安杰视点丨投保人未履行如实告知义务，保险人拒赔获得法院支持

2015年10月21日，张某向K保险公司投保某款终身寿险（分红型），被保险人为张某本人，受益人为其母亲赵某，保险金额为400万元，保险期间为终身。在投保单健康资料询问栏中，K保险公司对张某的健康状况进行以下询问，张某填写：

1.c. 过去一年内体重：增/减 0 公斤；

6. 是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：

a. ……反复呕吐、……腹痛、……肝区疼痛： 否 ；g. ……肝脾肿大： 否 。

j. 恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物： 否 。

2015年10月22日，K保险公司向张某签发保险合同，合同生效日为2015年10月22日24时。

2015年10月29日，张某因剧烈腹痛于凌晨2时前往A医院急诊就诊。随后，张某于2015年11月2日在A医院住院治疗，后又先后转院至B医院、C医院进行治疗。

2016年3月29日，张某去世。D医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因为肝紫癜病。

2016年4月13日，受益人赵某向K保险公司提出索赔申请，索赔金额为400万。

K保险公司在审核受益人赵某提交的张某相关病历资料时发现，被保险人张某于2015年10月29日在A医院就诊的急诊病历记载“既往脾大，脾血管瘤”，且随后在三家医院住院的入院记录均显示“主诉：间断左上腹痛1月余，……患者1月余前无明显诱因出现左上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心呕吐，……近1月余体重减轻约10kg”。

K保险公司对于张某在“投保后七日内即发病、五个月后即病故”的情况产生怀疑，且发现张某病历中记载的“既往”病史情况及其在投保前出现的相关症状，遂向受益人赵某发出理赔问题件，要求其补充提供张某病史资料。由于赵某始终未能补充相关资料，K保险公司遂向赵某发出理赔问题件，告知将其理赔申请暂予退回，待补齐资料后再行受理。

K保险公司经过相关调查、并走访A医院负责诊疗的医生了解到，张某于2015年10月29日凌晨2时携带了其于2015年7月所做的体检报告就诊，医生根据体检报告所载内容及病人主诉在急诊病例中记录了“既往脾大，脾血管瘤”的内容。

2016年10月8日，K保险公司获取到张某于2015年7月在M体检中心的体检报告，其中显示“肝血管瘤？脾血管瘤？脾脏增大”。

2016年10月28日，K保险公司出具理赔结果通知书，因张某于投保时未履行如实告知义务，故解除保险合同并拒绝承担赔偿责任。

2017年7月，受益人赵某将K保险公司起诉至北京铁路运输法院，安杰律所代理K保险公司进行应诉，一审法院判决驳回赵某的全部诉讼请求，K保险公司胜诉。

赵某不服一审判决，向北京市第四中级人民法院提起上诉。在该院的主持下，双方达成调解，K保险公司同意退还张某已交纳的第一年保费，该案就此了结。

在庭审中，赵某认为：投保单的“健康询问栏”勾选项以及“投保人确认栏”的抄写部分均由K保险公司保险营销员代写，投保程序存在瑕疵，不应认定投保人未履行如实告知义务。

笔者认为：

第一，抄录投保单的风险提示语与投保人应当履行如实告知义务无关。

《人身保险新型产品信息披露管理办法》第六条第三款规定，“向个人销售新型产品的，保险公司提供的投保单应当包含投保人确认栏，并由投保人抄录下列语句后签名：‘本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性’。”

《关于<人身保险新型产品信息披露管理办法>有关条文解释的通知》（保监寿险[2009]1161号）第一条规定，“投资连结保险、万能保险和分红保险等新型产品具有不同于固定利率寿险产品的特点。《办法》规定投保人抄录有关语句的主要目的是向投保人进行风险提示，帮助其正确认识所购买的保险产品和可能面临的风险。”

因此，从上述规定可以看出，要求投保人抄录风险提示语的监管目的在于要求保险人向投保人进行风险提示，帮助其正确认识所购买的保险产品和可能面临的风险，与投保人应当在投保时履行如实告知义务无关。

