症的发生。
本研究有一定的局限性。首先本研究是回顾性研究，可能存在病例选择偏倚；其次，本研究的研究对象均为开放式腹壁疝手术病例，且补片修补技术均采用皮下肌筋膜前(Onlay)修补，未纳入腹腔镜入路及采用其他补片修补技术的病例；第三，日间手术对于手术质量及其稳定性有极高的要求，本研究纳入病例均由同一术者实施手术，术者经验丰富，而处于不同学习曲线状态的术者对于开展日间手术的影响仍需进一步研究。
本研究结果显示在一定条件下腹壁疝修补术可以达到日间手术标准。当前我国优质医疗资源无法满足患者就医需求是“住院难，手术难”的根本原因所在。开展日间手术模式下腹壁疝修补术，一方面符合国家政策，有助于提高医疗服务效率，另一方面有利于推动国内腹壁疝手术技术、围手术期管理水平的提高，促进优质医疗资源服务供给能力的提升，同时也改善腹壁疝患者的就诊体验，促进术后快速康复。
综上，在加速康复外科策略下，经验丰富的疝外科医生可以实现开放、皮下肌筋膜前腹壁疝修补手术病例48 h内完成入院、手术与出院；腹壁疝类型、腹壁疝大小、是否按需留置引流管是其独立影响因素。
参考文献(略)
本研究刊登于《中国医药导刊》2021年第4期，更多精彩内容可登陆《中国医药导刊》官方网址：http://www.zgyydy.cn,热忱欢迎行业领域相关研究人员积极投稿。
