
背景介绍
“YUKA D”号是一艘总吨位22137吨的散货船,管理公司为英国Norbulk Shipping UK Ltd.。2024年5月,该船完成孟加拉国吉大港的钢渣卸载任务后,以压载状态前往印度Paradip港,计划装载钢坯运往英国纽波特。5月20日14时,因Paradip港指定泊位被占用,船舶按港口当局指令,在锚泊等待靠泊通知。
锚泊期间,大副对船舶货吊进行检查时发现,4个货吊驾驶室因前期岸上人员操作遗留了大量垃圾,已影响后续作业使用。考虑到船舶需等待泊位,大副决定利用锚泊时间安排清洁工作。5月22日8时许,大副召开操作会议,将4个货吊驾驶室的清洁任务分配给两名普通船员(OS),其中涉事船员OS1负责1号与2号货吊。会议中,水手长特别叮嘱两人“仅可打开防护钢格栅,不可完全移除”,同时安排机舱人员同步维修2号货吊的损坏滑轮。
彼时的“YUKA D”号周边海况平稳,天空晴朗、能见度良好,西南偏南风风力温和,海面无涌浪。
事故经过
5月22日8时15分,OS1佩戴好安全帽、工作服、皮手套与安全鞋,打开1号货吊基座的水密门,沿垂直钢梯攀爬至约12米高的驾驶室,正式开始清洁工作。根据后续调查还原,OS1的清洁流程符合常规:先清扫驾驶室内部垃圾,再重点清洁底部窗户玻璃——由于玻璃长期暴露在外,已附着大量灰尘与污渍。
1号货吊驾驶室底部窗户上方的防护钢格栅,被通风口的操作杆挡住,无法完全打开。调查发现,该船4个货吊驾驶室的通风口操作杆均处于“卡死”状态,且长期未维修,这意味着若要彻底清洁窗户玻璃,必须将防护钢格栅完全移除。尽管水手长此前有“不可移除格栅”的叮嘱,但为完成清洁任务,OS1最终还是将格栅拆下,并放置在驾驶室外部的机舱区域。
大约30分钟后,即8时45分左右,停泊在1号与2号货舱间甲板的油工突然听到1号货吊方向传来两声连续的巨响。几乎同时,正在2号货吊检修的机工也听到异常声音,抬头时发现有一人面朝下倒在甲板上。机工立即上前查看,确认倒地者为OS1,其头部有明显出血,已失去意识,身旁散落着他的安全帽、右脚上的安全鞋,以及大量破碎的玻璃碎片和一段双层C型橡胶条。这些碎片表明1号货吊驾驶室底部的窗户玻璃已完全脱落。
油工立即呼叫救援。几分钟后,大副与二副赶到现场,对OS1进行检查后发现其已无生命体征。12时30分,港口当局指令“YUKA D”号移至靠近港口入口的锚地以便调查,船舶于14时36分完成移泊。17时12分,当地警方与港口卫生官员登船开展调查,随后OS1的遗体由海岸警卫队船只运至岸上进行尸检。
尸检报告显示,OS1全身多处骨折、伤口与瘀伤,死亡原因明确为“高处坠落导致的严重脑损伤,进而引发多器官衰竭”。
事故调查
事故发生后,马耳他海洋安全调查局,对事故展开全面调查,最终锁定3处漏洞。
设备设计:
调查人员对1号货吊驾驶室进行细致检查时发现,底部窗户的结构设计存在明显缺陷。该窗户采用6mm厚的钢化玻璃,通过双层C型橡胶密封装置固定在驾驶室底部框架上——钢化玻璃虽比普通玻璃坚固5倍,但并非“可踩踏玻璃”(常规可踩踏玻璃厚度需10-20mm,且多为多层结构),而双层C型橡胶密封装置的设计用途仅为“固定玻璃、保障水密性”,从未考虑承载人体重量。
OS1的体重为88kg,当他在清洁过程中可能将部分或全部重量置于玻璃上时,玻璃与密封装置的承载极限被瞬间突破,最终导致玻璃脱落。
更关键的是,窗户上方的防护钢格栅本应是“最后一道安全屏障”,但通风口操作杆的卡死使其无法正常打开。调查发现,该船通风口操作杆的卡死问题已存在较长时间,却未被纳入常规维护计划,这使得“清洁窗户”与“保留防护格栅”形成了无法调和的矛盾——船员若要完成清洁任务,只能选择移除格栅,而这一行为直接剥夺了自身的安全保护。
安全管理:
尽管“YUKA D”号在事故当天8时10分签发了货吊驾驶室清洁的“工作许可”,明确了作业人员与负责人,并由船长、大副、水手长及两名船员共同签字,但调查发现,这份许可与前期的风险评估存在严重“脱节”。
5月17日,船舶曾针对货吊操作(含驾驶室清洁)完成一份风险评估,其中明确要求“清洁时禁止打开防护钢格栅”,但工作许可中未标注该风险评估的编号,也未在操作会议中再次强调这一关键要求——水手长仅通过口头叮嘱传递信息,既缺乏书面记录,也未采取监督措施确保船员遵守。
此外,船舶对货吊关键部件的维护存在明显疏漏。调查显示,双层C型橡胶密封装置因长期暴露在海上环境中,可能已出现老化或性能下降,但该部件未被纳入船舶常规维护清单;
货吊驾驶室及框架的多处腐蚀痕迹也表明,船舶在设备检查中未能及时识别潜在风险,最终导致“小隐患”演变为“大事故”。
风险认知中的麻痹
OS1拥有2.5年的航海经验,且在“YUKA D”号上已工作近2年,此前曾多次完成货吊驾驶室清洁任务。调查推测,正是这种“routine任务”的熟悉感,让他对风险产生了麻痹——他可能清楚通风口操作杆卡死的问题,也知道移除格栅存在风险,但长期未发生事故的经历,让他低估了“踩踏玻璃”这一行为的危险性。
同时,船舶未在驾驶室内部张贴任何警示标识,也未配备格栅移除的警报或联锁装置,进一步弱化了船员的风险认知。
值得注意的是,调查还发现一起类似事故:2025年,土耳其伊斯肯德伦港某船的一名岸上人员,因货吊驾驶室底部窗户格栅移位、窗户打开,从高处坠落(因下方抓斗缓冲仅受重伤)。这两起事故均指向“货吊驾驶室窗户防护缺陷”这一共性问题,暴露了海事行业在该类设备安全设计与管理上的普遍不足。
信德海事安全综合报道
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