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博思正文
在“美国未来养老服务产业八大预测”中，谈到由于经济衰退、科技发展、城市规划等诸多因素，越来越多老年人将选择“Aging In Place”，也就是我们所说的居家养老。那我们就来聊聊美国的居家养老，这可能给咱们国内探讨居家养老模式与服务会有不少启示。
1.美国居家养老的比例
美国的养老产业发展了半个多世纪，尤其是机构养老方面，涵盖了从健康活跃老人的独立生活社区（IndependentLiving Communities），协助生活设施（AssistedLiving Facilities），到需要专业医疗护理的疗养院（Nursing Homes）、失忆护理中心（Alzheimer'sCare）等，发展得非常成熟。本以为其机构养老的比例会高于20%以上，但仔细研究了来自不同源头 的养老数据后，发现事实令人惊讶，其机构养老的比例竟然低于10%，而且还呈下降的趋势，相反，居家养老倒是越来越受推崇。
Medicare调查结果：65+老人居家养老比例93%
2007年，对65岁以上参与Medicare的老年人做了一项调查，发现其住长期护理设施（如协助生活社区、疗养院、失忆护理中心等）的仅有2%，住服 务性住宅社区（如独立生活社区、持续护理退休社区等）的约4%，而住传统社区（居家养老）者则高达93%。当然，该基于年龄组的调查也发现，随年龄增大， 所需服务（家政、医疗健康护理等）增加，住机构养老者比例也快速增长，85岁以上老人住长期护理设施的就猛增到了15%。具体数据如下所示：
AARP调查结果：65+老人90%愿意居家养老，80%不打算迁居
2011年，美国退休人员协会AARP（AmericanAssociation ofRetired Persons）调查表明，65岁以上老人中，90%表达愿意住他们自己的房子而不迁往机构养老设施，80%表示他们不打算再乔迁，就住在现有的房子中。 即使他们已经开始需要日常协助或者需要持续的健康护理，还是有82%的老人宁愿待在自己房子里。
“Nearly90% of people over age 65 indicate they want to stay in theirhome as longas possible, and four of five in that age bracket believe theircurrenthome is where they will always live.” says AARP, “Even if they begin toneedday-to-day assistance or ongoing health care during retirement, most(82percent) would prefer to stay in their homes.”
另有些报告称美国仅有约5%的老人会住在养老院，而且这个比例可能还将下降，跌到3%左右。可以看到，无论是那种报告，美国居家养老者的比例都在90%以上。
2.美国居家养老的模式
美国居家养老在上世纪90年代就开始朝模式化方向发展，目前主要有以下几种成熟模式：
1)会员制多元化服务模式
会员制服务模式的先驱者与著名代表就是波士顿的BeaconHill Village，它由波士顿Beacon Hill一群邻居发起而成立，是全美第一个非盈利会员制运作模式社区。
老年居民们缴纳一定的会员年费，就可以享受到一系列的服务，涵盖志愿者提供的交通搬运、购物、家政、花园与房屋维护，以及一些只有高端机构养老社区才能提供家庭保健护理、医疗服务等。
这种模式属草根运作，老年居民自我驱动，自我组织，志愿者参与服务，除了提供各类养老服务，还会组织各种社区活动，如百乐餐、读书分享、学习培训等，丰富 了老年人生活。因此，这种模式自1999年在BeaconHill Village尝试后，快速发展，到2012年，已经有70多个这样的村落（Village）在运行，而且还有许多正在筹建中。此外，这些村落还联合起 来，建立了村落联盟（Villageto Village Network–VtV,www.vtvnetwork.org），他们交流思想与经验，共享服务资源等。
2)社区支持的多元化服务模式
社区支持服务模式源自自然形成退休社区NORCs（Naturally OccurringRetirement Communities）居家养老倡议，它组织并建立了一个庞大网络，囊括家政、健康保健护理、医疗服务提供商，政府机构与慈善组织等，倡导老年人建立社 区、独立生活、健康养老。
这种模式的养老社区不是由养老机构建立，而是由老年人聚集，逐步沉淀而自然发展形成。通过NORC—SSP（NORC–SupportiveService Program）服务支持项目，这个网络能及时了解社区老人的需求，并提供周到的养老服务。
由于有政府倡导与法案支持，这种模式发展非常迅速。目前，全美可被称作NORC的社区已达数千。美国退休人员协会AARP（American Association ofRetired Persons）预测，有25%的老年人居住在NORC社区中，而且随着美国社会年龄化增重，这个比例还会增长。
3)Co-Housing合作居住模式
合作居住模式于20世纪60年代最早在丹麦出现，社区通常由20～30户组成，其布局兼顾社交和私密性两方面需求，私人住房与传统住宅模式基本相同，公共 设施（如康乐设施、庭院、广场、公共用房等）由居民共同所有。居民自觉参与设计和管理，社区定期举行聚餐等公共活动以加强居民间的交流。“合作居住”模式 主要特征可归纳为：居民参与社区规划与设计，鼓励居民互动；“公共用房”场所用于居民各项活动，强调居民自我管理。
