解剖性肺楔形切除术
Travis C. Geraci
Department of Cardiothoracic Surgery, New York University Langone Health, New York, NY, USA
翻译：甘向峰
在过去的一个多世纪中，肺癌手术的原则都是：完全切除，阴性切缘以及淋巴结清扫。1930年，全肺切除（pneumonectomy）是所有病例的标准做法。1940—1950年，全肺切除逐渐被肺叶切除所替代，后者可以保留更多的肺组织并降低围手术期死亡率[1]。这种手术方式持续了大约半个世纪，直到1995年，随机研究数据显示肺叶切除的效果优于亚叶切除，由此肺叶切除的金标准地位得到了确立[2]。然而，近年来，随着微创手术方法的不断发展，肺部切除的手术方式也有了很大的革新，其主要目的都是尽可能地保留更多的肺组织。对于小于等于2 cm的早期非小细胞肺癌患者（cIA期、cT1aN0和cT1bN0），肺段切除已被证明与肺叶切除不相上下。打破了数十年以来认为肺叶切除能够提供更好的无病生存和总体生存的结论，目前的随机研究数据表明，在选定适当的早期肺癌患者中，亚叶切除的肿瘤学效果可与肺叶切除相持平，甚至更优[3,4]。
随着对研究数据不断深入的讨论和多种角度的解释，CALGB 140503 Alliance试验结果称，非解剖楔形切除与肺段切除的效果相当。实际上，楔形切除在美国报告的亚叶切除登记数据中占比较大（也是美国外科医生实际操作较多的术式），因此被纳入研究。在这种背景下，Bin Qiu团队提出了一种基于病灶的手术方法，名为“解剖性部分肺叶切除术”（APL）。该项研究最近发表在了Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，该研究纳入了3 336例患者[5]。这一回顾性研究表现出了出色的手术效果和围手术期预后：手术时间更短，可接受的淋巴结采样，较低的术后并发症发生率（10.8%）以及无30天死亡病例。这些数据支持了APL可以作为一种安全且可行的手术概念。与所有新的方法一样，研究者们观察到，随着手术经验的积累，围术期效果逐渐改善，表明APL存在学习曲线。
传统上，解剖性肺段切除被定义为切除一个或多个肺段以及相应的动脉、静脉和支气管。而APL则根据肿瘤的位置和边缘来界定切缘，而非解剖间性段间平面。但 APL 的定义较为模糊，因其涵盖传统肺段切除、扩大肺段切除以及联合肺段切除。此外研究者们将APL的亚类描述为目的性的和被动性的，以及简单的和中高难度的。这让人感到困惑，因为难以确定所有患者接受的是新手术方式，还是传统肺段切除。但是在概念上，研究者们提出的这种直观且符合逻辑的肺癌手术新方法——APL是一种有目的性的“解剖性”肺楔形切除。
在方法部分，作者描述了APL的围手术期组成部分。术前规划从胸部影像的三维（3D）重建开始，了解目标病灶附近的血管和支气管结构的空间关系。通过在拟定的实质解剖图上叠加一个球形安全距离，来确立安全切缘。一旦确定了切缘，便识别出引流的动脉、静脉和支气管，从而完成计划中的部分肺叶切除术。为方便理解，作者在文中附上了他们术前过程的视频回顾链接。
但是并非所有外科医生都能获得术前3D成像，这一点限制了APL的普遍应用。同时有研究提出了利用3D成像的替代定位技术，例如虚拟辅助肺部定位[6]。在这种方法中，利用导航支气管镜染料标记来确定切缘，然后在3D重建图像中进行手术引导。然而，这种方法较为繁琐，它包括两次麻醉和成像，以及对深部结节的定位精度不高。
在手术过程中，切缘并不是按照段间平面来分割的，而是根据术前设定的肿瘤边缘距离和肺部的充气-萎陷标记来确定。但是有观点认为，这种标记在大多数患者中可能与段间平面相同。不论是否如此，作者对确保足够切缘的关注是值得称赞的，这一概念在现代肺癌外科研究中常常没有明确定义。作者指出，他们是在完全塌陷的肺部上确定切缘的，平均距离为2.1 cm。此外，我也赞赏作者在必要时通过再次手术来确保切缘足够。幸运的是，在整个研究中只有两位患者需要二次手术。这些数据对于评估长期结果至关重要，也为进一步分析这些患者奠定了基础。正如作者承认的，他们的研究主要集中在APL的技术操作经验和早期术后结果。