研究作者：田奇1，寇松子2，史帅龙1，龙树海1，侯玉坤1，陈敏好3，马骥1，杨杰1，王晔1，李腾飞1
作者单位：1郑州大学第一附属医院放射介入科，2郑州大学第一附属医院病理科，3郑州大学第一临床学院
通讯作者：李腾飞
基金项目：河南省中青年卫生健康科技创新杰出青年人才培养项目（YXKC2022029）；河南省高等学校重点科研项目（24A320038）；河南省科技攻关项目（242102310109）
背景：目前，FRED™ Jr的应用适应证正逐步拓展。然而，对于部分位于颅内远端的未破裂动脉瘤，如大脑中动脉M2/M3段及大脑前动脉A2/A3段及更远端的病变，其治疗的安全性与有效性仍缺乏充分证据。本研究旨在评估FRED™ Jr在此类未破裂远端动脉瘤治疗中的安全性和有效性，重点分析FD覆盖穿支血管的远期预后，并探讨远端动脉瘤延迟闭塞的独立危险因素。
方法：回顾性分析郑州大学第一附属医院接受FRED™ Jr FD治疗大脑中动脉M2M3段和大脑前动脉A2/A3段及以远未破裂动脉瘤患者的临床和影像学资料（2023年6月至2024年12月）。依据随访期间动脉瘤闭塞分级程度（OKM分级量表）和临床随访结局评估该项技术疗效并依据围手术期和随访期间并发症发生率评估手术安全性。通过多因素logistic回归分析确定远端动脉瘤延迟闭塞的可能因素。
结果：56名患者[56枚动脉瘤，平均直径3.60（3.05，4.50）mm]纳入本研究并成功接受了FRED™ Jr FD植入治疗，包括大脑中动脉M2段36例和M3段3例，大脑前动脉A2段13例和A3段4例，其中载瘤动脉近端平均直径2.85（2.50，3.05）mm，远端2.05（1.90，2.38）mm。术后即刻HR-CBCT显10枚FD残余轻度贴壁不良，余46枚FD打开完全，贴壁良好。3例患者（5.4%）术中支架内急性血栓形成，给予支架内接触溶栓后，血流恢复通畅，出院前3名患者均未残留神经系统症状体征，mRS评分分别为0分、1分和2分。6和12个月DSA随访显示动脉瘤完全/次全闭塞（OKM3+4级）率分别为73.2%和85.7%。至末次影像学随访[平均12.9±6.0个月]时10例患者出现远期并发症，包括7例（1例A2、2例A3和4例M2）支架内轻-中度再狭窄和3例（1例A3，2例M2）穿支血管闭塞，但上述患者均无明显神经系统症状体征，mRS评分均为0分。多因素logistic回归分析显示，穿支动脉存在和支架在瘤颈处贴壁不良是动脉瘤延迟闭塞的独立危险因素。
结论：FRED™ Jr FD植入是颅内未破裂远端动脉瘤安全有效治疗方式，但仍有17.8%的病例出现无症状的支架内狭窄和分支闭塞，穿支动脉存在和FD瘤颈处贴壁不良是远端动脉瘤延迟闭塞的重要因素。
关键词：FRED FD，Aneurysm occlusion，Complications，Perforator artery，Stent apposition
颅内远端动脉瘤是指位于大脑中动脉（Middle Cerebral Artery，MCA）M2段和大脑前动脉（Anterior Cerebral Artery，ACA）A2段及以远血管上的动脉瘤[1]。尽管发病率仅占颅内动脉瘤2.5~7.5%，但因动脉瘤形成通常与远端载瘤动脉发育异常相关，具有宽颈、壁薄和破裂风险高等特点，近年来越来越多的得到临床医师重视[2，3，4]。临床研究表明，即使直径<2mm，其破裂风险仍显著高于近端动脉瘤（年破裂率1.2%~1.5%），这与穿支动脉密集分布、瘤壁结构薄弱及血压波动导致的壁面剪切力骤增（15%~20%）密切相关[5,6]。当前，支架辅助弹簧圈栓塞术（Stent-assisted coil embolization，SAC）是该类动脉瘤主要微创治疗方式[7,8]。