什么是肩手综合征？肩手综合征( shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中常见的并发症，又称反射性交感神经营养不良，临床表现主要为偏瘫侧上肢疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常、营养障碍及运动障碍等，影响患者肢体功能恢复。根据临床症状的不同，脑卒中后肩手综合征可分为3期[1]：其中1期发病率最高，通常表现为肩手关节突然出现肿痛，并伴有活动受限，持续时间为3～6个月，如果没有进行及时的干预治疗，病情进展到2期，疼痛加重，水肿减轻，出现皮肤肌肉萎缩，进一步限制活动，若病情进一步发展到3期，肩手关节功能受限加重，手指出现挛缩，形成畸形手，为不可逆的终末阶段，患手完全失用，最终可能导致残疾，日常生活能力严重受限。
（图1来源腾讯医典）
什么是星状神经节阻滞？颈下神经节与 T1神经节融合形成颈胸神经节，由于形态不规则，多呈星形故又称为星状神经节（stellate ganglion, SG），位于C6和C7椎体之间,它包含支配头部及颈部的交感神经节前纤维和支配上肢及心脏 的交感神经节后纤维。星状神经节阻滞（stellate ganglion block, SGB）是将局部麻醉药物注入SG周围及附近组织，包括颈交感干、颈交感神经节、节前与节后神经及其支配范围的区域，从而阻滞支配头、面、颈、肩胛、上肢、前胸及后背等部位的交感神经，以调节交感神经系统张力，最终达到调节人体的自主神经系统、循环系统、内分泌系统、免疫系统，使其保持动态平衡的作用，可以用于治疗多种疼痛疾病，故可称为疼痛的开关[2-3]。
（图2来源网络）
超声引导下星状神经节阻滞有什么优势？传统的定位方法是用左手食指或中指于环状软骨水平胸锁乳肌内缘触到骨性标志 C6前结节，于此处将胸锁乳突肌、颈总动脉推向外侧后选择穿刺点，由于穿刺点周围毗邻诸多重要结构，如颈总动脉、椎动脉、颈内静脉、喉返神经、气管等，故穿刺风险较大，超声引导下可以更加清晰地定位，避开重要组织，直达星状神经节，更好的观察药物扩散情况，提升治疗的有效性和安全性[4]。
传统气管旁定位法和超声引导下SGB定位穿刺[3]
（图3来源：星状神经节阻滞疗法中国专家共识2022版）
超声下C6椎体水平短轴超声图像及其示意图[3]
（图4来源：星状神经节阻滞疗法中国专家共识2022版）
SCM 为胸锁乳突肌，CA为颈总动脉，Th为甲状腺，C6为第6颈椎，LCol为颈长肌， LCap为头长肌，at为横突前结节，pt为横突后结节，N为颈6神经根；实心箭头为颈交感链，空心箭头为压闭的颈内静脉；Medial为内侧，Lateral为外侧
如何在超声引导下快速精准定位星状神经节？星状神经节位于C6和C7椎体之间、颈长肌表面。C7横突与SG的距离最近，是标定SG体表投影的最佳骨性标志，但是C7横突没有前结节，椎动脉未受椎动脉孔保护，在此穿刺容易伤及椎动脉。临床多以C6横突为解剖定位，从而决定星状神经节阻滞穿刺点。下面通过一套简单易懂的手势，学会快速精准定位星状神经节[5]：首先将探头放至锁骨上窝，比出“大拇指朝上”的手势，大拇指为C7横突后结节，屈曲的四指为C7神经根，探头向上继续移动，比出形似“八”的手势，大拇指为C6横突后结节，食指为C6横突前结节，屈曲的三指为C6神经根，确定C6横突后，缓慢移动探头，直至可以清楚地显示颈长肌、椎前筋膜，星状神经节阻滞点位于颈长肌前方、椎前筋膜深面。
图5：颈7横突短轴图和手势图
图6：颈6横突短轴图和手势图
案例分享：陈大爷5个月前因急性脑梗死导致左侧肢体无力，近3个月开始出现左侧肩部、腕部、手部疼痛难耐，伴有肿胀、皮温升高、活动受限，严重影响患者睡眠及生活质量，先后辗转多家医院进行康复训练，后居家自行锻炼，效果均欠佳，遂患者与家属求诊于中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科，马超教授与团队成员范胜诺副主任医师、进修医生许毛毛主治医师、蔡其锐主治医师、谭治标主治医师对患者的病情进行充分的评估和讨论后，诊断为脑卒中后肩手综合征1期，VAS评分（视觉模拟评分法）8分，决定给予左侧星状神经节阻滞治疗，治疗频率为每日1次，连续1周，星状神经节阻滞后约2-3 min后患者同侧出现Horner综合征(瞳孔缩小、眼球下陷、眼睑下垂、同侧面部少汗或无汗、结膜充血、面色潮红、皮温升高等)，表明阻滞成功。同时联合普瑞巴林药物治疗、偏瘫肢体运动训练、作业治疗、物理因子治疗、中医针灸治疗多项康复治疗措施。
图7：超声引导下星状神经节阻滞治疗
图8 超声引导下星状神经节阻滞穿刺路径
注：1为胸锁乳突肌，2为颈内静脉，3为颈总动脉，4为颈长肌，
⭐为星状神经节阻滞定位点，虚线箭头为平面外穿刺路径
