马 宁1,2,李临川2,朱健康2
(1.山东第二医科大学临床医学院,山东 潍坊,261000;2.山东第一医科大学第一附属医院普通外科)
| 【引用本文】马宁,李临川,朱健康.单孔腹腔镜手术治疗胃癌的应用现状及发展前景[J].腹腔镜外科杂志,2025,30(2):138-142,146. |
基金项目：山东省医学会2023年度“青年人才托举”工程资助(2023-LC-0228)
通信作者：朱健康,E-mail:249217523@qq.com
文章编号：1009-6612(2025)02-0138-06
DOI：10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2025.02.138
【摘要】 目前在胃癌的手术治疗中,腹腔镜胃切除术在确保安全性与根治性的前提下,因显著的微创优势得到广泛应用。为进一步减轻手术创伤,外科医生正积极探索单孔腹腔镜胃切除术的应用,手术安全性与有效性已获得初步肯定,但其确切疗效仍需大量高质量、前瞻性的临床研究进一步验证。本文旨在通过综合分析现有文献报道,对单孔腹腔镜手术在胃癌治疗中的应用现状与发展潜力进行深入探讨。
【关键词】 胃肿瘤;胃切除术;腹腔镜检查;单孔;综述
中图分类号：R735.2 文献标识码：A
据国内最新数据显示,胃癌位列我国常见癌症第五,也是第三大主要癌症死亡原因,对我国人民健康构成了巨大威胁[1]。目前,对于胃癌患者,标准的肿瘤切除术与规范的淋巴结清扫是实现治愈的有效治疗手段[2-3]。凭借微创优势,腹腔镜手术逐渐成为胃癌治疗的主流术式。随着技术的进步、经验的积累,外科医生正努力探索进一步减少手术创伤的术式,减孔腹腔镜、机器人辅助技术等应运而生,能减轻术后疼痛,缩短住院时间,加速康复,备受青睐[4-5]。其中,单孔腹腔镜手术(single-incision laparoscopic surgery,SILS)被视为减孔腹腔镜手术发展的最终目标。SILS通过在脐部使用单一套管进行手术,无需额外套管,已成功应用于多种腹部良恶性疾病的治疗[6-10]。术中操作均通过脐部单一切口进行,包括置入吻合器、提取标本、放置引流管。单孔腹腔镜因具有微创、美观效果好、术后康复快等优点受到广泛欢迎。但SILS在操作可行性、肿瘤治疗的有效性等方面仍存有争议[11]。本文旨在通过文献综述,探讨SILS在胃癌治疗中的应用现状及发展前景。
1 发展历史
1994年,日本Kitano等[12]报道了世界首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术,是腹腔镜胃癌手术史上的重要里程碑。传统腹腔镜胃切除术(conventional laparoscopic gastrectomy,CLG)多采用五孔法施术,脐部作为观察孔,左右锁骨中线肋缘下、左右腋前线平脐水平作为操作孔[13]。近年,随着手术器械的改进、技术的进步及临床经验的积累,外科医生开始探索通过减少操作孔来进一步降低腹腔镜手术的创伤。自1997年Navarra等[14]首次施行单孔腹腔镜胆囊切除术以来,该技术激发了外科医生探索SILS应用于其他领域的热情。2011年,日本Omori等[15]完成了世界首例单孔腹腔镜远端胃切除术,2014年Ahn等[16]完成了首例单孔腹腔镜全胃切除术,这些报道为SILS在胃癌治疗中的可行性、安全性提供了初步证据。SILS的发展是在腹腔镜技术成熟的基础上,对手术微创化理念的进一步深化。从最初的五孔、四孔减为三孔,再到两孔甚至单孔腹腔镜胃切除术(single-incision laparoscopic gastrectomy,SILG),手术难度逐渐增加,但这一过程也彰显了外科医生在创新与进步中的不懈努力。
2 适应证与禁忌证