但因载瘤动脉管径纤细，在有限的空间内如何顺利实施上述操作技术上仍是一个严峻挑战。与之相比，血流导向装置（Flow Diverter，FD）的应用仅需经单微导管跨越动脉瘤颈进行释放，可在一定程度上降低手术复杂性及相关风险。随着FD技术的不断发展，在颅内动脉瘤，特别是一些特殊类型的动脉瘤如巨大动脉瘤、夹层动脉瘤等治疗中，其安全性和有效性均得到有效证实[9]。然而对于载瘤动脉相对纤细同时拥有较多侧枝的颅内远端动脉瘤，其疗效并不确切[3]。FRED™ Jr FD为美国Microvention生产的一款通过0.021英寸微导管输送并允许被置入2.0⁓3.0mm血管内释放的FD[10]。其独特的双层镍钛合金丝编制设计增加FD原位释放优势，使得其在小管径载瘤动脉动脉瘤的治疗中成为可能。本研究系统回顾性分析了FRED™ Jr FD在中国单中心医院治疗MCA和ACA远端动脉瘤患者临床和影像学资料，通过对动脉瘤远期闭塞率、治疗相关并发症和临床结局等指标评估，评价该治疗方式的疗效和安全性。
本研究人员回顾性审查了2023年6月至2024年12月间所有连续受试者的临床和影像学资料，纳入标准如下：1）经DSA诊断并接受FRED™ Jr FD密网支架治疗的DMCAa和DACAa（未破裂）；2）FD植入术中接受高分辨率平面探测器CT（high-resolution flat detector，HR-FDCT）扫描检查；3）术后6个月、12个月或之后至少接受过一次血管造影（DSA）随访，或在首次随访前因不可抗力（如意外死亡）终止观察（死亡事件仅作为安全性终点，不计入失访）。排除标准如下：1）使用其他品牌FD或外科手术进行治疗；2）颅内多发动脉瘤并使用FD以外的手术策略进行治疗，如SAC、WEB植入等；
收集入组患者的数据包括基线特征（如性别、年龄、术前合并症）、载瘤动脉特征（如载瘤动脉平均直径和管径比、支架覆盖的ACA和MCA穿支动脉的直径）和动脉瘤特征（例如动脉瘤形态、位置和大小）、介入手术治疗细节和并发症（即刻和围手术期）、随访影像学结果和临床结局。载瘤动脉的平均直径定义为动脉瘤颈段和距离动脉瘤颈两端5mm的三处血管的平均值。载瘤动脉的管径比定义为FD覆盖段较大血管直径与较小血管直径比值。
标准抗血小板治疗包括每日双联抗血小板药物（阿司匹林100mg/d，替格瑞洛90mg/q12h），术前≥5天开始服用并持续至术后9-12个月。此后转为单药抗血小板治疗（阿司匹林单药）维持6个月或终身服用。所有治疗方案均经多学科团队（神经介入科、神经外科、放射科）根据动脉瘤大小、形态及患者临床特征共同制定。术中抗凝通过静脉推注肝素（70~100IU/kg）并持续泵注维持，使活化凝血时间（ACT）保持在250~300秒或基线值的2~2.5倍。FD置入后，经CBCT确认无蛛网膜下腔/脑实质出血者，即刻静脉推注替罗非班（0.4μg/kg），继以0.1μg/（kg·min）速率持续泵注20小时。
所有患者FRED™ Jr FD的部署均在具备HR-FDCT的血管造影系统（Artis Zeego，Siemens，Munich，Germany）上完成，并使用相应的工作站（Syngo Workplace and InStudio 3D，Siemens，Munich，Germany）进行图像后处理。FRED™ Jr FD的部署具体操作步骤参照文献报道[11]。影像学评估由两位资深神经介入医师（>10年经验）基于工作站2D-DSA进行独立盲法评估，重点观察：1）支架置入后即刻管腔通畅性（支架内腔及分支/穿支动脉血流）；2）动脉瘤内对比剂滞留程度。依据FD植入区域的HR-FDCT扫描后处理重建图像，参照Li[12]和Kato[13]等报道评估FD打开和血管内贴壁情况并将贴壁不良（incomplete stent apposition，ISA）分类如下：Ⅰ型，支架近心端或远心端贴壁不全；Ⅱ型，支架局部呈“新月形”或“穹窿形”贴壁不全；Ⅲ型，支架长节段未完全打开，整体贴壁不良。术中若发现ISA，采用微导丝成袢塑形按摩或球囊扩张等技术优化贴壁，相关病例的技术细节均被记录。
