【施工技术】惨痛教训！事发杭州！某装饰工程一般高处坠落事故调查报告公布

5月6日，西湖区应急管理局发布一起调查报告，其中一人不幸身亡。

2023年2月15日10时许，位于西湖区云栖小镇辖区山景路和山景支路交汇处的泰利斯医疗科技装饰工程建设工地发生一起高处坠落事故，死亡1人。死者：余某某，男。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区住建局、区总工会、云栖小镇管委会等单位人员参与的事故调查组进行全面调查及善后处理。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定：泰利斯医疗科技装饰工程建设工地“2·15”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程概况

泰利斯医疗科技装饰工程项目建设工地位于杭州市云栖小镇辖区山景路和山景支路交汇处，北京瑞祥装饰建筑工程有限公司杭州分公司负责承做装饰工程施工，工程包括施工区域的临时设施、水电管线的铺设、管理、使用和维修工作等。

（二）事故相关单位概况

杭州泰利斯医疗科技有限公司，法定代表人：唐某；营业期限：2021年04月28日至长期；注册地址：浙江省杭州市西湖区转塘街道转塘科技经济区块8号1幢一楼三区1001；经营范围：第二类医疗器械生产；技术服务、技术开发、技术咨询等。

北京瑞祥装饰建筑工程有限公司杭州分公司，负责人：卞某某；营业期限：2022年05月25日至长期；住所：浙江省杭州市上城区森禾商务广场2幢23层2307、2308室；经营范围：建设工程设计(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)；工程造价咨询业务等。

杭州酷怡商贸有限公司，法定代表人：陈某某；营业期限：2011年10月10日至长期；注册地址: 浙江省杭州市拱墅区杭行路688号星运大厦2号楼704室；经营范围：家用电器、五金建材、日用百货、服装、鞋帽、制冷设备及配件、通讯设备、数码产品、办公用品、电器设备的批发、零售；家用电器的上门安装、上门维修；网络工程的设计、施工。

杭州梦飞机电设备有限公司，法定代表人：余某某；营业期限：2015年7月21日至2035年7月20日；住所：杭州市西湖区西斗门路20号607室；经营范围：批发、零售：机电设备，电子产品；服务：机电设备的技术开发、技术服务、成果转让，机电设备安装及维修、电子产品维修（限现场，涉及资质证凭证经营）。

二、事故发生经过和事故救援情况

2023年2月15日9时50分许，余某某（系杭州梦飞机电设备有限公司法定代表人余某某的哥哥）、汪某某夫妻两人到达泰利斯医疗科技装饰工程建设工地一号楼三楼预留井（预留井大小约为3.1ｘ1.6m，落差约为12.8m）安装空调风管，余某某负责在三楼将风管搬进预留井内并安装，汪某某负责在五楼将拼接好的风管向上提拉，于是余某某让汪某某乘电梯至五楼，汪某某到达五楼后，见三楼迟迟没有动静，便呼喊余某某的名字，无人应答，就乘电梯下至三楼，亦未看见余某某，询问了附近干活的工人，也无人看见，便打开手机的手电筒往预留井内查看，发现余某某面朝下趴在预留井内一楼地面上，赶紧呼叫附近工人过来施救，同时拨打119消防救援和120急救电话，119消防人员到达现场，将一楼预留井墙体进行破拆，余某某被抬出后，120医护人员立即将其送往浙江省立同德医院之江院区，11时30分许，经医院抢救无效死亡。

图1、余某某施工位置

图2、余某某坠落位置

三、事故直接原因

余某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，在未采取安全防护措施的情况下，破除三楼预留井的墙体后，冒险进入预留井内进行安装空调通风管道作业时，不慎失足坠落至地面后死亡，是导致事故发生的直接原因。

四、事故相关单位主要问题

（一）杭州梦飞机电设备有限公司对施工现场安全管理不到位，未督促从业人员严格执行安全操作规程，未采取技术、管理措施及时消除从业人员在高处作业时未佩戴安全绳的事故隐患。

（二）杭州酷怡商贸有限公司未建立健全并落实事故隐患排查治理制度，未及时发现并制止余某某违章冒险作业的行为，未采取技术、管理措施及时消除从业人员在高处作业时未佩戴安全绳的事故隐患。

（三）北京瑞祥装饰建筑工程有限公司杭州分公司未有效履行施工安全生产责任，对施工中高处作业未采取安全防范措施监管不力，未及时发现并制止余某某违章冒险作业的行为，未采取技术、管理措施及时消除从业人员在高处作业时未佩戴安全绳的事故隐患。

六、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）不予追究刑事责任人员的建议

余某某鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究刑事责任。

（二）对有关责任单位及人员的处理建议

1.杭州梦飞机电设备有限公司对施工现场安全管理不到位，未督促从业人员严格执行安全操作规程。对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2.杭州酷怡商贸有限公司未建立健全并落实事故隐患排查治理制度。对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

3.北京瑞祥装饰建筑工程有限公司杭州分公司未有效履行施工安全生产责任。对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

4.余某某，作为杭州梦飞机电设备有限公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责。对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.陈某某，作为杭州酷怡商贸有限公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责。对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

6.卞某某，作为北京瑞祥装饰建筑工程有限公司杭州分公司负责人，未认真履行安全生产工作职责。对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

七、事故防范措施和整改意见

（一）杭州梦飞机电设备有限公司要加强对施工现场安全管理，要采取技术、管理措施及时消除事故隐患，加强对施工从业人员违章操作、冒险作业行为的监管力度。

（二）杭州酷怡商贸有限公司应切实履行安全生产主体责任，要严格遵守有关法律法规规定，加强对施工从业人员的安全生产教育和培训，提高人员安全意识和自我保护意识，及时制止和纠正工人违反操作规程的行为，杜绝冒险作业，教育督促施工从业人员在施工作业前佩戴好劳动保护用品，作业中要严格做好安全保护措施。

（三）北京瑞祥装饰建筑工程有限公司杭州分公司要加强对工程的安全生产现场监督检查，对违章操作、冒险作业的行为应立即制止，要采取技术、管理措施及时消除事故隐患，切实履行对施工现场的安全生产负责的职责。

（四）杭州泰利斯医疗科技有限公司要加强对承包单位的管理，督促承包单位单位认真履行工作职责，严格建设工地安全管理，加大事故隐患排查整治力度，杜绝此类事故再次发生，加强对统一场地内施工作业单位的统一协调管理，做好交叉施工作业的交底和沟通协调工作。

西湖区泰利斯医疗科技装饰工程建设工地

“2·15”一般高处坠落事故调查组

2023年4月10日