复发性室性心动过速通常需要使用抗心律失常药或导管消融术抑制，其中抗心律失常药是目前的一线治疗策略。然而，这两种疗法在疗效和风险方面各有不同，而对比两种疗法的临床试验有限。
2025年2月20日出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表一项随机、开放标签试验（2024年11月16日在线发表），参与者为缺血性心肌病合并室性心动过速患者，旨在比较导管消融术和抗心律失常药一线治疗的疗效和安全性。结果显示，与抗心律失常药治疗相比，导管消融术可降低复合主要终点事件发生风险，复合终点包括全因死亡或者随机分组14天之后出现室性心动过速风暴、ICD适当电击或需药物干预的持续性室性心动过速。
NEJM同期配发社论指出，这项重要试验无疑将影响患者治疗。然而，室性心动过速导管消融术正处于快速发展阶段，尚不能对手术疗效下定论。目前，将导管消融术作为缺血性心肌病合并室性心动过速患者的一线疗法是合理的。但我们仍亟需更好的抗心律失常疗法，而导管消融术的快速发展为患者带来了最大希望。
《NEJM医学前沿》特邀西安交通大学第一附属医院薛小临教授和梁潇副主任医师解读此项研究。阅读全文翻译，请访问《NEJM医学前沿》官网或点击小程序图片。
导管消融与抗心律失常药物治疗心VT的疗效和安全性比较
梁潇，薛小临*
西安交通大学第一附属医院心内科
*通讯作者
室性心动过速（VT）是心律失常领域中极具挑战性的问题，尤其在缺血性心肌病患者中，其与高死亡率和植入式心律转复除颤器（ICD）后反复电击密切相关。ICD可提高心肌梗死后患者的生存率，但不能预防VT的发生[1-2]。约30%患者植入ICD后3年内会因为VT发作而接受电击治疗，反复接受电击的患者生活质量严重下降[3]。
临床通常先给予药物治疗，效果不显著才一进步建议射频消融治疗。抗心律失常药物中最常用于治疗VT的是胺碘酮和索他洛尔，前者治疗效果强于后者，但中长期治疗中也观察到其他不良反应[4-5]。尽管抗心律失常药物和导管消融都是目前常用的治疗手段，但对于这两种治疗策略的优劣尚无定论。前期VANISH研究表明缺血性心肌病患者发生VT后给予射频消融同时继续应用抗心律失常药物，比单纯只增加抗心律失常药物更有效的降低死亡率以及ICD恰当电击的风险[6]。VANISH2研究通过随机对照试验，直接比较了导管消融和抗心律失常药物作为一线治疗策略的效果，为临床实践提供了重要的参考依据[7]。
VANISH2研究是一项国际多中心、开放标签、随机对照试验，纳入了416名既往有心肌梗死病史，且之前6个月内未使用心律失常药物治疗的情况下出现VT并通过药物或ICD治疗才能转复的患者。本研究将213人随机分配到导管消融组，203人随机分配到抗心律失常药物治疗组。药物治疗组根据患者特征分层选择索他洛尔或胺碘酮，导管消融组则在随机分组后14天内完成手术。
研究主要终点为全因死亡或随机分组14天后的室速风暴、ICD适当电击、需药物干预的持续性室速复合事件。本研究设计严谨，采用了意向性治疗分析，并对终点事件进行了盲法判定，确保了结果的可靠性和客观性。
主要终点事件：导管消融组的主要终点事件发生率为50.7%，显著低于抗心律失常药物治疗组的60.6%（HR，0.75；95% CI，0.58~0.97；P=0.03）。这表明导管消融作为一线治疗策略能够显著降低主要不良事件的风险。
图1. 主要终点的Kaplan-Meier分析[7]
关键亚组分析：在具体终点事件方面，两组之间的全因死亡率差异无统计学意义，但导管消融组的死亡率略低（22.2% vs. 25.4%）。同时，导管消融组的ICD适当电击发生率显著低于药物治疗组（29.6% vs. 38.0%）。另外，两组之间的VT风暴发生率差异无统计学意义，而导管消融组的室性心律失常电风暴（21.7% vs. 23.5%）以及持续性VT发生率显著低于药物治疗组（4.4% vs. 16.4%）。
安全性：导管消融组的严重不良事件发生率与药物治疗组相当，但药物治疗组中因药物不良反应导致的剂量调整或停药更为常见（21.6% vs. 3.4%）。这些结果提示，导管消融不仅在疗效上优于药物治疗，且在安全性方面也具有一定优势。
在当前的临床实践中，抗心律失常药物通常作为一线治疗，而导管消融则多在药物治疗失败后才被考虑应用。VANISH2研究结果为VT治疗策略提供了新视角，挑战了传统“药物优先”的治疗模式，为导管消融前移为一线策略提供了循证支持。VANISH2研究表明，对于VT患者，导管消融作为一线治疗策略能够更有效地降低主要不良事件的风险。这一发现可能促使临床医师重新评估VT的治疗策略，将导管消融纳入一线治疗的考虑范围。该研究的创新性体现在：采用首项直接比较两种初始策略的随机对照试验设计，填补了指南空白，纳入标准严格，聚焦高危缺血性心肌病群体，结果更具临床针对性。
