国家医疗保障局办公室近日发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（以下简称《通知》），明确在2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。这一工作从试点到全覆盖分三个阶段推进，最终在2026年12月底前实现全国各级医保部门对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，并形成全国统一规范的智能监管规则和相关工作有效衔接机制。
11月6日，国家医保局正式官宣：北京、天津、河北、辽宁、浙江、湖南、重庆7省市启动医保经办全流程智能审核试点，AI和大数据要全面介入医保报销、机构管理等各个环节。
这一政策的核心目标，是在全国医保信息平台基础上，实现医保经办业务从“人工审核”向“智能审核”的全面升级。其意义不仅在于提升经办效率，更在于将医保基金监管关口前移，构建覆盖“事前、事中、事后”的全过程风险防控体系。
附件显示，医保经办全流程智能审核试点范围包括智能审核模型开发、系统功能整合优化、经办智能报表、AI技术应用等。
监管究竟如何开展？从数据预警到现场核验，每一步都有清晰路径。医疗机构只有深入理解这些细节，才能守住合规底线。
长期以来，医保基金审核主要依赖人工判定和事后稽核，存在标准不一、响应滞后、风险发现滞后的问题。随着医保基金体量持续扩大、支付方式改革深入推进，建立统一的智能化审核体系，已成为基金安全运行的核心支撑。
这次节奏很明确，2027年将全面推广。
时间安排
启动试点 2025年10月-2025年11月
试点省份结合本地实际情况，选择试点内容，选取省内2-3个地区作为试点地区。试点直辖市在全市开展试点工作。编制试点工作方案，明确试点内容、试点地区、内部分工、重点任务、时间路径，指定试点工作联系人，于11月20前报送国家医保局。未在本次试点范围内的省份，可结合本地情况自愿选择在省内开展相关试点工作，并报国家局备案。
试点推进
2025年11月-2027年3月
试点省份按照工作方案开展试点，按月定期向国家局报送试点阶段性报告，总结试点经验和困难堵点。将试点有关成果（如系统业务需求、智能审核知识库规则库等），即时报送国家医保局。
总结推广
2027年4月-2027年12月
国家局总结相关省份试点工作情况，梳理优秀经验，全国推广。扩大试点范围，将更多场景、更多省份纳入试点范围。国家层面建立医保经办全业务全流程智能审核体系，建立健全智能审核知识库、规则库和经办审核模型库，下发各地使用。
核心任务：构建“三库一体系”，推动审核前移
文件提出的核心技术框架，是建立医保经办智能审核“三库一体系”：
知识库——涵盖医保政策、药品目录、耗材目录及服务项目，形成标准化语义与规则解释体系；
规则库——构建覆盖参保登记、待遇审核、两定结算、异地就医、生育保险等全业务场景的统一规则标准；
模型库——基于AI算法，开发针对DRG/DIP支付、门诊慢特病、即时结算等重点领域的风险识别与异常检测模型；智能审核体系——实现经办全流程嵌入式审核，实时识别违规支付、超范围用药、重复报销等风险情形。
这一架构的建立，标志着医保审核从“被动防控”走向“主动预测”，从“经验判断”走向“数据决策”。未来，全国医保审核标准将实现统一、可追溯、可验证的闭环管理。
技术支撑：AI、大数据与安全并行
在技术路线方面，文件明确要求试点地区“充分利用人工智能和大数据技术”，推动规则库与知识库的持续优化与更新。这意味着，医保基金管理的技术底座将全面升级——从静态数据库向动态模型驱动过渡，从事后分析向实时预警演进。
通过对医保大数据的深度学习与模型训练，可实现疾病诊疗路径异常、费用异常、药品使用合规性等的智能识别。与此同时，国家医保局强调“安全底线不可触碰”。文件明确要求落实“最小化”数据访问原则，实行敏感数据脱敏处理与访问审计，确保全流程数据使用可追溯。这显示出监管层在推动技术创新的同时，也在同步强化隐私与数据安全治理。
23997家药店被查、9563名药师被查，大数据出手了
医保部门的监管正在进入一个全新的时代。
过去靠人工巡查、突击检查，如今靠的是大数据、智能化、全流程动态监测。
今年5月，国家医保局发布公告，通过对全国定点零售药店4月份以来的医保结算数据进行筛查。
发现了24个省份、23997家药店、9563名药师存在疑似“挂证”或信息被冒用的情况。
01
数据异常，触发调查
一地医保部门通过信息化手段发现多家药店医保结算数据存在异常，立即启动调查。
结果显示：
1）有药店因账实不符被中止医保服务协议，后续因地址变更待评估，一直未营业，医保结算数据为零；
2）有药店因法人、营业执照变更，但药品经营许可证未变更，医保资料不完善，系统显示医保结算为零。
看似只是“无结算数据”，实则已经被判定为异常数据，立刻引来监管。
这也说明：在智能监管下，任何不合规、不规范，都会留下痕迹。
02
8000元红线，地方动作
2025年8月1日，上海市发布《基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法（征求意见稿）》。
其中最引人关注的一条：月药店配药费用8000元及以上，将直接列入核查范围。
这远远超出了普通人群的常规购药金额。背后很可能意味着：
1）违规超量配药；
2）套现；
3）或其他异常行为。
这一红线划定，意味着地方医保部门已经建立起具体可操作的异常模型。
03
追溯码：违规的“照妖镜”
据宁夏日报11月17日消息，吴忠市964家定点医药机构接入药品追溯系统。从源头上杜绝“假病人、假诊疗”。
