上一期以淋巴瘤常见MYC、BCL2和BCL6三打击探针不典型信号为例，探讨了FISH检测中不典型信号的临床意义，详情可点击查看。本期将以断裂探针与其融合伙伴基因为主题，探究不同融合伙伴基因的临床意义和应用价值。
前言
MYC基因重排对于大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者预后不良以及对于治疗反应度降低存在一定联系；研究中使用染色体分析或荧光原位杂交技术（FISH）检测LBCL的MYC重排。但目前单纯的FISH MYC断裂探针无法直接检测MYC易位伙伴基因，而MYC易位伙伴基因可以是免疫球蛋白基因（IG-MYC）或非免疫球蛋白基因（nonIG-MYC），nonIG-MYC伙伴基因发生率占比约为1/3-1/2；而IG-MYC伙伴基因检测时可以使用IGH、IGK和IGL FISH探针进行检测。
Johnson等人对54名双打击淋巴瘤（DHL）患者研究中说明检测为nonIG-MYC易位伙伴基因的DHL患者预后好；Pedersen等人研究中揭示IG-MYC重排伙伴基因可能是预后不良的因素，在未经选择的157例LBCL患者中，DHL患者占比为11%，接近一半的患者为nonIG-MYC伙伴基因；对比死亡病例，所有nonIG-MYC伙伴基因的DHL患者均存活至今。
重排探针与IG型基因融合发生率
Ellen等人在2018年的研究中提到在100名DLBCL和BL患者中，共有52例发生MYC基因重排，通过FISH检测发现其中伙伴基因分别包括39例为IGH，6例为IGK，7例为IGL；35例为nonIG-MYC伙伴基因，另外13例未知。MYC与IG-MYC或nonIG-MYC伙伴基因发生重排与组织学特征、细胞来源和BCL2基因重排状态无关；但在MYC蛋白表达状态中，IG-MYC伙伴基因的MYC表达阳性比例高于nonIG-MYC伙伴基因。
IG-MYC & nonIG-MYC发生率
2018年Lauren等人利用NGS和FISH结合，在88例MYC重排患者中检测出105个具有高/中置信度的MYC重排，包括93个易位和12个大型（大于2Mb）染色体内重排。许多MYC断裂位点（35/105；33%）发生在接近MYC编码序列簇中，定义为“基因簇”，范围从转录起始位点上游约1.5kb到MYC 1号内含子末端（总共约3.7kb）；其余的断点位于基因区域外，大多数非基因重排发生在基因簇的端粒方向（51/70；73%），延伸至MYC下游0.6Mb。
基因簇中的断裂位点富集了IGH重排伙伴基因（28/35；80%），而基因簇外的断裂位点则富集了nonIGH重排伙伴基因（63/70；90%）。非基因重排的伙伴高度多样化，重复出现的伙伴基因包括其他IG基因（IGL和IGK）以及BCL6和ZCCHC7/PAX5。此外，在4个病例中还鉴定出一个新的重排伙伴基因RFTN1，所有在RFTN1基因中观察到的断裂位点都发生在1号内含子或2号内含子中。
在已知的MYC重排阳性病例中，50%为MYC-IG基因重排并且41%的重排发生在基因簇中。相比之下，HGBL-DH病例中的大多数MYC重排具有nonIG重排伙伴基因，大多数断裂位点位于基因簇外。在GCB-DLBCL患者中也观察到了类似表现；65%的MYC重排（46/71）具有nonIG重排伙伴基因，70%发生在基因簇外。IGH和IGL/IGK重排伙伴基因的位置显示出与BL相似，表明这些重排产生的机制与发育阶段相关。
在疾病亚型中各伙伴基因基因占比
MYC重排伙伴基因在基因组中的名称和位置
检测融合伙伴基因的临床意义
Nathalie团队在54例非霍奇金淋巴瘤病例中发现，肿瘤病理形态与MYC易位伙伴基因高度相关；Hummel等人的基因表达谱研究显示，MYC融合伙伴基因、MYC表达和结果形态高度相关。在Nathalie的研究中，nonIG-MYC易位很常见，而“经典”的t(8;14)易位在Nathalie的研究样本中仅占15%。9p13是最常见的nonIG-MYC易位伙伴，断裂点包含了几个候选基因，包括ZCCHC7，位于PAX5 5'端约200 kb的位置。这些基因是对B细胞发育重要的转录因子，当它们易位到8q24位点附近时，可能导致MYC失调。在DLBCL和BCLU类别中，nonIG-MYC易位伙伴的患者有更有利的预后趋势；因此，Nathalie等人的研究提出仅使用MYC断裂探针检测可能不足以明确预后。
双打击淋巴瘤患者在组织形态、骨髓浸润、MYC易位伙伴基因以及BCL2蛋白表达相关的生存曲线
