指南共识 l 2024
英国骨质疏松症防治临床指南
编译：陈康/CK医学Pro
摘要
英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）更新了英国绝经后女性及 50 岁及以上男性骨质疏松症评估与管理及脆性骨折预防修订指南。本指南适用于所有参与骨质疏松症管理的医疗专业人员。
引言
英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）于 2008 年首次制定了骨质疏松症防治指南，并分别于 2013 年、2017 年和 2021年进行了更新。本文是对 2021 年指南的小幅更新，旨在探讨绝经后女性及 50 岁及以上男性骨质疏松症的评估与管理以及脆性骨折的预防。
结果
本指南提供了有关骨质疏松症诊断、骨折风险评估与干预阈值、椎体骨折管理、非药物治疗和药物治疗（包括抗骨吸收治疗的疗程与监测、糖皮质激素诱导的骨质疏松症）以及骨折预防照护模式的证据回顾和建议。同时，还为医疗专业人员的培训、服务负责人、医疗服务委托方以及审计和质量改进的审查标准提供了建议。
2024 年的具体更新内容包括：不同种族人群的骨折风险评估指南、帕金森病患者的骨折风险评估指南、唐氏综合征患者的骨折风险评估指南、下肢截肢患者的骨折风险评估指南；此外，还明确了极高骨折风险的定义。对于骨折风险高但不良事件基线风险低的年轻绝经后女性，激素替代疗法（HRT）现被推荐为一线治疗方案；新增了有关阿巴洛肽（abaloparatide）的建议；补充了更多培训资源。
结论
本指南为所有参与骨质疏松症管理的医疗专业人员全面概述了骨质疏松症的评估与管理方法。本立场文件已获得国际骨质疏松基金会（IOF）和欧洲骨质疏松症、骨关节炎和肌肉骨骼疾病临床与经济方面学会（ESCEO）的认可。
引言
本指南于2021 年在所列学会的支持下制定，旨在为骨质疏松症的预防和治疗提供指导，总体目标是降低脆性骨折风险，并于2024 年进行了更新，取代了英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）之前的指南。指南的范围是探讨绝经后女性及 50 岁及以上男性骨质疏松症的评估与诊断、可用的治疗干预措施以及脆性骨折的预防方法。
选择这一关注人群是因为脆性骨折和骨质疏松症在绝经前女性和 50 岁以下男性中并不常见，因此，当这些人群出现相关症状时，需要对患者进行全面检查以排查骨质疏松症的继发原因，并谨慎考虑治疗方案，通常需要转诊至专科医生处。
英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）对当前的证据基础进行了评估，为这些更新后的建议提供依据。本指南旨在提供符合临床实际的建议，整合有关临床疗效、有效性和安全性的现有证据。这与英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的职责范围形成对比但又相互补充，后者主要侧重于制定成本效益标准。一般而言，成本效益分析支持根据临床有效性阈值进行治疗，而非自行确定干预阈值。
本指南面向所有参与骨质疏松症和脆性骨折预防与治疗的医疗专业人员，包括初级医疗从业者、相关卫生专业人员以及二级医疗机构中的相关专科医生，如风湿病学家、老年病学家、妇科医生、内分泌学家、临床生物化学家以及骨科医生。指南中还包含了有关骨质疏松症照护培训的建议。
指南配有一系列常见问题解答（FAQs），可在 NOGG 网站（https://www.nogg.org.uk/）上查询。
本指南为制定地方管理方案提供了框架，地方管理方案可为医疗专业人员提供指导。本指南的实施情况应在地方和国家层面进行审计。指南中的建议可用于辅助管理决策，但不能替代临床实践中对个体患者照护时的临床判断。
