结果
死亡率
左心室减压患者与非左心室减压患者的住院死亡率相似（50.1% vs. 50.6%; p = 0.73;表1），mAFP vs.非左心室减压患者（50.8% vs. 50.6%; p = 0.91;补充表4，https：//links.lww.com/CCM/H814），IABP vs.非左心室减压患者（49.3% vs. 50.6%; p = 0.63;补充表5，https：//links.lww.com/CCM/H814）。多变量回归分析提示，任何左心室减压的患者和非左心室减压患者之间的死亡率无统计学显著差异（表2）。
讨论
在这项多中心ELSO注册系统分析中，我们发现对于因心源性休克接受外周静脉-动脉ECMO治疗的患者，左心室减压与急性脑损伤（ABI）风险增加相关，但与死亡率无关。值得注意的是，在缺血性卒中（IS）发生风险方面，左心室减压组、微轴流泵（mAFP）组及主动脉内球囊反搏（IABP）组与未行左心室减压组之间均无显著差异；然而，与未减压组相比，左心室减压患者及接受IABP支持患者的颅内出血（ICH）风险均有所升高。此外，与未行左心室减压的患者相比，接受减压治疗的患者发生缺氧缺血性脑损伤（HIBI）的风险更高。最后，通过倾向评分匹配后我们发现，在静脉-动脉ECMO支持期间，接受IABP与mAFP治疗的患者在ABI发生风险及死亡率方面均无显著差异。
我们的研究结果与现有少数几项将左心室减压与接受静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）患者发生急性脑损伤（ABI）风险增加相关联的研究结论一致，特别是出血并发症风险的显著升高。然而，一项针对2010至2019年间接受VA-ECMO治疗患者左心室减压结局的研究发现，减压组与非减压组患者的颅内出血（ICH）发生率及缺血性卒中（IS）发生几率均无显著差异。需要强调的是，该研究对减压策略的分类较为宽泛，且缺乏针对不同装置具体影响的详细数据——特别是微轴流泵（mAFP）与主动脉内球囊反搏（IABP）相较于不行左心室减压的对比数据。相比之下，我们的研究采用了更新的数据且分类更为精细，这使得我们能够评估不同左心室减压方式对特定类型急性脑损伤的差异化影响。值得注意的是，上述同一研究在比较接受IABP与经皮心室辅助装置的患者时发现，IABP患者的ICH和IS发生率与对照组相当，这一发现与我们的研究结果相符。关于左心室减压背景下ABI风险的既往文献更多细节，详见补充表7（https://links.lww.com/CCM/H814）。
我们的研究结果显示，左心室减压与颅内出血（ICH）风险增加相关，但与缺血性卒中（IS）无关，这表明在此临床背景下，急性脑损伤（ABI）的主要机制可能与出血风险及缺血性卒中的出血性转化相关。值得注意的是，已有研究发现左心室减压会改变全身搏动性血流；事实上，先前一项猪模型研究表明，与单独使用ECMO相比，ECMO联合左心室支持能增加颈动脉灌注，这提示搏动性的变化有可能影响脑灌注动力学。经颅多普勒测量的搏动指数缺失，也与接受静脉-动脉ECMO患者更高的脑实质内出血发生率相关。与此相关的是，我们发现左心室减压与缺氧缺血性脑损伤（HIBI）风险增加相关，但与IS无关，这可能反映了接受左心室减压患者的病情更为严重。对左心室减压的需求通常源于低心输出量或难治性休克，这些患者在插管前后可能经历了更显著的血流动力学波动。值得注意的是，这一解读得到了在减压组患者中观察到的较低ECMO前平均动脉压（MAP）值和更大的MAP变异性的支持，这增加了脑灌注可能受损并导致HIBI风险升高的可能性。最终，特定ABI亚型风险的差异凸显了我们需要更好地理解支持心脏功能与维持最佳脑灌注之间平衡的必要性。
