案例分析:缺乏沟通导致主机严重受损

瑞典协会在其最新的月度安全方案中描述了这样一起事故:一艘油轮在港口进行常规货运作业时,由于缺乏沟通,导致主机严重受损。
事件经过
一艘油轮在港口进行常规的货运作业。当时是清晨,轮机长计划进行一些常规的维护工作。该油轮在八个月前交付,是一艘比较新的船。
轮机长从PMS系统中打印了一份工作清单,交给轮机船员们去填写。轮机长和其他轮机船员之间并没有就这些工作进行具体讨论。
大管轮告诉轮机长,他计划对主机的空气冷却器进行清理。他还通知了三管轮(他是值班轮机船员),并说他完成清理后会通知他。他没有张贴任何标志,也没有在日志中写下任何警告。
午餐后,主机制造商的一名技术人员登轮对监控系统进行了一些测试,晚上,港口国管制官员(PSCO)也登轮进行了检查。
大管轮用水和化学品清洗空气冷却器,过程至少需要六个小时。他耽误了些时间,无法在晚餐前完成清洁工作;他本想在晚餐后用淡水清洗空气冷却器,并在晚上干燥。
晚餐期间,二管轮是唯一留在机舱里的轮机船员,因为其余的轮机船员都去了餐厅。轮机长要求二管轮在港口国控制官员检查机舱的时候协助他。
在技术员完成测试后,他问二管轮是否可以启动主机。三管轮船员没有告诉二管轮,大管轮仍然在进行空气冷却器的工作。二管轮看到大管轮在主机旁工作,但他认为他已经完成了工作。二管轮启动了主机,导致空气冷却器中的清洁混合物被吸入主机汽缸中。这对主机造成了严重的损害。
按照公司的要求,如果船舶不能动了,要通知DPA,但虽然主机不能用了,船上也没有及时通知。公司还要求在进行关键工作时召开工前会议,船上也没有举行。
经验教训
在讨论这个案例时,操作人员应该考虑以下问题。
- 怎样做可以预防这起事故?
- 是否违反了安全管理系统中哪些部分?
- 是否设置了相关系统防止轮机船员在这种情况下启动发动机?
- 当船舶不能移动时,我们的程序是什么?
- 我们是否有处理此类风险的风险评估程序?
(内容来源:Michelle Miao,诚品保险顾问有限公司 Michelle Miao编译)
如下是最新海况天气:
海洋天气公报
预报:向纯怡 签发:尹尽勇 2022 年 08 月 07 日 18 时

南海大部海域将有6~8级大风
一、近海海域天气实况
7日08时至14时,渤海西部和北部海域出现了7~9级的雷暴大风,南海南部海域出现了5~7级的偏南风。
二、近海海域重点天气预报
1、山东半岛东北部沿岸海域将有8~10级雷暴大风
7日夜间,山东半岛东北部沿岸海域将有8~10级雷暴大风。
2、南海大部海域将有6~8级风
8日白天至10日白天,南海大部海域将有6~8级、阵风9~10级风。
三、未来三天具体预报