本案中，张某投保的险种为K保险公司某款终身寿险（分红型），具有收益不确定的风险，属于上述规定中的“人身保险新型产品”。因此，即使“投保人确认栏”中的内容非张某本人亲自填写，也不影响其应当履行《保险法》第十六条规定的如实告知义务。

第二，投保单已经过张某签字确认，根据《保险法解释二》第三条之规定，即使有代为填写的情况，代为填写的内容均系张某的真实意思表示。

《保险法解释二》第三条规定，“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”

根据上述规定，即使投保单相关内容由保险人代为填写，如果经过投保人签字确认的，则代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。本案中，张某在“投保人确认栏”及“投保单签字栏”均予以签字，赵某在庭审中对张某签字的真实性予以认可，且K保险公司不存在《保险法》第一百一十六条、第一百三十一条规定的相关情形（即阻碍投保人履行如实告知义务、诱导投保人不履行如实告知义务的行为）。因此，即使投保单相关内容由保险人代为填写，或者“投保人确认栏”由保险营销员代为抄写，在经过张某签字确认的情况下，投保单中的内容均系张某的真实意思表示。

在庭审中，赵某认为：张某体检报告所载内容为“肝血管瘤？脾血管瘤？”，其中的“？”即代表尚未确诊的疑似病情，故张某无法据此向K保险公司履行如实告知义务。

笔者认为：

在本案投保单“健康询问栏”中，K保险公司对被保险人健康状况的询问非常明确，“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：”，第j项为“恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物”，张某填写“否”。

也就是说，不论被保险人所患肿瘤是否已确诊、或疑似病症，均应将相关情况如实告知保险人。因此，赵某以M体检中心的体检报告中未确诊“肝血管瘤”、“脾血管瘤”为由，主张张某无法告知所患疾病的真实情况，其该等理由不能成立。

在庭审中，赵某认为：张某病故的死亡原因为“肝紫癜症”，与体检报告中所载的“肝血管瘤、脾血管瘤”并非同一种疾病，一审法院据此认定张某未履行如实告知义务属于认定事实错误。

笔者认为：

第一，张某在投保时未履行如实告知义务的主观状态为“故意”。

2015年10月29日凌晨2时，张某在A医院急诊就诊时携带了其于2015年7月在M体检中心所做的体检报告，且A医院急诊病历中所载“既往脾大，脾血管瘤”即是依据体检报告的记载及张某自述进行的记录。

可见，张某投保时对自身的体检结果非常清楚，且在凌晨2时腹痛难忍的情况下仍不忘携带体检报告到医院就医，这充分说明其对自己所患疾病及病状非常清晰且十分关注，希望在就医时向医生作出客观、准确的陈述。

因此，可以认定，张某在投保时未履行如实告知义务的主观状态为“故意”，即，其明知与保险人评估承保风险相关的重要事项而故意不为告知。

第二，根据保险法的规定，在投保人未履行如实告知义务的主观状态为故意的情况下，不需要考虑“其未如实告知的内容”与“发生保险事故的病因”是否具有关联。

《保险法》第十六条第二款规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

第十六条第四款规定，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”

根据上述规定，如果投保人未履行如实告知义务的主观状态为“故意”的，不需要考虑“其未如实告知的内容”与“发生保险事故的病因”是否具有关联，保险人即可解除合同、不承担保险金赔偿责任、且不退还保费。因此，赵某以“张某体检报告所载病症与致死病因并非同一种疾病”为由，认为一审判决关于张某未履行如实告知义务的认定错误，其观点不能成立。