2025年7月，国家医保局官网先后曝光《应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例》。
通过药品追溯码的比对，查出了多地卫生室、药店存在药品回流、重复结算的情况。
所谓“重复结算”，就是同一个药品追溯码出现在多个机构的费用明细中。
这种异常一旦被系统识别，就能顺藤摸瓜，把违规链条完整还原。
药品追溯码，正在成为医保基金监管的“照妖镜”。
大数据时代，任何违法违规行为都难逃“数据慧眼”。依托全国统一的医保信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，做到发现一起、查处一起、整改一起，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。
异常数据引发的医保基金飞行检查
01
神秘未知医生大量开药
常规药品数据监测发现，某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍。异常数据引起医保部门关注，迅速组织监管力量对相应医院医保结算数据作重点筛查，发现较多疑点数据，医保基金飞检组随即入驻。
检查发现，烟酰胺开方量异常由“数据质量塌方”造成。该院上传的部分住院费用数据，开单医生处未填写真实医生姓名，而是在数据处理中被填充为“未知”。数据上传国家医保信息平台后，该院多位“未知”医生汇总的烟酰胺开方量触发异常报警，暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的叠加问题。
飞检组坚持实事求是，向被检医院及当地医保部门反馈数据问题并要求整改，未作处罚。对检查发现的其他违法违规使用医保基金问题，依法依规作出处理。
02
高龄老人开展辅助生殖
日常数据监测发现，某医院为73岁老人开展“无痛取卵”，另一医院则为86岁老人开展“试管内受精”。发现问题后，医保部门当天派出人员现场核实。
核实发现，73岁老人本为开展“无痛胃肠镜”，但医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，在下拉选项中误选“无痛取卵”。86岁老人所患疾病本为“肾功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”与“试管内受精”相同，医生在填写诊断时仅输入首字母，又未仔细查看下拉选项，导致错误发生。
检查人员现场指出问题，要求定点医疗机构完善数据校验机制，助力医务人员准确填写诊疗信息，向医保部门上传准确数据，避免浪费监管资源。
03
批量开方暴露问题线索
医保基金监管数据分析发现，某医生存在一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方情况。医保基金飞检组按线索进驻检查，精准查处涉嫌伪造病历等违法违规行为。
检查发现，某医药代表收敛数十人社保卡，使用这些参保人身份到医院就诊，该医生明知其冒名就医，仍长期配合为其开具诊断为糖尿病、二甲双胍用药疗效不佳、建议使用司美格鲁肽的门诊复诊处方。医药代表随后前往某定点零售药店集中刷卡，使用门诊统筹基金购买大量司美格鲁肽注射液。飞检组进一步调取部分参保人历史就诊记录，发现部分参保人从未有糖尿病史或糖尿病用药记录。
医院对照检查发现问题开展全面自查，对该医生作出暂停延聘程序、待岗培训和扣罚个人绩效等措施。涉嫌违法问题已移交相关部门进一步查处。
04
男病女治触发逻辑矛盾
医保基金监管数据分析发现，某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费项目结算记录，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警。医保基金飞检组按线索进驻检查。
经现场核验医院信息系统和费用清单，问题出在编码对应错误上：医院在录入“输尿管镜”服务项目时，本应正确匹配国家与本地项目代码，生成地方医疗服务项目代码，并上传医保中心用于结算。但实际操作中，却误将“输尿管镜”的本地编码与“宫腔镜”本地编码混淆，导致地方代码关联错误，在医保系统中错误生成了“男性患者接受宫腔镜检查”的异常记录。需要说明的是，患者实际接受的是输尿管镜治疗，相关收费也符合标准，但由于代码对应错误，在数据层面出现了明显矛盾。
医保基金飞检组核查确认医保基金未受损失，要求医院立即整改技术问题。当地医保部门针对定点医疗机构信息化建设组织相关培训，在全市范围内开展自查自纠，进一步推动精准贯标。
05
筑牢数据质量防线
上述案例揭示出，部分定点医药机构在日常管理最基础也最关键的环节——数据质量管理上仍存在短板。数据质量稍有偏差，就会自动触发医保警讯，引发医保现场飞检，最终导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费。
定点医药机构作为数据质量的第一责任人，要强化数据上传前的严格审核、日常动态校核，发现问题要及时处理，将风险消除在源头。各级医保部门需发挥技术优势，完善智能监控与交叉校验机制，构建问题发现、提醒、处理的闭环管理体系。定点医药机构、医保部门应紧密协作，分别把好“入口关”“监测关”，共同守护群众“看病钱”“救命钱”。
守护医保基金不是监管部门的独角戏，医疗机构只有深入理解检查逻辑、规范日常操作，才能在监管高压下稳步发展。合规不仅是底线要求，更是医疗机构长期生存的核心竞争力。
来源：医有数、国家医保局
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