四、未来4~7天天气展望
预计,10日夜间,受南海低值系统影响,南海大部海域将有6~7级、阵风8级风。11日白天至夜间,黄海中部和南部海域、东海北部海域将有5~7级、阵风8级的西南或偏西风。
海事天气公报
ZCZC
WWCI50 BABJ 070600
2:1:31:11:01:00
BT
SECURITE =
MESSAGE FOR NAVAREA XI(IOR) ISSUED BY NMC BEIJING
AT 1015UTC AUG.07 2022 =
MESSAGE IS UPDATED EVERY 06 HOURS =
SYNOPSIS VALID 0600UTC AUG.07 =
FCST VALID 0600UTC AUG.08 =
WARNNING=
NIL=
SUMMARY=
SLY WINDS FROM 10 TO 12M/S GUSTS 14M/S SEAS UP TO
1.5M OVER NORTHERN PART OF EAST CHINA SEA AND EAST
CENTRAL SOUTH CHINA SEA=
SW/WLY WINDS FROM 10 TO 12M/S GUSTS 14M/S SEAS UP
TO 1.5M OVER SOUTHERN PART OF SOUTH CHINA SEA=
DENSE FOG OBSERVED LOCALLY OVER NORTHEASTERN PART
OF JAPAN SEA WITH HORIZONTAL VISIBILITY LESS THAN
1KM=
HORIZONTAL VISIBILITY LESS THAN 10KM OVER BOHAI
SEA AND NORTHERN PART OF YELLOW SEA AND CENTRAL
PART OF YELLOW SEA AND BEIBU GULF AND WEST CENTRAL
SOUTH CHINA SEA AND SOUTHEASTERN PART OF SOUTH
CHINA SEA AND ANDAMAN SEA AND MALACCA STRAIT AND
SEA EAST OF SINGAPORE AND SUNDA STRAIT AND LAUT
JAWA AND MAKASSAR STRAIT AND LAUT MALUKU AND LAUT
BANDA=
FCST=
BOHAI SEA
NE WINDS 06 TO 08M/S GUSTS 08 TO 12M/S INCR 08 TO
12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA STATE SLIGHT TO
MODERATE LIGHT RAIN BECMG OVERCAST VIS MODERATE TO
GOOD=
NORTHERN PART OF YELLOW SEA
SW WINDS 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S VEER N
WINDS 06 TO 08M/S GUSTS 08 TO 12M/S SEA STATE
MODERATE HEAVY RAIN VIS MODERATE=
MIDDLE PART OF YELLOW SEA
SW WINDS 06 TO 08M/S GUSTS 08 TO 12M/S INCR 08 TO
12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA STATE MODERATE CLOUDY
BECMG MODERATE RAIN VIS GOOD TO MODERATE=
SOUTHERN PART OF YELLOW SEA
S WINDS VEER SW 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA
STATE MODERATE CLOUDY VIS GOOD=
NORTHEASTERN PART OF SOUTH CHINA SEA
SE WINDS 06 TO 08M/S GUSTS 08 TO 12M/S BACK E
WINDS 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA STATE
MODERATE MODERATE RAIN VIS MODERATE=
EAST CENTRAL SOUTH CHINA SEA
SE WINDS 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA STATE
MODERATE MODERATE RAIN VIS MODERATE=
SOUTHWESTERN PART OF SOUTH CHINA SEA
SW WINDS VEER W 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA
STATE MODERATE MODERATE RAIN VIS MODERATE=
SOUTHEASTERN PART OF SOUTH CHINA SEA
SW WINDS 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S INCR 12 TO
16M/S GUSTS 16 TO 20M/S SEA STATE MODERATE TO
ROUGH MODERATE RAIN BECMG RAINSTORM VIS MODERATE
TO POOR=
NORTHEASTERN PART OF JAPAN SEA
SW WINDS 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S INCR 12 TO
16M/S GUSTS 16 TO 20M/S SEA STATE MODERATE LIGHT
RAIN BECMG MODERATE RAIN VIS MODERATE=
SOUTHWESTERN PART OF JAPAN SEA
SW WINDS 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA STATE
MODERATE CLOUDY BECMG MODERATE RAIN VIS GOOD TO
MODERATE=
KOREA STRAIT
SW WINDS 06 TO 08M/S GUSTS 08 TO 12M/S INCR 08 TO
12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA STATE MODERATE
OVERCAST VIS GOOD=
SEA SOUTH OF SUMATERA
SE WINDS 06 TO 08M/S GUSTS 08 TO 12M/S INCR 08 TO
12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA STATE ROUGH CLOUDY VIS
GOOD=
ANDAMAN SEA
SW WINDS 08 TO 12M/S GUSTS 12 TO 16M/S SEA STATE
ROUGH MODERATE RAIN VIS MODERATE=
NNNN
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