摘要
简单的头痛有时也可能隐藏着巨大的危机，
这个时候的头痛就不再是“没什么大不了”的了，
而是要“赶紧去就医”！
无论是在基层医院还是大医院，无论是急诊还是神内，“头痛”都是很大一部分患者的就诊原因。由于有些头痛症状仅仅是一过性的，可自行好转，或者程度轻微，似乎并无大碍，大多数患者都会选择“等待观察”的处置措施或者买点止痛药缓解一下症状。不过，简单的头痛有时也可能隐藏着巨大的危机，这个时候的头痛就不再是“没什么大不了”的了，而是要“赶紧去就医”！
要准确地评估头痛患者是否需要更进一步的诊治，关键在于确认其有无警示症状（即小红旗“red flags”），如图1所示。
图1 头痛患者需要考虑的警示症状和体征
（小红旗“red flags”）
如果患者存在警示症状，则提示患者的头痛可能是继发于其他的疾病，需要进一步筛查头痛原因并进行相应的处置。我们在爱思唯尔（Elsevier）旗下全医学信息平台ClinicalKey进行检索，发现近期在神经病学期刊Neurology上发表了一篇来自西班牙学者起草的关于继发性头痛的专家共识，为如何及时识别需要转诊（或进一步就诊）的继发性头痛提供了专业指导。
继发性头痛的原因很多，可能与头部创伤、血管疾病、药物过量、颅内压过高或过低、伴有淋巴细胞增多的偏头痛和其他颅面部疼痛，如痛性眼肌麻痹综合征（Tolosa-Hunt syndrome）、三叉神经旁综合征（Raeder syndrome）、灼口综合征（burning
mouth syndrome）和持续性特发性面部疼痛。下文将对常见的继发性头痛进行简要描述，并提供一些需要考虑的重要鉴别诊断。
（一）
创伤后头痛
头部外伤引起的头痛指的是头部外伤后7天以内或意识恢复后7天以内发生的头痛。颈椎加速/减速和屈曲/伸展是导致颈椎扭伤的主要原因。创伤后头痛（post-traumatic headache, PTH）可出现多种症状，包括头晕、头痛、注意力不集中、精神运动性迟滞、失眠、焦虑和易怒。
如果患者遭受中重度创伤或出现局灶性神经功能缺损或行为/人格改变，建议完善相关神经影像学检查。对于颈部过度屈伸损伤患者，建议排除骨折/关节脱位，并评估是否存在脊髓损伤。根据患者是否出现蛛网膜下腔出血、硬膜下出血或内耳损伤等，及时进行多学科会诊。此外，创伤后头痛患者通常也需要心理支持。PTH症状通常在3周内好转，但如果存在以下情况，头痛改善的时间可能就会稍微延迟：年龄小于60岁，既往有原发性头痛、精神疾病、药物过度使用、创伤后癫痫以及神经影像学检查提示陈旧性脑出血（表1）。
（二）
血管疾病引起的头痛
颈动脉或椎动脉夹层引起的头痛
这种情况常见于青年患者。头痛是该病首发也是最常见的症状。通常位于与夹层同侧的枕部/颈部区域，呈突然发作的搏动性疼痛，加重/缓解因素与特定的体位有关。常伴有头晕、颈部疼痛、晕厥、黑蒙、霍纳综合征、耳鸣、面部肿胀和/或读写困难。在会诊时询问颈部外伤或理疗史很重要。25%的患者头痛持续时间可超过3个月。
非外伤性颅内出血（蛛网膜下腔出血/动静脉畸形）引起的头痛
对于出现突发剧烈头痛并迅速达到病情高峰的患者来说，必须排除蛛网膜下腔出血的可能。小脑和枕叶是脑叶出血中最常与霹雳性头痛（thunderclap headache）挂钩的部位。除了警示征外，其他危险因素还包括家族史、年龄>40岁、颈部疼痛或僵硬、眼底出血、运动中发病和颈部屈曲受限等因素。既往原发性头痛、卒中、血管痉挛病史以及未进行血管内治疗是导致颅内出血后头痛持续不缓解的危险因素。同时需要注意，应避免使用非甾体类抗炎药，禁止使用曲普坦类药物。表2所示为可引起头痛的一些主要的血管性疾病。