现有国内外临床研究表明,SILG已成功应用于治疗早期或局部进展期的胃体、胃窦部癌,其短期与长期疗效得到验证。根据《单孔腹腔镜胃肠恶性肿瘤手术操作中国专家共识(2024版)》[17],中国专家提出单孔腹腔镜的适应证包括:(1)通过内镜和影像学检查明确诊断的早期或局部进展期胃癌;(2)肿瘤位于胃窦或胃体;(3)BMI≤25 kg/m2。相对禁忌证包括:(1)BMI>25 kg/m2;(2)Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胃食管结合部腺癌;(3)接受新辅助治疗后的胃癌患者;(4)有上腹部大手术史,或出现上腹部广泛粘连且难以通过腹腔镜分离者;(5)术中发现转移性淋巴结融合。绝对禁忌证包括:(1)伴随远处转移的恶性肿瘤;(2)有严重器官功能障碍,无法耐受腹腔镜手术。目前单孔腹腔镜近端胃癌根治术的研究国内外开展较少,因近端胃癌根治术对消化道重建与抗反流技术的要求更高,限制了单孔腹腔镜在近端胃癌根治术中的广泛应用。因此,是否应将其从适应证中排除仍需进一步研究。对于肥胖患者,因术中视野暴露较差,手术难度增加,并且可能影响根治效果,因此选择SILS时需格外谨慎。
3 技术优势
3.1 美观性良好
由于切口隐秘,美容效果较理想,SILG受到较多患者的青睐。目前,国内外各中心行SILG时,多通过脐部切口操作,长2～4 cm,相较CLG,减少了腹部多处小疤痕。由于脐部本身具有良好的遮蔽性,使得术后切口愈合更加美观。一项回顾性研究显示,SILG组美容满意度明显高于CLG组[18]。这对于年轻、对身体外观比较在意的患者而言,是极具吸引力的优点。
3.2 疼痛轻,康复快
术后疼痛不仅影响患者的生理状态与睡眠质量,还关系到满意度、恢复速度[19]。由于SILG切口长度较小,术后疼痛轻,患者可更早地下床活动,有助于预防下肢深静脉血栓与术后肺炎。王家兴等[20]发现,SILG组术后疼痛程度显著低于CLG组,表明SILG可为患者提供更舒适的术后恢复体验。Zhu等[21]对988例胃癌患者进行了Meta分析,发现SILG组术后疼痛控制时间、镇痛药使用量、住院时间均少于CLG组,差异有统计学意义(P<0.05)。Omori等[22]报道,相较CLG组,SILG组在术后炎症指标、术后恢复方面更具优势,SILG组患者多于术后1～3 d恢复肛门排气、排便,进食更早,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担,提高医院的病床周转率,优化医疗资源的利用效率[23]。
4 手术难点
4.1 器械操作干扰
SILG术中手术器械均通过单一切口入腹,无法形成CLG中常见的倒三角形布局(观察孔与主刀左右手的操作孔形成倒三角形),容易引发“筷子效应”,即器械在有限的空间内互相干扰,影响操作的灵活性与精确性。虽然借助长短器械搭配使用或使用带有特定弧度弯曲的器械,也可在一定程度上缓解“筷子效应”,但进行复杂操作如淋巴结清扫、消化道重建时,这种困难尤为突出。
4.2 学习曲线陡峭
与CLG相比,SILG的学习曲线更为陡峭。初学者在SILG初期阶段常面临手术时间较长、中转开腹率较高、手术并发症发生率可能增加的挑战。文献报道[24-25],即便是熟练掌握CLG的医生,若要达到SILG的熟练程度,至少需要20～40例的手术。这在一定程度上限制了SILS在胃癌手术中的广泛应用。
4.3 手术视野显露困难
SILG术中,由于镜头与手术器械间距离较近、操作方向相对固定,手术视野的显露更加困难。胃周解剖结构复杂,良好的手术视野对于有效进行游离、淋巴结清扫、消化道重建等操作至关重要。处理位置较深或隐蔽部位如胃底贲门、胰腺上缘等区域,面临的视野显露问题尤为明显,可能导致处理不彻底或损伤周围重要结构。为使操作空间更加充足,可采取以下方法:(1)合理应用镜下悬吊技术,包括肝脏悬吊、胃悬吊、横结肠悬吊等。(2)精准调整患者体位,利用重力使器官下垂。(3)合理使用纱布暴露手术操作区。
5 手术安全性
5.1 术中安全性