方法学略。
2021 年指南2024 年更新摘要
经修订的本指南明确：不建议将定量超声（quantitative ultrasound）、IBEX 骨健康检测（IBEX bone health）和射频超声多光谱分析（Radiofrequency Echographic Multi Spectrometry）用于骨质疏松症的诊断；新增了针对非白人种族人群以及移民至英国的人群使用 FRAX 工具（骨折风险评估工具）的建议；新增了评估帕金森病患者时调整 FRAX 工具参数的建议；补充了增加骨折风险的临床风险因素，特别是下肢截肢和成人学习障碍（如唐氏综合征）；明确了极高骨折风险的定义；确定了干预阈值，并更新了相关的 NOGG 图表；将电子香烟 vaping 列为可能的脆性骨折风险因素；对于骨折风险高但恶性肿瘤和血栓栓塞不良事件基线风险低的年轻绝经后女性（年龄≤60 岁），激素替代疗法（HRT）现被推荐为一线治疗方案；新增了有关阿巴洛肽（abaloparatide）使用的建议；概述了选择合成代谢药物时应考虑的因素；补充了更多培训资源。
背景
1994 年，世界卫生组织（WHO）将骨质疏松症概念性定义为 “一种进行性全身性骨骼疾病，其特征是骨量低、骨组织微结构退化，进而导致骨脆性增加和骨折易感性升高”。由于当时无法通过临床手段测量骨微结构退化情况，因此操作性定义基于骨密度（BMD）T 值≤-2.5。多年来，这一定义被用作临床定义，但仅以骨密度为基础的定义存在局限性，这一点后来逐渐明确。如今，骨密度虽仍被视为评估骨折风险时需考虑的一个重要风险因素，但目前评估骨折风险已成为首要任务。
骨质疏松症的临床意义在于其引发的骨折。在成年人中，约有一半的女性和五分之一的男性在其一生中会发生一次或多次脆性骨折（即从站立高度或更低高度跌倒所导致的低创伤性骨折）。在英国，50 岁及以上人群中，股骨颈骨密度 T 值≤-2.5 的患病率在男性中为 6.8%，在女性中为 21.8%。然而，大多数发生脆性骨折的人，其股骨颈骨密度 T 值高于 - 2.5，这表明除骨密度外，还有许多其他因素也会影响骨折风险。与跌倒相关的风险因素会显著增加骨折风险，且这些因素往往与骨质疏松症的风险因素相互重叠，因此有必要建立跌倒与骨折综合防治服务体系。
目前，英国每年约发生 54.9 万例新的脆性骨折，其中包括 10.5 万例髋部骨折、8.6 万例椎体骨折以及 35.8 万例其他部位骨折（如骨盆、肋骨、肱骨、前臂、胫骨、腓骨、锁骨、肩胛骨、胸骨骨折以及其他部位的股骨骨折），男性占比 33%。此类骨折会导致剧烈疼痛、残疾、生活质量下降，在某些情况下还会增加死亡风险。据估计，在英国，脆性骨折导致的伤残调整生命年（DALYs）损失达 579,722 年，这主要是由残疾生存年数所致。这相当于 50 岁以上人群中每 1000 人损失24 个伤残调整生命年，与痴呆症造成的伤残调整生命年损失相当。
英国国家医疗服务体系（NHS）用于脆性骨折的费用每年超过 47 亿英镑，其中 26 亿英镑直接用于骨折发生后的治疗（仅髋部骨折一项就达 11 亿英镑 ），超过 17 亿英镑用于骨折后的机构照护费用（2017 年估算数据）。2019 年的直接总费用为 54 亿英镑，占医疗支出的 2.4%。
脆性骨折的常见部位包括椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端和骨盆。髋部骨折是老年人急诊麻醉和手术的最常见原因，也是跌倒后死亡的最常见原因。髋部骨折后，患者的平均住院时间为 20 天，每年占用约 50 万张医院床位，且任何时候都有 3600 张医院床位（英格兰 3159 张、威尔士 325 张、北爱尔兰 133 张）被用于髋部骨折恢复期患者。髋部骨折后，患者往往会失去独立生活能力，仅有 52% 的患者在 120 天后仍能住在自己家中 ，26% 的患者会在骨折后 12 个月内死亡。大多数严重的骨质疏松性骨折都会导致相对生存率下降，部分原因与骨折直接相关，部分原因则与相关的合并症有关。
