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这样无需转诊，直接报销！东莞医保新政来了！

东莞电台

2022-11-03

@所有人，注意！

东莞医保新政重磅发布

事关大伙今后的门诊转诊与报销

近日，东莞印发

《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》

（以下简称《细则》）

并将于2022 年12月1日起施行

今天（11月3日）下午，东莞市政府新闻办将联合东莞市医保局，召开“共建美好家园”之医疗保障专场新闻发布会，介绍《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的相关政策。

新政有什么变化与亮点？

小编帮大家都整理好了

赶紧下滑看详情

推行门诊就医点

“一人一主点一辅点”

到辅点医院看病

无需转诊，直接报销

本次改革后最大的变化是，东莞将在坚持分级诊疗制度的前提下，推行门诊就医点“一人一主点一辅点”。即参保人可在本辖区内的定点社卫机构中选定1家为主门诊点，签约家庭医生的，还可增加申请1家市内定点社卫机构或定点医院为辅助就医点。无论到主点还是辅点就医，都可以享受医保报销。

《细则》出台后，对于参保群众而言，待遇方面有这四个变化：

1.直接在社卫门诊（含转诊社卫门诊）就医与现行规定一致，按70%支付、按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的按75%，不设年度最高支付限额；增加了一个奖励政策，年度内未到定点医院的，参保人下一年度的社卫门诊待遇支付比例增加5个百分点。

经社卫转诊到定点医院门诊的，或经社卫转诊至辅点医院、再由辅点医院转诊至定点医院的，按省规定标准执行，即一级医院按60%、二级医院按55%、三级医院按50%支付，比现行政策提高了5至15个百分点。

2. 直接到辅点医院门诊或直接由辅点医院转诊到其他定点医院门诊的，二级及以下医院按50%、三级医院按35%支付，这是增加的辅点政策，按之前经转诊后的比例支付。

针对经社卫转到医院、以及直接到辅点医院就医情形的，设置年度支付限额，标准为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2022年约796元/人年）。

3. 因门诊急救和抢救，在本市医疗机构就医的，按75%（签约按80%）支付，不需转诊、不限机构类型，也不限年度限额。

4. 未在主、辅就医点或未按规定转诊就医的，医保基金不予支付。

个人账户可用于支付配偶、

父母、子女参加医保缴费

对于对参加了个人账户的参保人，东莞根据国家和省的要求，对医保个账的划入、支付范围等进行了调整：

一是调整了个人账户划入标准。我市职工个人账户月划入标准调整至2%；退休人员个人账户月划入标准调整至2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%。

二是优化了待遇衔接，同步提高医保个账参保人门诊就医待遇，提高普通门诊支付比例、提高在医院就医的年度支付限额、提高门诊特定病种基本医疗费用年度限额、提高异地就医年度支付限额。

三是新增个人账户支付范围，在原来个人账户可用于支付家庭成员医保费用的基础上，新政规定，个‍‍‍‍‍‍‍人账户还可用于支付配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费，以及参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

给予慢性病患者

多方面的医疗保障

针对慢性病患者，《细则》在多层次保障体系下给予多方面的医疗保障：

一是门诊特定病种医疗保障，为进一步提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人门诊医疗费用负担,我们于去年出台了《东莞市社会医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》，进一步扩大门诊特定病种病种范围，目前本市门特病种共63种，参保人患有范围内的慢性病，可按规定直接在选定医院就医报销。

二是门诊共济保障中主点的保障，参保人在社区卫生服务机构就医不设年度最高支付限额，支付比例最高可达80%，同时我们与卫健加强社区建设，确保慢性病患者社区用药。

三是门诊共济保障中辅点的保障，参保人根据自身需要可以新增定点医院作为辅助就医点，直接到医院就医报销，支付限额每年动态上调。

四是门诊共济中家庭医生的保障，社卫机构通过跟踪服务、家庭医生等服务对慢病患者做好全周期的健康管理，辅点选点时通过与家庭医生挂钩，慢病回社区也能确保家庭医生能及时跟踪到患者的病情，以便后续家庭医生的服务、慢病管理。

划重点：

要想报销比例高

逐级转诊不可少

改革后，不仅直接到辅点看病时能按原先转诊后的比例报销，而且经转诊看病的报销比例也将提高，但怎样看病报销才是最划算的呢？根据新政，三种方案报销待遇各不同。

方案一：同样是到医院看病，未经转诊不能报销；

方案二：直接到辅点医院看病，二级及以下医院报销50%，三级医院报销35%，年度限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，2022年约796元/人年；

方案三：通过社卫机构转诊到一、二、三级医院看病，分别按60% 、55%、 50%报销，年度限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%，2022年约796元/人年。