尽管VANISH2研究提供了重要数据，但该研究也存在一些局限性。首先，研究并未设计用于检测治疗对死亡率或其他主要终点单个组分的影响，因此对于导管消融在降低死亡率方面的具体作用尚需进一步研究。其次，导管消融的效果可能受到操作团队技能和经验的影响，这在一定程度上限制了研究结果的普遍适用性。此外，随着消融技术的进步和新型抗心律失常药物的开发，未来的研究可能会进一步优化心VT的治疗策略。
VANISH2研究提示，对于缺血性心肌病合并VT患者，初始选择导管消融可显著减少ICD电击和室速复发，且安全性可控。VANISH2研究为VT治疗提供了新的证据，表明导管消融作为一线治疗策略能够显著降低主要不良事件的风险。这一发现可能改变当前的临床实践模式，促使临床医师更积极地考虑将导管消融纳入VT的初始治疗方案。然而，鉴于研究的局限性，未来仍需进一步的研究来验证这些发现，并探索新型消融技术，以期优化治疗策略[8]。
1. Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-83.
2. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials: AVID, CASH and CIDS studies: Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study, Cardiac Arrest Study Hamburg, Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000;21: 2071-8.
3. Bennett MT, Brown ML, Koehler J, et al. Trends in implantable cardioverter-defibrillator programming practices and its impact on therapies: insights from a North American remote monitoring registry 2007-2018. Heart Rhythm 2022;19:219-25.
4. Pacifico A, Hohnloser SH, Williams JH, et al. Prevention of implantable-defibrillator shocks by treatment with sotalol. N Engl J Med 1999;340:1855-62.
5. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA 2006;295:165-71.
6. Sapp JL, Wells GA, Parkash R, et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med 2016;375:111-21.
7.Sapp JL, Tang ASL, Parkash R, et al. Catheter ablation or antiarrhythmic drugs for ventricular tachycardia. N Engl J Med 2025;392:737-47.
8.Andreu D. Cardiac magnetic resonance–aided scar dechanneling: a novel approach for ventricular tachycardia ablation." Circ Arrhythm Electrophysiol 2017;10:e005257.
述评作者
薛小临，西安交通大学医学院第一附属医院心内科教授、主任医师、硕士研究生导师。中华医学会心电生理和起搏分会第八届委员，中华医学会心电生理和起搏分会心电学组副组长、中国医师协会心律学专委会常委。国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会、房颤卒中防治专业委员会常务委员。《中华心脏与心律电子杂志》编委、《中华心律失常杂志》编委。主要研究领域遗传性心律失常、心脏起搏器。发表学术论文100余篇，SCI论文10余篇。作为主要研究人员参加国际多中心协作项目8项、863项目、国家自然科学基金多项科研工作，获陕西省科技进步奖4项。
梁潇，西安交通大学医学院第一附属医院CIED随访中心副主任，房颤中心、CRT中心秘书。国家心血管病医疗质量控制中心陕西省心律失常介入质控中心秘书，西安市医学会心血管病分会心电生理与起搏学组副组长。《医学参考报》青年编委。临床专业方向为起搏电生理及心衰器械治疗，包括单双腔永久起搏器、无导线起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD）等植入。第一作者发表SCI论文6篇，发表中国核心期刊论文4篇。主持国家自然科学基金1项、陕西省自然科学基金1项、院青年科学基金1项，参与国家自然科学基金5项。获得陕西省科学技术进步二等奖1项。
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