80年代后期，这种模式引入到美国，原本并非源于养老目的，但由于这种模式天然地利于丰富老年生活、便于相互照应与护理老年居民，深受居家养老者欢迎，甚 至涌现了“老年合作居住”（SeniorCo-Housing）趋势。目前在全美38个州中，建立了300多个这样的“合作居住”社区。
4)PACE医疗护理模式
老年人全面护理项目PACE（Program of All-InclusiveCare for the Elderly）模式始于70年代早期，是社区为了满足某些老年人的长期护理需求而建立。作为一个援助性项目，那些55岁以上，得到州政府认定需要疗养护 理的老人，若在政府登记时尚能在社区里平安生活，就可以住到PACE服务区。PACE项目目的，就是帮助那些需要长期护理的老人独立生活，尽可能长地在家 养老。为了帮助老人们独立生活，需要提供诸如病理医疗、物理理疗、处方药物、营养咨询、喘息照护、社会公益服务等等，这些服务都由美国联邦医疗保险 Medicare与医疗补助Medicaid网络覆盖的服务商提供，而且费用由Medicare/Medicaid承担。
PACE医疗护理模式也推进迅速，到2014年，在美国31州中，已经有104个PACE项目在开展。
5)日托服务模式
日托服务模式是充分利用社区成年人日托服务中心（AdultDay Care Center），早上将老年人送到日托中心，傍晚再接回家居住。绝大多数日托服务中心每天运作10-12小时，提供餐饮、全面照理服务或一些有意义的活 动，白天帮助照顾老人，减轻家庭护理人员的负担。在家庭与日托服务中心的共同护理下，老人可以延缓甚至无须入住长期护理中心（如协助型生活社区、疗养院、 失忆护理中心等）。
全美目前有5000多家成年人日托服务中心，每天为26万以上老人提供照顾服务。
还有人将住房结构调整（Home Modification）与科技应用（Technology）作为模式来讲，笔者个人不认同。住房结构调整或装修，以及监控预警通讯等高科技应用措施， 只是为了老年人能够更安全更舒适更方便地在家生活，它们是提升居家养老生活质量的一些手段，对上述5种居家养老模式都有促进作用，但它们本身并非模式。
3.美国居家养老的政策与扶持
美国一直以来被称作小孩与老人的天堂，这点不假，对小孩寓教于乐，没啥竞争与压力；对老年人也是相当慷慨，有医疗保险与医疗补助 （Medicare/Medicaid），老来若进入养老院或疗养院，尽管费用昂贵，但基本是政府买单。然而，随着美国婴儿潮一代老龄化到来，65岁以上 “银发一族”将从现在的4000万，增长到2050年的8800万以上，年增长率约120%；同期，85岁以上老人的数量也将翻3倍而达到1900万。大 量的“银发一族”涌现，政府财政负担沉重，将难以为继，一些Medicare/Medicaid项目缩减，政府政策也开始朝经济实惠的居家养老角度倾斜。 下面我们来看看一些倡导与促进居家养老的政策法规与扶持机构等。
1)老年人区域办事处（AreaAgencies of Aging）
老年人区域办事处是根据美国老年人法案（theOlder Americans Act）而设立，它的宗旨就是为社区老年人提供服务，使他们能够独立而有尊严地居家养老。这些老年人区域办事处需响应任何本地社区60岁以上老年人需求， 协调支持他们的日常生活服务信息的查询与推荐，包括养老家政、保健、交通出行、雇佣、老年中心、成年人日托中心服务等。
2)居家养老社区创新倡议（CommunityInnovations for Aging In Place Initiative）
居家养老社区创新倡议也是根据美国老年人法案（theOlder Americans Act）而由国会授权，并由美国老龄局（the United States Administration on Aging）资助的。
这项倡议的目的是资助社区创新，使社区人口比重不断增多的老年人，能够依然独立、安全地在社区生活，居家养老。
3)患者保护与平价医疗法案——家庭与社区服务条款
患者保护与平价医疗法案（PatientProtection and Affordable Care Act）添加了一部分“家庭与社区服务条款”，这些条款要求在美国医疗补助计划（Medicaid）中囊括家庭与社区服务内容。条款在国会的通过，使得 Medicaid会将其资助资源从机构护理（如疗养院、失忆中心的护理）转向经济实惠的家庭与社区护理，强化支持居家养老。
随着美国“银发一族”的快速增长以及更长的预期寿命，资助老年人与失能民众的Medicaid财政预算给州政府造成的压力越来越大，这种朝经济实惠性居家养老支持的转向，有助于缓解政府财政压力。因此，可以预见，这种转向还将加速进展。
此外，为了老年人能够更好地享受居家养老与社区生活，还在土地使用、交通出行、住房供给等方面强化了法规与扶持。
1)土地使用（Land Use）
制定了一些土地使用政策，使得老年人能够住在靠近服务设施的地方，甚至是步行范围内。
整合土地使用与交通规划，降低对汽车出行的依赖性；
在公共交通停车站1/4或1/2英里范围内，实施公共交通导向发展；
鼓励社区设施的联合使用，譬如老年中心与学校保健室的联合；
2)交通出行（Transportation）
制定增加交通出行便利措施的法规，可以降低对自驾的依赖，便于老年人出行。
设计“完整街道”，确保老年人也能去到他们想去的地方；
顾及老年人的脆弱性，确保行人安全；
颁布自愿者司机法规，免除交通事故时自愿者司机的民事责任；
3)住房供给（Housing）
制定政策，增加经济适用房供给，满足老年人住房需求。
利用联邦低收入税收减免计划资金，在交通转运站周边或宜居社区提供住房供给；
鼓励房产商，采用通用设计建筑标准，确保房屋通达性；
倡导居家养老模式社区建设，提供老年人参与社会与社区生活的便利设施。
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