图1.FRED Jr治疗左侧大脑前动脉远端动脉瘤
A.3D-DSA提示左侧大脑前动脉A2段动脉瘤，大小2.4×2.7mm，瘤颈2.1mm，头颈比1.10，载瘤动脉远端和近端直径分别为2.7mm和3.1mm。B.术后影像学显示动脉瘤即刻对比剂明显滞留（白色箭头显示支架的头部和尾部）。C.HR-FDCT显示支架完全释放并完全贴壁（白色箭头示瘤颈处支架编织丝）；D、E.动脉瘤颈处HR-DCT成像显示支架完全贴壁。F.6个月DSA下复查载瘤动脉通畅，动脉瘤完全闭塞。
图2.FRED Jr治疗左侧大脑前动脉远端动脉瘤
A.2D-DSA和提示左侧大脑前动脉A2段动脉瘤，大小5.3×7.1mm，瘤颈4.7mm，头颈比1.51，载瘤动脉远端和近端直径分别为2.6mm和3.2mm（白色粗箭头示动脉瘤，黑色细箭头示动脉瘤穿支动脉）。B.术后影像学显示动脉瘤即刻对比剂明显滞留（白色箭头显示支架的头部和尾部）。C、D.HR-FDCT显示支架完全释放并完全贴壁；E、F.动脉瘤颈处HR-DCT成像显示支架完全贴壁（白色箭头示瘤颈处支架编织丝）。G、H.6个月DSA下复查载瘤动脉通畅，动脉瘤延迟闭塞，但可见静脉期动脉瘤内造影剂滞留。
图3.右侧大脑前动脉瘤支架植入术及贴壁优化前后影像
A、B、C.2D-DSA和提示右侧大脑前动脉A2段动脉瘤，大小5.2×6.8mm，瘤颈5mm，头颈比1.36，载瘤动脉远端和近端直径分别为2.1mm和2.9mm（白色箭头示动脉瘤）。D.术后影像学显示动脉瘤即刻对比剂明显滞留（白色箭头示动脉瘤，黑色箭头显示支架的头部和尾部）。E、G.HR-FDCT显示支架完全释放但部分区域贴壁不良（白色箭头示载瘤动脉区域贴壁不良，黑色箭头示瘤颈区域贴壁不良；其中绿色部分为支架及其编制丝，红色部分为载瘤动脉和动脉瘤）；F、H.经J形导丝和球囊促进贴壁后HR-FDCT显示支架贴壁良好（白色箭头示载瘤动脉区域现贴壁良好，黑色箭头示瘤颈区域现贴壁）。
观察并记录围手术期和远期并发症。其中严重并发症被定义为操作相关的严重脑血管痉挛并继发脑梗死、支架内血栓血栓形成、术中血栓脱落导致远端血管栓塞、脑实质出血或动脉瘤破裂性出血等，术中急性支架内血栓形成的患者，即刻静脉注射替罗非班（0.4ug/kg），必要时联合动脉内接触溶栓和/或机械碎栓；轻微并发症定义为轻微脑血管痉挛以及支架原味释放时展开不良。入院和出院时采用改良Rankin量表（mRS）患者进行临床疗效评估，以mRS<2分为良好。
术后临床随访每2个月通过门诊或电话进行，末次随访时采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评估神经功能状态，以mRS评分<2分为预后良好标准。影像学随访于术后6个月、12个月及此后定期实施，评估方式CTA、DSA、MRA或MRI。严重并发症定义为：支架内闭塞继发卒中、动脉瘤复发/破裂，或随访期间出现神经功能进行性恶化（mRS评分增加≥1分）。