虽然确定其可行性和安全性很重要，但对于APL，关键的问题是长期的肿瘤学结果，包括无病生存率和总体生存率。作者也意识到，长期随访数据对于评估APL这种基于切缘的手术方法是否能与传统肺段切除术相媲美，或者至少不逊色于传统方法至关重要。从概念上讲，如果切缘距离的微小差异会影响疾病复发的话，那将是非常值得研究的一个关注点。作者将来会有很好的数据来解答这个问题。不过，需要说明的是，切缘距离基本上也体现了肺叶切除和亚肺叶切除术之间的差异，而相关临床试验表明两者的结果大致相近，因此如果毫米级的切缘差异能够导致手术效果有很大不同的话，那也将是令人意外的。
重要的是，APL可以以微创方式进行。该研究的队列中，绝大多数患者接受了微创手术（96%），其中一半通过单孔手术完成。只有7例患者（0.2%）中转为开放手术。9例患者（0.27%）发生了非计划再次手术。
虽然大多数外科医生在进行亚肺叶切除期间使用切割缝合器进行切缘离断，但APL的切缘平面可以通过电凝、缝合器或二者相结合方法进行。研究者倡导采用后者，因为电凝能够保留肺基本形态而不显著增加术后漏气率。然而，作者报告的总漏气率为4.9%，占据了大约一半的整体并发症。此外，胸管留置的中位时间为4天，可能也是因为漏气导致。考虑到APL能够减少的肺组织切除量，预计这些患者应该能够在手术后更快地出院和康复。电凝与切割缝合器在APL中的作用仍然是一个值得探讨的开放的问题，因为外科医生可能会因为术后漏气风险而不愿采用电凝的方法。
未来研究中对中长期肺功能评估也是一个值得关注的点。虽然理论上肺组织的保留令人满意，但在上述两种肺段切除的临床试验中，结果显示肺叶切除和肺段切除在术后肺功能上仅有 2%～3.5%的微小差异。根据其他研究报道，许多外科医生观察到患者在肺段切除术后呼吸功能较好，特别是在术后早期阶段。也许我们使用的肺功能测定方法有不足之处，应该考虑更具体的措施，比如心肺运动试验或6分钟步行测试，以便从研究的角度挖掘出更准确的差异。
当然，我们确实看到在保留肺组织方面，从全肺切除到肺叶切除，再到肺段切除和楔形切除，效果逐渐减弱。可能到了某个节点，呼吸功能恢复方面不会有太大临床差异。
这项研究中患者的人口统计数据显示了一个相对异质的人群，因此，这种手术技术和结果可能并不适用于所有人群。大多数患者的病理情况较为理想，包括微创癌或原位癌。在侵袭性患者中，多数是腺癌患者。值得注意的是，67%的患者是亚洲人、女性、不吸烟者，这引发了是否这些患者携带表皮生长因子受体（EGFR）突变的问题。尽管这项研究侧重于早期疾病，但对于晚期携带 EGFR 突变的患者，采用辅助靶向治疗可改善预后。了解肺肿瘤的基因组 / 突变状态很可能在未来早期肺癌治疗中发挥越来越重要的作用。
总的来说，这项研究反映了在一个经验丰富的中心中，肺部分切除手术的成熟度。研究数据报告了大宗的连续患者的优秀外科手术和术后早期结果（优于近期的肺段切除的临床试验），包括有限的并发症和无30天死亡患者。通过确保平均2 cm的边缘距离、手术时N1阶段为阴性以及充分的淋巴结清扫，作者们有望报道更长期的DFS和OS等结果。这种亚肺叶切除手术可能被视为一种“解剖性”肺楔形切除术。鉴于这种手术技术将肿瘤切缘的重要性纳入其中，它很有可能获得与传统肺段切除相媲美的早期肺癌肿瘤学结果，并有望被纳入标准肺癌手术方法的工具箱中。
译者：甘向峰
甘向峰，中山大学附属第五医院胸外科主治医师。现任广东省临床医学学会食管肿瘤专业委员会青年委员，珠海市抗癌协会肺癌专业委员会委员，《中华生物医学工程杂志》青年编委。毕业于中山大学中山医学院，中山大学孙逸仙纪念医院。从事胸外科专业工作十余年，擅长肺部结节、肺癌、气胸、手汗症的早诊早治。擅长单孔胸腔镜手术，肺结节、纵隔肿瘤、食管癌等胸外科常见疾病的微创手术。以第一作者、通讯作者发表专业论文10余篇，其中胸外科著名期刊ATS收录1篇。
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j.02.2025.08.18.01
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