在英国，骨折发生率因地理位置、种族和社会经济贫困程度而异。与许多高收入国家一样，经年龄和性别调整后的骨折发生率相对稳定，但有报告显示英国男性髋部骨折发生率有所上升。椎体骨折发生率的变化可能反映了病例报告方式的长期变化趋势。重要的是，若不改变当前的医疗实践模式，预计随着英国人口老龄化，到 2030 年脆性骨折病例数将增加 19.6%。
骨折风险评估与病例筛查
建议
1.对于有脆性骨折临床风险因素的绝经后女性或 50 岁及以上男性，应进行 FRAX 评估，以指导骨密度（BMD）测量，并在需要时及时转诊和 / 或进行药物治疗（强烈建议）。
2.使用 FRAX 计算骨折概率时，若临床风险超出 FRAX 可输入的风险因素范围，需结合临床判断（强烈建议）。
3.在临床实践中，可对主要骨质疏松性骨折（MOF：临床诊断的脊柱、髋部、前臂或肱骨骨折）和髋部骨折的 FRAX 概率进行数值调整（见表 1），以考虑其他临床风险因素，如大剂量糖皮质激素使用、腰椎骨密度显著降低、2 型糖尿病以及跌倒史（有条件建议）。
4.对于有以下情况的绝经后女性和 50 岁及以上男性，应进行椎体骨折评估（VFA）：身高减少≥4cm、脊柱后凸、近期或目前长期口服糖皮质激素治疗、脊柱或髋部骨密度 T 值≤-2.5，或有急性起病的背痛且存在骨质疏松症风险因素（强烈建议）。
5.计算男性和女性股骨颈骨密度 T 值时，应采用美国国家健康与营养调查研究 III（NHANES III）中年轻健康女性的骨密度标准值（强烈建议）。
6.骨密度仪（DXA）扫描结果应由接受过 DXA 解读专项培训的医疗专业人员，按照国家和国际报告标准，在扫描后 3 周内出具报告（强烈建议）。
7.对于患有骨质疏松症和 / 或发生脆性骨折的患者，应进行检查以排查潜在病因，包括进行常规血液检查（强烈建议）。
8.不建议将定量超声、IBEX 骨健康检测和射频超声多光谱分析用于骨质疏松症的诊断（强烈建议）。
9.对于 50 岁及以上的绝经后女性和男性，可采用定量计算机断层扫描（QCT）测量的股骨颈面骨密度进行骨质疏松症的机会性诊断，并结合 FRAX 为个体化治疗决策提供依据（有条件建议）。
10.可考虑采用计算机辅助诊断（CAD）技术，改进对 50 岁及以上绝经后女性和男性计算机断层扫描（CT）图像的标准报告质量，以更好地实现椎体骨折的机会性识别（有条件建议）。
表 1 辅助解读 FRAX（骨折风险评估工具）结果的
髋部骨折与主要骨质疏松性骨折概率大致调整方法及注意事项
* 仅在腰椎骨密度（BMD）测量结果高度可靠的情况下，才可对 FRAX（骨折风险评估工具）概率进行下调；不得基于因伪影（如退行性改变）导致的不一致结果进行下调。
¥有关糖皮质激素剂量及建议的更多详细信息，参见 “糖皮质激素诱导的骨质疏松症” 部分。
骨密度测量
骨密度（BMD）越低，骨折风险越高。采用骨密度测量技术开展的基于人群的观察性研究的系统综述和荟萃分析表明，骨密度每降低 1 个标准差（SD），骨折风险约增加1 倍；（证据级别 Ia）。骨折风险的变化幅度因测量部位、测量技术、个体年龄以及骨折类型而异；（证据级别 Ia）。骨密度对髋部骨折的预测价值至少与血压对脑卒中的预测价值相当；（证据级别 IV）。
