日间手术模式开展结直肠癌根治手术的可行性与影响因素分析

日间手术模式开展结直肠癌根治手术的可行性与影响因素分析

俞德梁， 刘小南^*，宁鹏涛， 徐蕾， 高博欣

摘要  

本研究团队自2011年开展日间手术以来，积累了较为成熟的日间手术管理经验，尤其是院前管理。近年来的临床实践也显示结直肠手术在国内医疗条件下有可能实现48h入院、手术及出院。本研究拟回顾性分析2018年1月至2019年12月我院消化外科同一医疗组收治的74例采用“当日住院，当日手术”模式管理的结直肠癌根治手术患者资料，以期探讨分析日间手术模式开展结直肠癌根治手术的可行性与影响因素，为日间手术临床实践提供借鉴。

1  资料与方法

1.1  一般资料

排除标准：①术中探查明确肿瘤广泛转移或局部晚期，无法切除或行姑息切除、短路手术；②术后30d内失访或患者及家属拒绝进一步随访的。

1.2  观察指标

1.3  结直肠癌围手术期管理流程

目前本医疗组按照“当日住院，当日手术”模式进行结直肠癌手术围手术期管理，具体流程包括①患者开具住院证、完善相关检查；②术前检查完成后进行术前评估；③预约手术日，完善各项医疗文书签署，进行术前宣教、术前准备(包括术前不常规备皮、术前不常规口服泻药与灌肠、术前口服碳水化合物等快速康复措施)；④手术日办理入院手续，并按计划规范完成手术；⑤住院期间实施快速康复措施，包括减少手术创伤、缩短手术时间、术中保温、术中限制性补液、减少各类引流管留置、围手术期充分镇痛、术后早期进食、术后早期离床活动等；⑥达到出院标准(见表1)后早期离院；⑦院外期间(术后30d内)由本组随访员通过电话或微信进行院外随访，以监测术后病情，了解并发症发生情况，实现术后并发症早期处理，并指导术后康复。

1.4  统计方法

统计软件选择IBM SPSS Statistics version 22.0。计量资料采用均数±标准差表示，进行独立t检验。计数资料采用频数(百分比)表示，进行卡方检验。单因素Logistic回归分析影响病例48h内出院的危险因素，P＜0.1的危险因素进入多因素分析。多因素Logistic回归分析采用后退法确定影响病例48h内出院的独立影响因素。所有检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  入组病例基本情况及48h出院率

根据纳入标准与排除标准，本研究最终入组病例74例，其中男性48例，女性30例，年龄范围32～79岁，平均年龄(57.0±12.6)岁，体重指数(BMI)范围16.4～38.2 kg·m^-2，BMI平均值(23.9±3.5)kg·m^-2。10.8%(8/74)的患者既往有腹部手术史，33.8%(25/74)的患者合并慢性疾病。入组病例中，日间手术组住院时间为2d，传统模式组住院时间(4.1±1.7)d，62.2%(46/74)的患者实现48 h内出院。

2.2  入组病例并发症发生情况

所有病例随访至术后30d，严重并发症发生率为2.7%(2/74)，2例均为吻合口瘘，其中1例行二次手术，另1例保守治疗，该两例患者均未在48h内出院。

2.3  入组病例临床资料对比情况

两组病例在年龄、性别、BMI、Charlson评分、腹腔手术史、麻醉ASA分级、肿瘤位置及T分期等指标上差异均无统计学意义(P＞0.05)。与传统模式组相比，日间手术组病例的N分期中N0病例比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病例在是否腹腔镜手术、是否行肠造口、是否行联合脏器切除、麻醉时间、手术时间、术中出血量及术后30d严重并发症发生率等指标上的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

单因素分析中，可能影响结直肠癌根治手术在“当日住院，当日手术”模式下48h内出院的因素(P<0.1)包括Charlson评分、麻醉时间、N分期。见表3。

多因素分析显示，Charlson评分、N分期是结直肠癌根治手术48h内出院的独立危险因素。见表4。

表4 结直肠癌手术48h出院多因素logistic回归分析

3  讨论

结直肠手术是胃肠外科常规术式，无论是恶性肿瘤切除还是良性疾病的治疗，是传统的开放手术还是腹腔镜手术、机器人手术等，现已经形成较为规范的手术操作，尤其是结直肠切除术后的消化道重建，也已有各类指南或专家共识。一般而言，结直肠手术后通常需要住院观察6～7d，甚至更长时间。但随着加速康复外科理念、微创技术在结直肠手术中的广泛运用，术后住院时间呈明显的缩短趋势，使得手术后72h，甚至24h内出院成为可能。2008年，己有研究报道部分结直肠手术病例在术后24h内出院。2019年，有研究进一步报道开展结直肠日间手术的情况，研究连续入组157例患者，30.5%成功开展日间手术，中位住院时间为10h，研究认为30%的择期结直肠手术可以在日间手术中心开展。伴随着信息技术的发展，远程医疗系统得以开发并在临床中应用，也使得患者早期出院的监测观察更为便利。2019年，Bednarski等的前瞻性随机研究报道显示联合采用微创技术、加速康复外科及远程医疗系统，结直肠手术的在院时间由51.5h 的中位时间缩短至28.3h。本研究结果也显示，采用“当日住院，当日手术”模式管理的结直肠癌根治手术病例中62.2%可以在48 h 内出院，且术后30 d内严重并发症发生率与传统模式相比差异无统计学意义。

当前，国内结直肠手术规范性不同地区、不同医院间仍存在较大的差异。近10年全国卫生统计年鉴显示结直肠恶性肿瘤的平均住院时间由16d缩短至14d，本院结直肠手术后平均住院时间可进一步缩短至5d。但与国外相比仍存在较大差距。目前国内结直肠恶性肿瘤年新发数量大，统计显示中国年新发结直肠癌近40万例，但获得住院治疗的病例仅为20余万例。这表明全国医疗资源可及性明显不足。在手术质量稳定的情况下，通过缩短住院时间，可以有效地释放床位等医疗资源，对缓解“住院难、手术难”有着重要的意义。

综上，在规范开展高质量手术的前提下，结合加速康复外科理念的实施，Charlson评分低、N分期早的结直肠癌手术病例48h内完成入院、手术与出院的可能性更大。对Charlson评分高、N分期晚的病例应加强围手术期管理，促进病例早期康复出院。

参考文献(略)

本研究刊登于《中国医药导刊》2021年第1期，更多精彩内容可登陆《中国医药导刊》官方网址：http://www.zgyydy.cn,热忱欢迎行业相关领域相关研究人员积极投稿。