手术时间是评估术中安全性的关键指标之一。研究显示,SILG的手术时间长于CLG[(163.6±6.3)min vs. (133.9±4.4)min,P=0.001][26]。有学者认为,手术时间的延长可能与团队经验、团队间配合的熟练程度相关,术者熟练掌握SILS并达到学习曲线平台后,手术时间会明显缩短,可能短于多孔腹腔镜手术[24-25]。Lee等[25]报道,通过30例SILG后手术时间明显缩短[(157.8±38.4)min vs. (118.1±34.5)min,P=0.003]。在他的另一项临床研究中[23],SILG组手术时间短于CLG组[(120±35.3)min vs. (178±53.4)min,P=0.001],SILG组估计失血量少于CLG组[(24.6±47.4)mL vs. (46.7±66.5)mL,P=0.001]。Omori等[27]同样报道了SILG组估计失血量低于CLG组[(12.9±28.8)mL vs. (43.8±28.6)mL,P=0.445]。Ahn等的研究支持该观点[18]。术中出血减少的原因可能包括:(1)主刀医生独立完成手术,减少了辅助操作失误导致的出血风险;(2)SILG术中使用超声刀进行小范围缓慢切割,可更精细地处理解剖层面;(3)戳孔数量的减少降低了戳孔出血的风险。在淋巴结清扫方面,两种术式差异无统计学意义。根据日本第3版胃癌治疗指南,远端胃切除术中的D2淋巴结清扫定义为D1+淋巴结清扫(清扫第 1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9组淋巴结),加上沿肝固有动脉(第12a组)与脾动脉(第 11p 组)的淋巴结完全清扫[28]。第11p组因位于腹膜深处,脾静脉暴露困难,是手术操作的难点。韩国的Ahn等[29]报道了一种胰体中部游离的方法来解决11p组淋巴结清扫困难的问题。文献报道[18],SILG组与CLG组清扫的淋巴结数量差异无统计学意义[(51.7±16.3) vs. (52.4±17.9),P<0.836]。臧明德等[26]的研究结果同样表明,单孔腹腔镜胃癌根治术的淋巴结获取数量与常规五孔手术组相比差异无统计学意义(P>0.05)。
5.2 近期安全性
SILG的近期并发症发生率与CLG相当[21],常见并发症包括切口感染、肺部感染、吻合口漏、腹腔出血等。随着腹壁戳孔数量的减少,戳孔相关并发症发生率也会下降,如戳孔出血、感染、疝及肿瘤种植等[30]。韩国Lee的一项倾向评分匹配分析的临床研究显示,SILG术后并发症发生率与CLG相当(13.4% vs. 12.8%,P=0.89)。另一项韩国研究也得出了相似结论,即SILG与CLG的术后早期、晚期并发症发生率差异无统计学意义(早期7.1% vs.11.1%,P=0.672;晚期21.2% vs. 23.7%,P=0.240)[23]。国内朱凯宁等[31]开展的一项前瞻性对照研究也表明,SILG与CLG术后并发症差异无统计学意义(4.8% vs. 6.8%,P>0.05)。上述结果表明,SILG与CLG的近期并发症发生率相近。
5.3 长期安全性
目前对SILG的远期疗效研究相对有限,初步研究结果表明,在肿瘤根治性方面,SILG与CLG在总体生存率、无复发生存期等方面差异无统计学意义。日本Omori等在一项倾向评分匹配分析的临床试验中得出结论,SILG合并D2淋巴结切除术与CLG的5年总生存率(93.7% vs. 87.6%,P=0.689)与无复发生存率(90.0% vs. 87.6%,P=0.958)相似[22]。韩国Kang认为,SILG与CLG的5年总生存率(95.8% vs. 94.2%,P=0.43)、无病生存期(95.8% vs. 94.1%,P=0.32)差异无统计学意义[32]。Omori在另一项前瞻性队列研究中报道,SILG组与CLG组1年无复发生存率均为100%[27]。此外,在术后生活质量方面,日本的一项临床研究报道了SILG组与CLG组术后1年总体生活质量量表得分[(10.5±2.76) vs. (9.95±3.35),P=0.45)、3年总体生活质量量表得分[(10.17±2.84) vs. (11.0±1.69),P=0.24]差异无统计学意义[33]。上述研究结果表明了SILG治疗胃癌的肿瘤学安全性。考虑到现阶段有关SILG的研究尚不够充分,后续仍待进行高质量的随机对照试验,对长期肿瘤学效果进行全面且深入的评估。