世界卫生组织（WHO）和国际骨质疏松基金会（IOF）建议，骨密度测量的参考技术是双能 X 线吸收法（DXA），测量部位为股骨颈，因为该部位对骨折的预测价值更高；（证据级别 Ia）。FRAX 工具中使用的就是通过 DXA 测量的股骨颈骨密度值。在老年人中，由于脊柱退行性改变发生率较高，会导致骨密度值假性升高，因此脊柱并非评估骨折风险或诊断骨质疏松症的可靠部位。然而，老年人骨密度检测结果显示骨密度降低时，几乎都是可靠且具有临床意义的，尤其是对于脊柱骨密度明显低于髋部骨密度的人群，但这种骨密度降低并不一定都与骨质疏松症相关（例如，骨软化症也可能导致骨密度降低）。在 DXA 测量的股骨颈骨密度相同的情况下，男性和女性的骨折风险大致相同；（证据级别IIa）。因此，在美国，用于计算男性、女性和跨性别者股骨颈和全髋骨密度 T 值的推荐参考范围，是基于美国国家健康与营养调查研究 III（NHANES III）中20-29 岁白人女性的骨密度数据。而对于所有种族的男性和女性，计算腰椎和桡骨远端骨密度 T 值时所使用的参考范围，通常由 DXA 扫描仪制造商提供。
可根据全髋、股骨颈或腰椎部位测量的骨密度 T 值诊断骨质疏松症。然而，通过多个部位测量骨密度并不能提高骨折风险预测的准确性；（证据级别 IIa）。若因技术原因无法测量髋部骨密度，或脊柱受到的影响与其他部位不同，则可采用脊柱骨密度测量结果进行诊断。若无法可靠地测量或解读脊柱和髋部骨密度，或患者体重超过 DXA 检查床的承重限制，也可根据桡骨远端（1/3 桡骨处）骨密度 T 值诊断骨质疏松症；（证据级别 IV）。可通过连续测量骨密度来监测治疗反应。腰椎骨密度在治疗后变化最为明显，是监测的首选部位，但如果脊柱退行性改变明显，髋部骨密度则是更适合的监测部位。骨密度测量结果的有效性取决于良好的质量控制，英国皇家骨质疏松学会（Royal Osteoporosis Society）和国际临床骨密度测量学会（International Society for Clinical Densitometry）已发布了 DXA 扫描报告的相关标准。对于 50 岁以下男性和绝经前女性，建议计算 DXA 测量骨密度的 Z 值，该值可将受检者的骨密度与同龄、同性别、同种族人群的平均骨密度进行比较。Z 值偏低可能提示需要进一步检查（见表 2）。
表 2 建议考虑的骨质疏松症 / 脆性骨折临床检查项目
a持续的低磷酸盐或碱性磷酸酶水平不应被忽视，因为这可能提示潜在的代谢性骨病
b若经白蛋白校正的血清钙两次≥2.6 mmol/l，或若怀疑原发性甲状旁腺功能亢进，两次≥2.5 mmol/l，则检测 PTH
c主要用于监测抗吸收治疗后的骨转换情况，CTX 反映骨吸收，P1NP 反映骨形成。CTX 最好在空腹过夜后的早晨检测。其他检查 —— 例如，骨活检和成骨不全症的基因检测 —— 在很大程度上仅限于专科中心
定量计算机断层扫描（QCT）测量的股骨颈面骨密度可用于预测男性和女性的骨质疏松性骨折，其预测价值与双能 X 线吸收法（DXA）测量的面骨密度相当。通过 QCT 数据的二维投影计算得出的股骨颈和全髋骨密度 T 值，与相应的 DXA 测量得出的T 值具有等效性。因此，可将股骨颈计算机断层扫描 X 线吸收法（CTXA）测量的骨密度值纳入 FRAX 工具中；（证据级别 IIa）。包括定量超声在内的其他评估骨骼骨密度的技术，其验证程度不如骨密度测量技术充分。
临床风险因素评估
若同时考虑与骨密度（BMD）无关的临床风险因素，可提高骨密度评估对骨折风险的预测效果。其中，年龄是一个重要因素，它可独立于骨密度对骨折风险产生影响；（证据级别 Ia）。目前已发现其他一些临床风险因素，它们可独立于年龄和骨密度为骨折风险评估提供信息：
1.低体重指数（BMI）是髋部骨折的重要风险因素，但在调整骨密度后，体重指数对其他类型骨折的预测价值会大幅降低；（证据级别 Ia）。