依据术后6个月、12个月或及其以后的末次DSA随访，参照OKM分级评分标准[14]评估动脉瘤完全闭塞情况：0级为瘤内血流无影响；1级为对比剂充盈体积大于治疗前动脉瘤体积的50%；2级为对比剂充盈体积小于治疗前动脉瘤体积的50%；3级为对比剂的充盈仅限于瘤颈区域，并且不超过瘤颈的宽度；4级为动脉瘤完全栓塞，无对比剂充盈；参照Cekirge分级量表[15]评估血管分支闭塞情况：a级为穿支或分支完全通畅，b级为穿支或分支口径缩小，c级为穿支或分支无前向充盈；定义支架内再狭窄（ISR）为FD内全程和（或）FD两端5mm节段内管腔丢失，导致管腔狭窄率≥50%。
根据6个月DSA HR-FDCT随访结果，将患者分为完全闭塞组（4级）和延迟闭塞组（0-3级）并分析比较两组患者一般数据差异。对于动脉瘤延迟闭塞患者，参考相关文献[16–18]并根据临床经验，对可能影响动脉瘤闭塞的危险因素进行单因素分析，如载瘤动脉管径比、载瘤动脉平均直径、动脉瘤大小、支架贴壁程度和穿支动脉存在等。将单因素分析中P值<0.05的因素纳入多因素logistic回归分析，以确定影响动脉瘤闭塞的独立因素。
使用SPSS 27.0（IBM，Armonk，NY，USA）软件进行统计分析。定量变量数据以均值±标准差，并使用Student's t-test在组间进行比较。分类变量以频数（百分比）表示，并组间比采用χ2检验或Fisher精确检验。由两位高年资神经介入医师分别对OKM分级、支架贴壁情况以及Cekirge分级进行独立评估，采用Cohen's Kappa系数评估观察者间一致性，计算κ值及其95%置信区间（CI）。通过单因素分析筛选动脉瘤完全闭塞的预测因素，将P值<0.05的因素纳入多因素logistic回归分析，以供进一步分析。所有统计学检验均采用双侧检验，P值<0.05被认为具有统计学意义。
56例患者符合入组标准并被纳入本研究；65例患者被剔除，包括37例行支架辅助栓塞或其他品牌FD植入治疗，21例未进行6个月、12个月或之后至少一次的血管造影随访，7例患者同时合并其他部位动脉瘤或颅内肿瘤，没有患者因为不可抗因素离世。入组56例患者中，男性29例（51.7%），女性27例（48.3%），平均年龄60.39±8.34岁。具体见表1。
Table 1. Basic information and interventional treatment of the patients (n=56)
56例患者成功接受了单枚FRED™ Jr植入治疗（技术成功率100%）。术后即刻DSA显示30例（53.6%）患者动脉瘤内可见明显对比剂滞留，26例（46.4%）患者动脉瘤内无明显对比剂滞留改变；13例（23.2%）患者FD覆盖了动脉瘤的穿支动脉或载瘤动脉瘤的一个侧支，4例（7.1%）患者FD覆盖了至少两个侧支（包含穿支动脉）。尽管依据术中HR-FDCT扫描结果部分贴壁不良FD（28枚，包括I型19枚、II型9枚）给予支架内微导丝成袢按摩纠正，本次审查[依据首次和（或）再次HR-CBCT扫描重建图像]依然发现10例患者FD残余轻-中度贴壁不良，包括I型6枚、II型4枚。
围手术期观察到3例（5.4%）缺血性并发症的发生，均为支架内急性血栓形成（发生时间分别为术后即刻，术后2小时和4小时），包括2例大脑前动脉A2段和1例大脑中动脉M2动脉瘤，经给予微导管支架内直接接触溶栓（3例）和（或）导丝成袢接触（2例）后，支架内血流恢复通畅，出院前3例患者均未残留神经系统症状体征，mRS评分分别为0分、1分和2分。余53例患者围手术期未观察到栓子脱落或动脉瘤破裂出血等严重并发症发生，出院时mRS评分0分38例和1分15例。围手术期出血性并发症发生率为0。