治疗效果反馈：连续治疗1周后患者左侧肩部腕部手指疼痛、左手肿胀的症状明显缓解，各关节活动度增加，皮温降低，患者及家属都感到非常高兴，对我们的治疗方案给予积极的肯定，VAS评分由8分降为2分，出院后1个月，再次随访患者目前肩手综合征恢复情况，患者表示疼痛已完全消失，VAS评分为0分。
图9：治疗前后对比图
星状神经节阻滞治疗脑卒中后肩手综合征的机制：脑卒中的患者出现肩手综合征的机制可能为中枢神经损伤后引起交感神经系统功能障碍、肩-手泵机制受损、炎症反应、关节结构改变、良肢位摆放不正确等综合因素导致[6-7]。交感神经兴奋性升高，血管收缩，导致局部器官缺血缺氧，并释放去甲肾上腺素（NE）、P物质，造成疼痛和炎症。星状神经节阻滞治疗脑卒中后肩手综合征的机制包括周围性和中枢性作用两方面[8]：周围性作用直接抑制患肢和肩部交感神经的兴奋性和敏感性，解除痉挛，扩张血管，增加肩手局部区域血流，改善缺血缺氧，加速代谢NE、P物质等疼痛介质，缓解疼痛，减轻水肿，恢复营养代谢平衡；中枢性作用通过调节丘脑活动维护内环境的稳定，促进大脑中枢的恢复和重建，使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常。
神奇的“星星”，疼痛的开关：超声引导下星状神经节阻滞能精准定位进针角度深度,且无放射性损伤,可以避免伤及周围血管神经等重要组织，提高穿刺成功率,有效减少穿刺引起的并发症[9-10]。“神奇的星状神经节阻滞”治疗脑卒中后肩手综合征具有较好的临床效果和安全性，成为“疼痛的开关”，故可广泛应用于临床治疗，为患者减轻疼痛、改善症状，提高日常生活能力，为脑卒中后肩手综合征的患者带来福音。
参考文献：
[1]张通,赵军,李雪萍,等.中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第8章脑血管病康复管理[J].中国卒中杂志,2023,18(09):1036-1048.
[2]李耀民,李兴志.星状神经节阻滞治疗疼痛临床应用进展[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(05):345-349.
[3] 严敏,刘小立,王林,等. 星状神经节阻滞疗法中国专家共识（2022版）[J]. 中华疼痛学杂志,2022,18(3):293-301.
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[5] Zhang L, Li X, Yao J, Wulan N. Ultrasound-guided stellate ganglion block: A visual teaching method. Asian J Surg. 2022;45(8):1596-1597.
[6]叶祥明.脑卒中后肩手综合征的发病机制及综合康复治疗研究进展[J].实用老年医学,2015,29(06):452-456.
[7]罗卫东.星状神经节阻滞对脑卒中后肩手综合征患者疼痛及肢体功能康复的影响[J].实用中西医结合临床,2021,21(12):140-141+149.
[8] Pertoldi S, Di Benedetto P. Shoulder-hand syndrome after stroke. A complex regional pain syndrome. Eura Medicophys. 2005;41(4):283-292.
[9]Yoo SD, Jung SS, Kim HS, et al. Efficacy of ultrasonography guided stellate ganglion blockade in the stroke patients with complex regional pain syndrome. Ann Rehabil Med. 2012;36(5):633-639.
[10] Goel V, Patwardhan AM, Ibrahim M, Howe CL, Schultz DM, Shankar H. Complications associated with stellate ganglion nerve block: a systematic review. Reg Anesth Pain Med. Published online April 16, 2019.
撰写：
许毛毛，主治医师，内蒙古包头市中心医院康复医学科
范胜诺，副主任医师，中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科
校审：
马超，教授、主任医师，中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科