2.有既往骨折史，尤其是因低创伤导致且发生在骨质疏松症特征性部位的骨折，是未来再次发生骨折的重要风险因素。这种风险在一定程度上与骨密度无关。存在既往骨折史（包括无症状的中度或重度（2 级或 3 级）形态学椎体骨折）的患者，其骨折风险约增加 1 倍；（证据级别 Ia）。若存在多个椎体骨折，骨折风险增加更为显著。发生一次骨折后，在随后 10 年的随访期内，超过三分之一的再次骨折发生在骨折后的第一年，因此骨折后近期（即时风险）再次骨折的风险最高；（证据级别 Ic）。
3.父母有髋部骨折史是一个重要的风险因素，且在很大程度上与骨密度无关；（证据级别 Ia）。
4.吸烟是一个风险因素，在一定程度上与骨密度相关；（证据级别 Ia）。
5.口服糖皮质激素治疗会以剂量依赖性方式增加骨折风险。然而，糖皮质激素使用所带来的骨折风险并非仅由骨丢失引起，还存在与骨密度无关的风险因素；（证据级别 Ia）。
6.饮酒量与骨折风险呈剂量依赖性关系。平均每日饮酒量≤2 个单位时，未发现骨折风险增加；每日饮酒量≥3 个单位时，骨折风险会随饮酒量增加而升高；（证据级别 Ia）。
7.骨质疏松症有多种继发原因（如炎症性肠病、内分泌疾病等），但在大多数情况下，尚不确定骨折风险增加在多大程度上是由低骨密度引起的，又在多大程度上是由糖皮质激素使用等其他因素引起的。与之不同的是，类风湿关节炎会独立于骨密度和糖皮质激素使用而增加骨折风险；（证据级别 Ia）。
8.1 型和 2 型糖尿病均与髋部骨折和非椎体骨折风险增加相关。在 2 型糖尿病患者中，病程较长和使用胰岛素治疗的患者骨折风险更高；（证据级别 Ia），且这种风险在一定程度上与骨密度无关。
仅通过综合临床风险因素预测骨折风险的效果，与仅通过骨密度（BMD）预测的效果非常接近。将临床风险因素与骨密度相结合进行骨折风险预测的效果最佳，但骨密度测量应主要针对那些处于低风险 / 高风险阈值附近或高风险 / 极高风险阈值附近的人群。
FRAX 工具中未包含许多其他骨折临床风险因素，这些因素有的仅通过降低骨密度来影响骨折风险，有的未得到充分验证，还有的所提示的风险可能无法通过特定治疗来干预。跌倒倾向就属于后者情况，此类患者骨折风险较高，但仅使用影响骨代谢的药物可能无法完全降低其骨折风险。
除糖皮质激素外，已知还有多种药物会增加髋部骨折风险，包括甲状腺激素过量使用、用于治疗乳腺癌的芳香化酶抑制剂以及用于治疗前列腺癌的雄激素剥夺治疗；（证据级别 Ia）。用于治疗 2 型糖尿病的噻唑烷二酮类药物也会增加骨折风险。
其他一些药物也被认为与骨折风险增加相关，包括抗抑郁药、抗帕金森病药物、抗精神病药物、抗焦虑药、苯二氮䓬类药物、镇静剂、H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂。目前尚不清楚这些药物导致骨折风险增加的机制，即不清楚是通过降低骨密度、增加跌倒风险、其他因素，还是确定由这些药物直接导致，因此暂不就停用这些药物提出具体建议。性激素对跨性别者骨骼健康的影响尚不明确。骨骼代谢的生化指标有可能辅助进行风险评估，但目前在治疗监测方面的应用可能更为直接；（证据级别 Ia）。
骨折风险评估工具
国际骨质疏松基金会（IOF）和世界卫生组织（WHO）建议，骨折风险应采用绝对风险表示，即 10 年内的发生概率。骨折的绝对风险取决于年龄、预期寿命以及当前的相对风险。10 年的时间跨度既涵盖了可能的初始治疗周期，也包括了停药后可能持续存在的获益期。较短的时间跨度对风险分类并无帮助。若预期寿命不足 10 年，FRAX 工具会提供剩余寿命期间的骨折概率。