在庭审中，赵某认为：K保险公司在审核理赔资料时，通过2015年10月29日急诊病例记载的“既往脾大、脾血管瘤”，已第一次知晓了张某未如实告知的病情；通过2015年11月2日张某在A医院入院记录所载的“1月余前”出现相关症状倒推的时间，已第二次知晓了张某未如实告知的身体异常症状；通过2016年7月与A医院急诊医生访谈获知张某于2015年10月29日就诊时携带了2015年7月的体检报告，已第三次知晓了张某明知自身病情却未如实告知的情况。但是，K保险公司于2017年10月28日才向赵某出具拒赔通知书，已经超过30天合同解除期限。

笔者认为：

第一，K保险公司通过2015年10月29日张某急诊病例中记载的“既往脾大、脾血管瘤”无法确切判断张某是否在投保时未履行如实告知义务，仅能够谨慎怀疑。

K保险公司在发现A医院急诊病历所载的“既往脾大、脾血管瘤”后，无法判断医生对该病史记录的真实性，以及该等病史记载的来源和依据；无法判断该病史所载的“既往”对应的时间范围，是从投保（2015年10月21日）到就诊（2015年10月29日）期间发现的病症，还是投保前已发现的病症。此外，张某妻子庄某某向K保险公司出具书面声明，称A医院急诊病历记录存在错误。

因此，出于谨慎考虑、以及对受益人负责的态度，K保险公司才进一步要求赵某补充相关病史资料。

第二，K保险公司通过张某在A医院的住院病案记录亦无法确切判断张某是否在投保时未履行如实告知义务，仅能够谨慎怀疑。

张某在A、B、C三家医院住院的入院记录中均对其出现的“腹痛、呕吐、体重减轻”等症状进行了记载，但三家医院记载该等症状出现的时间并不一致，A医院记载的时间早于投保时间，而B医院、C医院记载的时间晚于投保时间。在此情况下，K保险公司无法准确判断张某出现上述症状的时间是在投保前还是投保后，即，张某在投保单中对相关症状回答“否”的意思表示是否真实。

第三，K保险公司在未见到体检报告的情况下，仅通过与A医院急诊医生的访谈无法确切判断张某是否在投保时未履行如实告知义务。

虽然K保险公司于2016年7月通过与A医院急诊医生进行访谈，从其处获悉张某于2015年10月29日是携带体检报告进行就诊。但是，直至2016年10月8日之前，K保险公司始终未能查询到、也未能看到这份体检报告的具体内容。对于投保前的体检报告是否确实存在、以及A医院急诊医生的回答是否属实、以及体检报告中记载的患病情况等，K保险公司均需要进一步核实调查才能够确定。

本着对被保险人或受益人负责任的精神，K保险公司作出拒赔决定将十分谨慎。在2016年7月当时，仅凭A医院急诊医生的口头陈述，即完全是间接的、传来的证据，K保险公司无法确认张某是否未履行如实告知义务。假如K保险公司此时仅依据A医院急诊医生的口头陈述就进行拒赔，而不进行进一步的调查，对被保险人、受益人都将是不严谨的、不公正的。

综上，K保险公司于2016年10月8日获得张某在M体检中心的体检报告之后，并于2016年10月28日向赵某出具拒赔通知书并未超《保险法》第十六条第三款规定的30天合同解除期限。K保险公司严谨的理赔操作，不仅不应当被作为对其不利的证据使用，相反，K保险公司严格依据法律规定与合同约定履行合同的行为应当值得肯定。

本案的代理过程较为艰难，法院对于投保人是否未履行如实告知义务、以及保险人何时知道合同解除事由等问题的认定非常谨慎。

结合案件代理过程，笔者认为，保险人以投保人未履行如实告知义务拒赔的，保险人在应诉时应当对以下事实完成举证责任：

1、投保人在投保时未履行如实告知义务（包括既往病史、身体异常症状等），且其未如实告知的内容已经经过保险人明确询问；

2、投保人在投保时未如实告知的主观状态，是“故意”还是“重大过失”；

3、保险人知道投保人未履行如实告知义务的时点，即合同解除期限从何时起算。

詹  昊

安杰律师事务所合伙人

王雪雷

安杰律师事务所合伙人

曹  晶

安杰律师事务所律师