由此可见，方案三的报销比例更大些。

想要问诊时更省心划算

大家可以记住这几句口诀：

小病诊治在社区，大病难病到医院

定点就医不乱跑，逐级转诊最合适

低缴费有高报销，门诊共济利大家

焦点问答：

（请上下滑动查看↑↓）

问：分级诊疗一直是我市医保服务的亮点，也是群众高度关注的问题，从新的实施细则可以看出，对门诊转诊制度作出了新的调整，请问为什么调整后还需要定点就医、逐级转诊？在实际操作过程中，参保人该如何选定门诊就医点？

答：

关于第一个问题：定点就医、逐级转诊既符合国家着力推动推动构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的分级诊疗格局，也是省门诊共济保障实施办法的明确规定，更是全市合理配置医疗资源，促进基本医疗服务均等化的重要抓手。

《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》明确规定，参保人需选定定点医疗卫生机构就诊，除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。

我市实施多年的“社区首诊、逐级转诊”门诊统筹制度正是贯彻省的这一要求。此次改革我们依然保留“定点就医、逐级转诊”，将门诊共济保障机制与基层医疗卫生服务体系紧密结合，通过保障群众基层就医，着力解决大病小病扎堆到大医院就医、大医院人满为患等“就医难”问题；通过满足群众基本医疗需求，着力解决部分门诊医疗费用负担较重的“看病贵”问题；通过坚持医保基金“尽力而为、量力而行”的基本原则，才能使我们“低缴费负担、较高待遇水平”的门诊共济保障机制可持续发展。

当然，此次改革，我们在坚持定点就医、逐级转诊基本政策框架的同时，也遵循经济社会发展实际，着重对我市门诊统筹制度、社区卫生服务机构标准化建设不相适应、不匹配的内容进行完善，更好地满足群众便捷可及就医的需求。

关于第二个问题——门诊就医点选定问题：我们遵循省立足基层的基本原则，充分考虑我市参保人便捷门诊就医需求，此次改革在社区首诊、双向转诊基本政策的基础上优化主辅点选点政策。与周边市基本一致，适当突破省“一人一点”的规定，实行一人一主点一辅点。

参保人可在本辖区内的定点社卫机构中选定1家为主门诊点，签约家庭医生的，还可增加申请1家本市内的定点社卫机构或定点医院为辅门诊点。辅助就医点选择范围从工作地或居住地定点社卫机构扩大至全市定点社卫机构或定点医院（不限医院级别和类型）。辅助就医点放宽到全市定点医疗机构，是对首诊在社区的一个有益补充，作为定点医院即可以提供日常的普通门诊服务，也可以提供24小时的门诊急诊服务，对社卫机构急诊服务能力不足等可以起很大的补充作用。

问：我市基本医疗保险门诊共济保障实施细则实施后，如何选定门诊共济定点医疗机构让就医更便捷？

答：参保人在参保镇街定点社卫机构中选定一家作为社区门诊就医点并签约家庭医生后，可根据自身需要新增一家辅助就医点，辅助就医点的选点范围从现行政策的工作地或居住地定点社卫机构扩大至全市定点社卫机构或定点医院，不限医院级别和类型，这是作为首诊在社区的一个有益补充。

需要注意的是，选点改革的主要目的是充分考虑我市参保群众便捷就医的诉求，让群众就近、方便、能看好病。这次改革，增加辅点医院，并非鼓励大家聚集医院，对于群众的常见小病，目前全市各级医院的医疗技术都可以胜任，大家应按照就近、便利、快捷等原则考虑选点，这个就医和便利包括了跨社区、跨镇街医院。因此，请大家不要舍近求远、盲目地往三级以上等高等级医院跑，避免高等级医院人员扎堆、人满为患，重新造成大家“看病难”。

对于选点问题，广大参保人既可提前选点，也可以在平时看病时同步完成选点。参保人选择社卫机构的，或者已签约家庭医生的，选定辅点医院均可即时生效，当次就医的费用即可现场报销；未签约家庭医生的参保人，需要完成家庭医生签约后，才能选择辅点医院。

问：新的政策调整后，门诊共济对参保人在社区卫生服务机构的用药保障是否会有进一步改善？

答：市医保局通过组织药品集中采购和多平台联合采购，不断推动社卫机构用药质量水平向医院趋同；并且，不断拓宽集中采购的药品品种范围，包含了大量社区使用占比较高的基本用药目录药品，而且中选产品基本为原研药、通过质量和疗效一直性评价的药品，因此在大幅降低药品价格的同时，提高药品质量水平，有利于促进社卫机构和定点医院使用的药品同质同价，使各层级医疗机构的药品特别是社卫机构的药品进一步满足群众需求。

同时，门诊共济拓宽了参保人到医院就医购药的渠道，将缓解社区药品品种数量和基药配备比例的限制，满足参保群众差异化的用药需求。此外，在国家谈判药品和“两病”用药方面，建立了双通道保障机制，遴选了4家双通道药店（另有7家正在公示）作为291个双通道药品的购药渠道，今后将能够更加保障药品的供给。