此外，我们的研究为关于左心室减压与死亡率关系的学术讨论提供了新的证据。一项常被引用的研究发现，在接受静脉-动脉ECMO治疗的心源性休克患者中，左心室减压与较高的并发症发生率相关，但却与较低的30天死亡率相关。另一项对17项观察性研究、共3977名患者进行的荟萃分析同样发现该人群的死亡率有所下降。国际多中心随机对照试验DanGer Shock（丹麦-德国心源性休克试验）也发现，接受微轴流泵（mAFP）治疗的患者，其180天死亡率相较于接受标准治疗的患者有所改善。关于使用mAFP与主动脉内球囊反搏（IABP）进行左心室减压的比较，一项研究发现两组间的死亡率并无差异。我们的研究发现，尽管左心室减压与急性脑损伤（ABI）发生几率增加相关，但减压组与非减压组患者的院内死亡率是相似的。这些发现可能意味着左心室减压带来的死亡率获益存在延迟效应。考虑到ABI通常与ECMO患者死亡率升高相关，且接受左心室减压的患者往往病情更危重，因此左心室减压很可能有助于降低短期死亡风险。
综上所述，我们的研究结果表明，在筛选接受左心室减压治疗的患者时，需要采取更为审慎的个体化策略。尽管左心室减压能够提供重要的血流动力学支持，但其可能增加急性脑损伤（ABI）风险的特点要求临床医生必须审慎权衡利弊，而不应如现有文献所建议的那样进行宽泛的常规应用。然而，我们的研究也发现，在接受静脉-动脉ECMO治疗期间，采用主动脉内球囊反搏（IABP）与微轴流泵（mAFP）进行左心室减压的患者，在ABI发生风险及死亡率方面均无显著差异。这一发现为临床医生提供了重要参考，表明这两种装置可能具有相当的神经系统安全性特征。因此，治疗决策可以依据设备可用性及患者个体化因素来制定。尽管如此，未来仍需要纳入更详实数据（如心源性休克的具体病因）的研究来进一步验证这些发现。
本研究存在若干局限性。首先，回顾性观察性数据集的特性限制了我们从研究结果中推断因果关系的能力。其次，ELSO数据集的自愿申报性质可能导致选择偏倚，且各中心间数据报告的差异可能影响结果的普适性。注册系统中缺失的数据也可能限制了我们的分析深度，尤其关键生理变量如血压和乳酸值频繁缺失。我们承认这种数据缺失可能在一定程度上反映了各中心数据完整性的差异，且可能更偏向资源丰富或高手术量的机构。为缓解此问题，我们在倾向评分匹配分析中对存在协变量缺失的病例采用了列表删除法。尽管我们的数据集中未包含特定变量以识别心脏术后休克，但我们通过调整体外循环（CPB）使用情况作为替代指标，以帮助解释这一亚组相关的潜在ABI风险。第三，我们的研究缺乏详细的血流动力学和抗凝参数、疾病严重程度评估指标，以及可能影响缺氧缺血性脑损伤（HIBI）风险的特异性混杂因素——例如心脏骤停的特征。同样，尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可能作为抗血小板药物暴露和血管疾病严重程度的替代指标，但数据集中未包含此变量。此外，由于我们的数据集缺乏不同类型心律失常的详细信息，我们无法深入探讨左心室减压组心律失常发生率增高的现象。我们的注册系统也未能区分不同类型的Impella设备——该设备在研究期间经历了技术更新。早期版本的Impella目前已不常用，缺乏设备型号的详细数据是一个重要限制。最后，注册系统中未包含左心室减压支持持续时间的数据，我们无法识别哪些患者在ECLS前已置入左心室减压装置并持续使用至ECMO支持全程。
结论
在接受外周静脉-动脉ECMO治疗的心源性休克患者中，左心室减压与急性脑损伤风险增加相关，但与死亡率无关。尽管左心室减压会增加ABI风险，但减压与非减压组患者的死亡率相似，这可能提示左心室减压存在尚未被测量的生存获益。在接受IABP与mAFP进行左心室减压的患者中，ABI发生风险及死亡率均无显著差异。亟需进一步研究验证这些发现，并更深入理解左心室减压、ABI与生存之间的作用机制。具体而言，未来研究应利用更大型的多中心数据集，其中包含更详实的心源性休克病因、疾病严重程度、抗凝与血流动力学参数，以及左心室减压持续时间与时机等关键信息。