56例患者均获得临床随访，所有患者均未见新发神经系统症状体征，末次临床随访时mRS评分0分47例（83.9%）和1分9例（16.1%）。6个月和12个月DSA随访显示动脉瘤完全/次全闭塞（OKM3+4级）比例分别为73.2%（41/56）和85.7%（48/56）。同时12个月末DSA随访显示17例FD覆盖穿支动脉患者中侧枝血管闭塞程度分级分别为a级4例（23.5%）、b级10例（58.8%）和c级3例（17.6%）；6例患者出现无症状性支架内再狭窄（包括1例A2、2例A3和3例M2）。末次影像学随访[平均12.9±6.0个月]时，动脉瘤完全/次全闭塞率为89.3%（50/56），10例患者出现远期并发症，包括7例（1例A2、2例A3和4例M2）支架内轻-中度再狭窄和3例（1例A3，2例M2）侧枝血管闭塞，但上述患者均无明显神经系统症状症状体征，mRS评分均为0分，给予继续随访观察。整个随访期间未观察到动脉瘤复发再治疗或破裂事件，相应发生率均为零。
两位影像评估者对FRED Jr治疗远端动脉瘤的闭塞评级（κ=0.80，95%CI，0.67-0.93）支架贴壁情况（κ=0.75，95%CI，0.49-0.99）、ekirge分级量表（κ=0.81，95%CI，0.55-0.99）均显示良好一致性。
已有相关研究证实6个月后动脉瘤延迟闭塞与FD动脉瘤治疗失败存在相关性[19]，根据6个月随访期间动脉瘤闭塞是否完全，将患者分为完全闭塞组（OKM4级）（n=40）和不完全闭塞组（OKM0～3级）（n=16）。两组患者在性别、年龄、术前合并症、动脉瘤位置等方面均无统计学差异（P值均>0.05）（表2）。单因素分析显示动脉瘤内即刻对比剂滞留、穿支动脉存在、支架贴壁程度是影响动脉瘤延迟闭塞的重要因素（P值均<0.05）（表2）。将上述因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示支架贴壁不良和穿支动脉存在是动脉瘤不全闭塞的可能危险因素（表3）。
Table 2. Univariate analysis for distal incomplete aneurysm occlusion with FRED FD (n=56)
Table 3. Multivariable logistic analysis for distal incomplete aneurysm occlusion with FRED FD
FRED™ Jr是美国Microvention公司生产的一类新型颅内血流导向装置，其有效金属覆盖率为28%~44%，网孔尺寸110um~300um，允许被置于直径<2.5mm的血管中[10,20]。尽管FD具有颅内远端动脉瘤的治疗前景，但目前的临床结果仍表现出显著的位置依赖性，且缺乏相关大样本数据研究[21,22]。Cagnazzo大型荟萃分析显示FD治疗DACAa和DMCAa的总体完全闭塞率分别为82.7%和78%（中位随访时间12.5个月）[23]。De Macedo Rodrigues等人报道了用PED治疗胼胝体周围动脉瘤，其中位随访时间12个月的完全闭塞率达70%[24]。Jessica Jesser等人报道了用FRED Jr治疗最远至MCA分叉和前交通动脉瘤获得83%的完全闭塞率（中位随访时间23.5个月）[25]。本系列研究针对A2、M2段及以远（超越传统DACA/DMCA区域）动脉瘤的治疗显示，FRED™ Jr装置在最终随访期间（中位时间12.9个月）实现了89.3%的完全或近完全闭塞率。尽管解剖异质性和研究设计差异限制了直接比较，该结果仍优于文献报道的DMCA区域FD 78%的完全闭塞率[23]及胼周动脉区域PED 70%的闭塞率[24]。值得注意的是，这种显著闭塞效果的中位随访周期较某些数据（如相似远端区域的23.5个月[25]）更短，可能提示更快的动脉瘤愈合进程。该装置在复杂解剖结构中的优异表现，可能得益于FRED™ Jr在迂曲血管中优异的输送性——有助于实现精准释放——并结合其优化的金属覆盖率和网孔密度，有效促进小管径血管内的血流调控[10]。虽然FRED™ Jr治疗MCA分叉部及前交通动脉动脉瘤的安全性及有效性已获证实[25-27]，但A2/M2及以远区域存在特殊挑战：更细的管腔直径、更高的血管迂曲度、更密集的覆盖分支，这些因素共同增加了支架贴壁不良与覆盖分支梗死的风险。据此，本研究系统分析了针对这些极端远端位置动脉瘤的闭塞率、闭塞动力学及覆盖分支区域的相关性。