颅内静脉血栓形成引起的头痛
本病有15%-40%病例可以头痛为最常见的症状表现，典型的表现包括局灶性体征、亚急性脑病或海绵窦综合征，也有可能发展为隐痛或霹雳性头痛。对于使用激素避孕药的妇女、妊娠和产后女性以及有血流动力学改变等危险因素的患者，应考虑颅内静脉血栓形成。
药物过度使用性头痛
药物过度使用性头痛（Medication-overuse headache, MOH）是一种继发性头痛，由过度使用治疗症状性头痛的药物所致。一般服用过量止痛药物超过3个月就会发生（麦角衍生物、曲普坦类、复方镇痛药或/和阿片类药物每月使用超过10天，其他单纯镇痛药物每月使用超过15天）。疼痛的类型和位置往往与先前的头痛相似（一般是偏头痛或紧张性头痛），但也可能不同，比如出现恶心、注意力难以集中、记忆障碍和易怒等症状。这些症状通常可在患者停用药物后恢复正常。MOH在年轻人和妇女中更为常见。患者停用止痛药前几周可能出现症状加重，建议在门诊进行随诊治疗，这样可以取得更好的效果并降低复发的风险，且与住院患者相比，头痛天数的减少没有明显差异。该病的治疗除了要根据医疗条件和多学科诊治需求外，还需要考虑家庭支持、患者动机、精神性共病或是否需要治疗性监督（表3）。
颅内压变化引起的头痛
高颅压头痛
通常伴有颅内压升高的其他临床症状和/或体征，但在脑脊液压力正常后，头痛会减弱或消失。头痛通常会每天发生，并因Vasalva动作、运动或仰卧位加重，但也可能出现偏头痛的类似表现。伴随症状包括波动性耳鸣、与姿势改变有关的暂时性视力减退、颈椎疼痛和背部疼痛，25%的患者会因第6对颅神经受累和视力下降而出现复视。高颅压的影像特征包括空蝶鞍、视神经周围蛛网膜下腔扩张、后巩膜变平、视盘向眼球突出和脑静脉窦横段狭窄。颅内高压可以是特发性的（常见于年轻女性），也可继发于其他疾病，包括代谢紊乱（肝功能衰竭、高碳酸血症、急性高血压危象、Reye综合征和心力衰竭）、中毒或激素紊乱，以及一些颅内病变（占位性病变、静脉窦血栓形成等）。
低颅压头痛
主要发生在双侧枕部的直立性头痛，做Valsava动作时可加重。伴随症状包括颈部疼痛、耳鸣、听力改变、畏光和/或恶心。当患者呈坐位或站立位时，症状可加重，平躺症状可好转（但这不是诊断标准）。这种类型的直立性头痛随着时间的推移可能逐渐变得不典型。低颅压头痛多见于40岁的妇女，发病原因包括腰椎穿刺术（穿刺术后5天内都有可能发生）、脑脊液漏或特发性低颅压。值得注意的是，并不是所有的直立性头痛都是由脑脊液改变引起的。鉴别诊断需要考虑尿崩症和颈源性头痛，以及在无脑脊液渗漏的Chiari畸形减压术后。神经影像学检查可表现为硬膜下聚集、小脑扁桃体疝、蛛网膜下腔池闭塞、静脉结构扩张、脑室塌陷、硬膜强化或垂体充血（表4）。
继发性头痛不止于以上讨论的这几类头痛，还包括其他原因导致的颅面部疼痛，文章篇幅有限，在此不一一列举。专家共识或指南只是辅助初级保健中心以及急诊医生规范诊疗的工具，方便基层或急诊医生筛选需要进一步完善检查的患者。在整个诊治过程中，最重要的是完善的病史采集，这对诊断至关重要，并可能因此而发现以往未曾见过的罕见疾病。
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