早读 | 急性心肌梗死，2025最新诊疗指南总结

急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血性坏死的危重疾病，属于急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。最新指南将STEMI（ST段抬高型心肌梗死）与NSTE-ACS（非ST段抬高型ACS）合并管理，强调早期再灌注和个体化治疗。我国心肌梗死发病率逐年上升，且呈现年轻化趋势（30~40岁患者增加），与不良生活方式密切相关。

根据病理机制和心电图表现，AMI分为：

1. STEMI：冠状动脉完全性闭塞导致透壁心肌缺血，ECG 表现为持续性 ST 段抬高（≥ 1 mm，除 V2～V3 导联外）或新发左束支传导阻滞（LBBB），需紧急再灌注治疗（如PCI或溶栓）。

2. NSTEMI：冠状动脉部分闭塞导致心内膜下缺血，ECG无ST段抬高， 可表现为 ST 段压低、T 波倒置或无特异性改变，但心肌标志物升高，需结合症状和影像学评估。

3. 其他类型（如2型心梗、介入术后心梗等）。

1、核心病因：冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成导致血管急性闭塞。

2、危险因素：
不可控因素：年龄、早发心血管病家族史。
可控因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食。

3、触发事件：剧烈运动、情绪激动、寒冷刺激或饱餐后斑块易破裂。
心肌梗死前十二征兆，请牢记：胸口被胶带缠绕；双耳突聋；牙痛；头晕；脚底疼痛；肩胛骨疼；左上肢无力；左腿酸麻胀疼；头疼；突然变懒、乏力；脐周疼痛；睁不开眼睛。   

1. 典型症状：
胸痛：胸骨后或心前区压榨性疼痛持续>30分钟，甚至在1小时以上，放射至左肩、下颌或背部，休息和含服硝酸甘油无效。
伴随症状：烦躁不安、大汗、恶心、呕吐、濒死感。

2. 非典型症状：
   ●女性及糖尿病患者多见：呼吸困难、乏力、上腹痛、晕厥。
   ●老年人或慢性病患者可能表现为“沉默性心梗”（无症状）。

3. 体征：皮肤湿冷、心率增快、低血压、Killip分级评估心功能。

值得关注的心肌梗死疼痛部位：

（图源：太帅图库）

心肌梗死定位诊断心电图：
前间壁心梗（V1-V3导联）、前壁心梗（V3-V5导联）、前侧壁心梗（V5-V7导联）、广泛前壁心梗（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心梗（aVL、I导联）、下壁心梗（II、III、aVF导联）、后壁心梗（V7-V9导联）、右室心梗（V3R-V5R）。

院前管理：疑似 ACS 患者应优先通过急救医疗系统（EMS）转运，EMS 人员需在 10 分钟内完成 12 导联 ECG 并解读。若确诊 STEMI，应直接转运至具备直接 PCI 能力的医院，目标 FMC 至首次器械时间 ≤ 90 分钟（直接就诊）或 ≤ 120 分钟（需转院）。

院内评估：急诊科需在 10 分钟内完成 ECG，并立即检测 hs-cTn。对于初始 ECG 无诊断意义的患者，若症状持续或恶化，需动态监测 ECG 变化。

危险分层：
高危指标：高龄、广泛前壁梗死、合并心衰/休克/恶性心律失常、糖尿病、肾功能不全。    

1. 再灌注治疗
●直接PCI：STEMI首选，目标FMC至球囊扩张≤90分钟；若延迟>120分钟，优先溶栓后转运PCI。
●溶栓治疗：适用于无法及时PCI且症状＜12小时者，推荐替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即转运至 PCI 中心，溶栓后24小时内行冠脉造影。

2. 药物治疗
抗血小板治疗：
双联抗血小板（DAPT）：阿司匹林+P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷优先），低出血风险者维持12个月。
用法用量：阿司匹林（负荷剂量（162～325 mg），维持剂量 75～100 mg/天）；P2Y12 受体抑制剂：替格瑞洛（负荷剂量 180 mg，维持90 mg bid）或普拉格雷（负荷剂量 60 mg，维持 10 mg qd），较氯吡格雷显著降低缺血事件风险。
抗凝治疗：
普通肝素或依诺肝素用于NSTE-ACS上游治疗，比伐芦定可替代PCI中的肝素；STEMI 接受溶栓治疗者推荐依诺肝素或磺达肝癸。
调脂治疗：
高强度他汀类（如瑞舒伐他汀）为基础，LDL-C未达标者联用非他汀药物（如PCSK9抑制剂）。
用法用量：阿托伐他汀（40～80 mg）或瑞舒伐他汀（20～40 mg），目标 LDL-C 降幅 ≥ 50%。

其他辅助药物：
β 受体阻滞剂：无禁忌证者早期（< 24 小时）口服使用，降低再梗死及恶性心律失常风险。
ACEI/ARB：适用于左室射血分数（LVEF）≤ 40%、高血压、糖尿病或前壁 STEMI 患者。盐皮质激素受体拮抗剂：LVEF ≤ 40% 合并心衰或糖尿病者推荐使用。

3. 并发症管理
●心律失常：室颤立即电除颤，持续胸外按压。
●心源性休克：微轴流泵辅助循环，联合正性肌力药物。
●心力衰竭：利尿剂、ACEI及限盐治疗，监测液体平衡。    

1. 心脏康复：包括运动训练、饮食调整（推荐地中海饮食）、戒烟、心理支持。

2. 药物维持：DAPT至少12个月，他汀类长期使用，SGLT2i/GLP-1RA用于合并糖尿病患者。

3. 定期随访：监测血脂、血糖、血压，每年接种流感疫苗。    

●出血风险管理：DAPT期间需评估HAS-BLED评分，必要时降阶治疗（如替格瑞洛转氯吡格雷）。

●合并症处理：如慢性支气管炎患者需避免β受体阻滞剂，改用选择性药物。

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