阿克塞县五环相扣全面提升医保协议管理质效

为切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，阿克塞县加强和规范医保协议管理，树立“准入严格、监管有力、处理到位、导向清晰”的医保治理新格局，确保医保基金安全、高效、合理使用，惠及广大参保群众。

严把准入“源头关”，实现评估精准化。根据《酒泉市医疗保障医药机构定点协议管理实施细则》要求，建立完善准入退出机制，规范审批流程，杜绝“纸上定点”。组建由卫健、市场监管和医保等部门构成的评估小组，对全县定点医药机构定点条件进行全面审核评估，重点围绕药械进销存、诊疗服务能力、内部管理制度、信息化水平和基金风控能力等量化评估指标进行打分，并征求卫生行政主管部门的准入审核意见，将机构日常运行情况和群众口碑纳入参考，从源头上防范风险。今年以来，共有两家医药机构取消医保定点协议管理。

拧紧履约“过程阀”，实现监控动态化。依托医保智能监管子系统，实时监测医疗机构是否存在如超量开药、超限用药、重复住院、分解住院等违规行为，及时有效提示和拦截，实现事前预警、事中审核、事后督查，形成“数据多跑路、问题早发现”的智能监管模式。健全医药机构包抓责任制，按照“分片包抓、责任到人”原则，明确县医保事务中心人员包抓分工，覆盖全县所有定点医院、诊所及零售药店，常态化开展日常检查与精准指导，通过动态跟踪、实时纠偏、定期通报，筑牢履约监管防线，确保医保政策落地见效。

聚焦监管“关键点”，实现措施差异化。坚持问题导向，聚焦重点机构、重点药品、重点问题、重点行为开展集中攻坚，加强回收医保药品、医保个人账户套现等基金高风险领域治理，组织专项检查3次，织密打击整治高压“防护网”；依托药品追溯码，对药品来源、流通、使用全链条精准溯源，全覆盖排查倒卖回流药，同步整治非法小广告张贴散发等关联违规行为，全面排除隐患；全覆盖核查跨店挂执业药师证2次，开展日常督促指导3次，持续规范行业执业秩序，推动定点医药机构服务管理提质增效。

亮出处理“惩戒剑”，实现执法刚性化。扎实开展医保基金管理突出问题专项整治、医疗医保领域突出问题整治“突击战”和“百日行动”，通过聘请第三方、飞行检查、专项检查、联合检查、日常检查等方式，采取“人工审核+智能筛查+联合执法”方式，开展各类检查9次，全力查处欺诈骗保和违规使用医保基金15起，7家医药机构共退回医保基金7.83万元，开展警示教育约谈4场次，通报曝光典型案例5起，以案说法、以案促改，形成强大震慑。同时，将严重违规医药机构同步推送至卫健、市场监管等部门，实施联合惩戒。

用好考评“导向标”，实现激励常态化。全面执行《酒泉市甘肃省定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作实施细则》，对定点医药机构协议履行情况实行“驾照式”积分管理，加强医药机构和从业人员诚信意识和自律管理。每年年底开展一次综合考评，考核结果与年终清算、预留金返还、次年医保总额预算分配、协议续签等直接挂钩，树立“优绩优酬、违规严惩”的鲜明导向。同时，采用“理论讲解+实操演练”的方式，定期组织定点机构管理人员和医保医师、药师开展医保政策培训，变“事后处罚”为“事前预防”，促进其从“被动监管”向“主动规范”转变。