相对于颅内其他部位动脉瘤，颅内远端动脉瘤因载瘤动脉管径较小，血流压力梯度相对较低，在置入高金属覆盖率的FD后会增加支架内急性血栓形成的概率[28]。在本研究中，与FRED相关的围手术期并发症总体发生率为8.9%，其中缺血并发症发生率5.4%，远低于文献报道FD治疗远端动脉瘤15～20%总体并发症发生率[28–31]。分析原因除与FRED术中精准定位和较强的原位释放自身性能相关，另一方面得益于围手术期科学的抗血小板管理。既往研究指出[32]，在FD植入患者停用双抗药物后会出现MCA和ACA区域发生短暂性的脑缺血发作，尤其在DMCAa患者中的发生率更高，在复用双抗药物后上述症状消失。这些发现强调了双抗药物在FD治疗远端动脉瘤中的重要作用。在本研究中，术前对患者进行了基于血小板基因检测和血栓弹力图的抗血小板药物科学管理，并在FD释放即刻使用小剂量替罗非班注射和静脉维持泵入。这些措施较大程度上提高了患者的抗聚效果，或许是本研究缺血并发症发生率较低的原因。
在远期并发症方面，穿支血管闭塞和支架内再狭窄是FD治疗颅内远端动脉瘤最常见的并发症。本研究的发现与既往文献具有一致性，Cagnazz大型荟萃分析报道使用PED、Silk和FRED覆盖动脉瘤血管分支后，在后续的随访中（中位随访时间12.5个月）观察到19%的血管分支闭塞率[14]。本研究发现在FD覆盖含有穿支动脉的远端动脉瘤中穿支动脉狭窄率和闭塞率均略低于既往研究报道，18.2%（4/22例）穿支动脉出现内径较前缩小的情况和13.6%（3/22）例分支动脉开口闭塞。分析原因为：FRED Jr占总长度的80%双层密网覆盖集中于动脉瘤颈区域，因此相对于其他品牌FD，其对动脉瘤邻近区域的重要分支提供了良好的保护作用。同时研究表明大部分患者血管分支开口的闭塞并不会产生明显的临床症状。有研究认为[34]，在远端动脉瘤中，任何被FD覆盖的分支和穿支血管都可能与软脑膜血管建立新的血流动力学平衡，并导致被覆盖的血管开口出现狭窄可能。Nossek等[10]报道了重叠PEDs植入后1例（20%，1/5）患者出现了无症状A2分支闭塞，De Macedo[24]则报道了颅内远端动脉瘤FD植入后高达40%的患者出现了无症状性血管分支或穿支动脉开口狭窄。在本组3例分支闭塞的患者中，尽管存在分支闭塞，但未有明显临床症状，因此未作进一步处理。
本研究6个月DSA随访结果表示支架内狭窄率为7.1%（4/56例），而12个月DSA显示上述比例达12.5%（7/56例）。既往多个研究表明FD的贴壁不良与支架内急慢性血栓形成以及支架内再狭窄密切相关。Takeshi Tada等[35]回顾性分析了651例接受经皮冠状动脉治疗（PCI）和光学相干断层扫描确定为ISR患者的临床特征，研究表明，ISR患者中贴壁不良率高达4.9%，与无贴壁不良的ISR患者相比，存在支架贴壁不良的ISR患者中期结局可能会更差。尽管FRED™ Jr记忆金属材料提供了良好打开性和贴壁性，同时基于术中HR-FDCT扫描贴壁不良的FD本课题组已给予了相应的微导丝支架内按摩予以纠正，但本次审查中仍发现高达17.9%（10/56）的FD贴壁不良残留。分析原因可能FRED Jr FD头尾端喇叭口设计相关，其较强的径向支撑力有利于增强FD在血管内远端锚定能力，有效预防移位，但这不利于FD局部贴壁不良通过微导丝按摩支架短缩来纠正。