6 未来发展方向
6.1 机器人单孔腹腔镜手术
机器人手术系统以操作灵活、精准度高、手术视野清晰等优势,在胃癌手术领域逐渐受到关注[34]。随着技术的不断进步,机器人辅助单孔腹腔镜胃癌手术成为研究的新热点。达芬奇单端口平台是专门为单端口程序设计的,其通用性、导航功能优化了单孔腹腔镜胃癌手术的实施过程[35]。但目前尚无大规模的临床研究报道,主要是各中心的个案报道[36-38]。这些报道为单孔机器人胃癌根治术的初步实施提供了安全性与有效性的证据。机器人手术系统能有效克服SILS中器械操作的“筷子效应”,通过可多自由度活动的机械臂为手术操作提供更大的灵活性与精准性[38]。虽然目前机器人辅助单孔腹腔镜胃癌手术仍处于探索阶段,且设备成本高昂,但随着技术的日益成熟及成本的降低,有望在胃癌手术领域得到更广泛的应用。
6.2 示踪剂在单孔腹腔镜中的应用
近年,吲哚菁绿等示踪剂成像技术在胃癌微创手术中已得到广泛应用[39]。有效的淋巴结示踪剂不仅有助于术中更彻底地清扫淋巴结,还能协助确定肿瘤分期并指导术后治疗策略。Choi等的研究中,机器人手术与荧光引导、减孔手术系统相结合,实现了更有效的淋巴结清扫[40]。此外,该研究还显示,实验组围手术期展现出明显优势,住院时间较对照组明显缩短,且术后身体形象相关指标测评结果更为理想,患者对自身外观满意度更高,吲哚菁绿展现出示踪剂的优势,未来需要更多的研究证实示踪剂技术在SILS中的应用优势。
6.3 器械与技术创新
为克服SILS手术操作难度大、视野显露困难的缺点,未来需要在手术器械、技术上作出创新与改进。目前旨在降低SILS难度的手术器械正在研发,如配备自动导航功能的操作器械及可多方向灵活调节的镜头,这些创新有望提高手术操作的精准性与灵活性[41-43]。同时,外科医生也在不断探索新的手术入路、改进操作方法,以确保在肿瘤根治的前提下,进一步减少手术创伤,提高患者术后生活质量,如自然腔道标本取出技术与单孔腹腔镜技术的结合[44],及胃内单孔手术通过胃内入路直接实施肿瘤切除,避免对整个腹腔的侵入[45]。这些技术及器械的创新,预示着SILS在胃癌治疗中的美好前景。
6.4 大数据与临床研究助力发展
随着医疗信息化的发展,大数据在医学领域的应用越来越广泛。在SILG方面,通过收集与分析大量临床数据,构建大数据信息库,能深入了解该技术的应用现状、疗效评价、并发症发生情况等,为手术技术的改进、临床决策提供依据,更好地实现教育培训与技术下沉。同时,进一步开展多中心、大样本的前瞻性临床研究,比较SILS与多孔腹腔镜手术及开腹手术在胃癌治疗中的长期疗效与安全性,有助于明确SILS在胃癌治疗中的地位与价值,为制定相关的临床指南提供有力支持。
7 小结与展望
作为一项前沿技术,SILS在展现显著优势的同时,也面临诸多挑战。其显著优势体现在微创性上。手术切口小,大大减轻了患者的创伤应激,术后康复更快,同时给患者带来了出色的美容效果。从手术安全性层面剖析,单孔腹腔镜技术在术中安全保障、近期康复阶段的安全性及长期预后安全性等方面,与传统多孔腹腔镜相近,这为SILG在临床实践中的广泛应用提供了坚实的可行性依据。不可忽视的是,SILS操作难度较高,开展SILG需严格遵循循序渐进的原则,从相对简单的手术逐步过渡至复杂手术,稳步跨越学习曲线。一旦术中遇到困难,应果断中转手术方式,灵活采用多孔腹腔镜或开放手术,以确保患者获得最妥善、安全的治疗。展望未来,单孔腹腔镜技术在胃癌治疗领域的应用前景广阔,但仍亟需大量高质量、前瞻性的临床研究,进一步深入评估其长期安全性。随着达芬奇机器人、示踪剂及手术器械等关键技术的持续创新与突破,有望进一步缩短学习曲线,提高治疗效果,为胃癌患者开辟更多优质的治疗选择,助力患者达成更佳康复目标。
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(收稿日期：2024-12-26)