Naoto等人对27例双打击淋巴瘤病例进行MYC融合伙伴基因检测，其中14例为IGH基因；13例为IGK/L，MYC-IGH与MYC-IGK/L整体生存期无差别。此外，Pedersen等人对237例LBCL患者进行MYC和BCL2 FISH基因重排检测，其中发现IG-MYC融合伙伴基因与MYC重排和双打击淋巴瘤患者的预后不良高度相关；在双打击淋巴瘤中无论是发生MYC 重排，还是与nonIG-MYC伙伴基因发生融合都预后不良无关，以上结论证实MYC重排预后不良的原因可能与IG-MYC重排伙伴基因相关。这项研究中调查的数据包括转化型和原发性LBCL，在其他已发表研究当中，具有MYC/双打击重排的转化型淋巴瘤更常携带nonIG-MYC融合伙伴基因；然而，即使排除转化和复发病例的生存分析仍未能证实双打击重排或MYC重排是预后标志物，准确的预后分层仍需识别MYC重排伙伴基因。
对比DH+/-，MYC-，nonIG-MYC以及IG-MYC的整体生存期
除了关注MYC融合伙伴基因外，常见的BCL6融合伙伴基因早在2002年Leukemia and Lymphoma期刊上便以综述形式进行报道，综述中列举了13个应用PCR检测平台所确认的nonIG 融合伙伴基因；常见nonIG-BCL6重排特点包括：（1）融合基因发生在相同的转录方向上；（2）伙伴基因的断裂点靠近其启动子序列；（3）完整的启动子序列融合在der(3)染色体上BCL6编码区的上游。每一种nonIG-BCL6重排并非随机出现，在B-NHL是重现性基因异常，提示其肿瘤细胞携带nonIG-BCL6重排基因对比正常细胞更有生长优势。在2016年DLBCL nonIG-BCL6融合伙伴基因检测研究中已经更新超过20个nonIG伙伴基因，其中最常见的伙伴基因涉及的6号和12号染色体，nonIG-BCL6融合基因主要影响细胞周期控制和基因稳定性。在43例DLBCL病例中，其中有17例为nonIG-BCL6重排；14名nonIG-BCL6重排患者在随访两年后死亡，nonIG-BCL6重排患者总生存期远低于IG-BCL6重排患者；尽管研究案例有限，但该研究揭示了nonIG-BCL6重排在DLBCL当中是预后不良因素。
DLBCL患者整体生存曲线
病例分析
患者为42岁女性，左侧扁桃体活检样本。
组织学：样本碎片被分层鳞状上皮覆盖，伴有广泛的溃疡、丰富的中性粒细胞渗出物和毛细血管增生的肉芽组织，并有非典型细胞模糊聚集的浸润部分。这些细胞显示出中等到稀少的淡清至嗜酸性胞质，圆形至卵圆形的细胞核，粗糙的染色质，不规则的核轮廓和显著的核仁。肿瘤细胞局部被压碎，周围有稀少的纤维样基质和混合炎性细胞浸润。
HE：显示扁桃体鳞状粘膜伴有片状浸润的非典型细胞。
IHC：CD45、CD20、BCL6和MUM-1强表达；CD10和BCL2中等表达；CD3，Pan CK阴性；Ki-67为80%，MYC蛋白表达为45%。
根据组织学和IHC结果，高度怀疑为生发中心型B细胞类型的大B细胞淋巴瘤。
FISH：排除双打击/三打击淋巴瘤，MYC重排信号呈现不典型阳性信号模式，3’端（绿色信号）缺失，5’端（红色信号）扩增；IGH重排信号呈现断裂和多个绿色信号模式，可能与其他未知伙伴基因发生融合形成多种信号（信号模式包括1F1R1G和2F2R）；考虑到IGH重排的阳性情况，应用IGH/MYC融合探针排除IGH/MYC融合，结果显示为阴性状态。因此本例考虑为MYC相关基因发生重排。
患者接受了标准的R-CHOP疗法治疗，目前（至今）在治疗后已达8个月的缓解期。
a图为MYC重排探针不典型阳性信号模式(nR1F)
b图为IGH/MYC融合探针阴性信号模式
c/d图为IGH重排探针两种信号模式 (1R1G1F\2R2F)
总结
通过上述不同的融合基因文献汇报以及病例报道，可以发现在患者当中发生IG-MYC和nonIG-MYC的预后存在明显差异，并且nonIG-MYC发生比例并不低；相反，nonIG-BCL6融合基因是DLBCL预后不良因素之一；在病例报道中，发生nonIG-MYC融合伙伴基因时，在FISH当中MYC重排探针可能会出现不典型信号类型；还是要强调一下，因肿瘤患者的多样性，可能在实际工作中会遇到经验以外甚至文献报道以外的特殊情况，真实报道这些不典型信号模式对于建立具异常病例数据至关重要，有助于将更多的不典型信号模式病例进行分类。对这些病例的随访将有助于确定预后，改善疾病风险分层，并优化分子治疗选择。
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