通过对动脉瘤延迟闭塞的可能影响因素进一步分析，本研究发现穿支动脉的存在和贴壁不良是影响颅内远端动脉瘤延迟闭塞的重要因素。多个研究证实穿支动脉的存在会延长颅内动脉瘤，如眼动脉段动脉瘤闭塞的时间[2]。Petra Cimflova等[36]发现与未覆盖侧支相比，如果FDS覆盖侧支（或多个侧支），6个月时的动脉瘤闭塞率有降低的趋势（分别为37.5% vs 100%，P=0.087）。分析原因可能为FD覆盖颅内远端动脉瘤载瘤动脉血管分支和穿支血管后，因动脉瘤内流出道持续存在，瘤颈处内皮化的时间将会进一步延长，从而影响动脉瘤的闭塞。同时支架植入后对原穿支血管供应脑组织的相对稳定血流产生负性影响，穿支动脉内血流压力降低，则需要更长的时间来建立相关的血流重塑以满足脑组织的血流供应，这也会进一步延长动脉瘤闭塞的时间；既往多个研究表明瘤颈处FD的贴壁不良与动脉延迟闭塞密切相关。Kadirvel等[37]基于兔动脉瘤PED植入模型对其闭塞机制展开研究，研究表明，支架贴壁不良处乏标记内皮祖细胞和干细胞的CD34+细胞，即贴壁不良导致了该处的内皮化不完全，最终导致了动脉瘤的延迟闭塞或不闭塞。
本研究存在以下局限性：首先，作为单中心回顾性研究，样本量较小可能导致多因素回归模型准确性受限，并存在支架型号选择偏倚，需通过多中心前瞻性随机对照试验验证其安全性和有效性。其次，受限于样本量及远端后循环动脉瘤特有的血管解剖特征和治疗挑战，本研究未纳入该类型病例，后续研究拟纳入此类动脉瘤以评估FRED治疗的安全性和疗效。最后，由于HR-FDCT的空间分辨率较小且受FD金属伪影的影响，部分轻微的贴壁不良并不能被检出，这可能会对本实验结果会产生一定影响，分辨率更好的OCT系统或许是今后评估FD贴壁更加精准的选择。
总体来说，本研究证实了FRED在颅内远端动脉瘤治疗中的长期安全性和有效性，同时多因素logistic回归分析显示穿支动脉存在和瘤颈处贴壁不良是远端动脉瘤不完全闭塞的危险因素。鉴于本研究为回顾性设计且样本量有限，上述结论诠释需审慎，其普适性存在局限，主要适用于具备相似病例特征及技术水平的医疗中心。
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李腾飞 副主任医师
郑州大学第一附属医院
临床医学博士，郑州大学第一附属医院放射介入科副主任医师，副教授，硕士生导师。主要从事出血性和缺血性脑血管病介入诊疗的临床和基础研究
主持国家自然科学基金和省部级及厅级基金9项，发表SCI论文和中文核心期刊论文60余篇。获河南省科技进步奖2等奖1项（排名第5名）、3等奖1项（排名第1）、河南省医学科技进步奖1等奖3项（排名1次第1，两次第2）、河南省医学教育优秀教学成果1等奖1项（排名第1）、中华医学会科技进步奖3等奖1项等
任国自然面上、地区基金评审专家，河南、福建等省科技厅重点项目评审专家；河南省卫健委科技创新杰青人才，河南省科协项目评审咨询专家；任中华医学杂志、中华神经医学杂志、中华神经外科杂志、郑州大学校报（医学版）、Front Neurosci等多个中英文杂志编委、通讯编委或特约审稿人
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田奇
郑州大学第一附属医院放射介入科
湖北医药学院放射影像学专业
郑州大学第一附属医院放射介入科在读研究生，李腾飞教授团队
以第一作者发表SCI文章2篇，第一/共一作者发表中文核心期刊5篇
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