2008 年，当时位于谢菲尔德的世界卫生组织代谢性骨病合作中心开发了整合骨折风险临床风险因素权重的算法，该算法可纳入或不纳入骨密度（BMD）信息。FRAX 工具（https://www.fraxplus.org/calculation-tool/）可计算 10 年内髋部骨折和 / 或主要骨质疏松性骨折的发生概率。主要骨质疏松性骨折包括临床诊断的脊柱、髋部、前臂或肱骨骨折。该工具已在独立队列中得到外部验证；（证据级别 Ia）。
QFracture 工具基于英国一项前瞻性开放队列研究，该研究收集了来自普通医疗机构的常规数据，考虑了多种临床风险因素，可估算 1-10 年内髋部和 / 或主要骨质疏松性骨折的累积发生率（http://www.qfracture.org ）。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）已建议在患者评估中使用骨折风险评估工具（FRAX 或 QFracture）。由于 FRAX 和 QFracture 的输出结果不同（FRAX 计算的是考虑死亡风险后的骨折概率，而 QFracture 计算的是骨折累积风险），因此这两种计算器不能互换使用。此外，QFracture估算中无法纳入骨密度数据。最后，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）质量标准推荐的 NOGG 干预阈值是基于 FRAX 概率制定的，因此不能用于 QFracture 或其他计算器得出的骨折风险评估。
尽管QFracture 工具考虑了多种种族因素，但 FRAX 工具采用了不同的方法。重要的是，英国版 FRAX 工具是基于以白人为主的人群（少数其他种族人群也被纳入）进行校准的，因此其计算出的概率反映的是以白人为主人群的骨折风险情况。当对移民到英国的人群（无论其种族如何）使用 FRAX 工具时，若其出生国已有相应的 FRAX 模型，应使用其出生国的 FRAX 模型，因为个体仍保留其出生国人群的风险特征。虽然第二代及以后移民的骨折风险可能会逐渐接近英国普通人群，但目前尚不清楚 QFracture 或 FRAX 工具对这种风险变化趋势的预测准确性以及风险变化的速度。
FRAX 工具的输入参数除年龄和性别外，还包括与骨密度（BMD）无关的临床风险因素，具体如下：体重指数（根据体重和身高计算，单位为 kg/m²）、既往脆性骨折史（包括形态学椎体骨折）、父母髋部骨折史、目前使用糖皮质激素治疗（任何剂量，口服持续 3 个月及以上）、目前吸烟状况、每日饮酒量≥3 个单位、类风湿关节炎、骨质疏松症继发原因（包括 1 型糖尿病、长期未经治疗的甲状腺功能亢进症、未经治疗的性腺功能减退症 / 早绝经（<45 岁）、慢性营养不良 / 吸收不良、慢性肝病、非透析慢性肾功能衰竭（即慢性肾脏病 3a-5 期））。股骨颈骨密度是可选输入参数。上述列出的骨质疏松症继发原因被保守地认为是通过降低骨密度来影响骨折风险的，因此在 FRAX 工具中输入股骨颈骨密度数据后，这些继发原因不再作为风险因素被赋予权重。
FRAX 评估未考虑患者既往接受骨质疏松症药物治疗的情况，也未考虑多种临床风险因素的剂量差异。例如，有两次既往骨折史的患者比仅有一次既往骨折史的患者骨折风险更高；有临床诊断的椎体骨折史的患者比有其他类型既往骨折史的患者骨折风险约高 1 倍。糖皮质激素使用也存在剂量效应，NOGG 指南中已部分提及这一点。由于无法在 FRAX 算法中模拟所有此类情况，因此在解读 FRAX 输出结果时需结合临床判断。
高冲击力损伤和低冲击力损伤之间并无绝对界限，在骨质疏松症背景下，高冲击力骨折和低冲击力骨折的临床意义也难以明确区分。事实上，既往有高创伤性骨折史的患者，其骨密度较低，未来发生骨折的风险与无高创伤性骨折史的患者相当。尽管 FRAX 工具的输入变量有限，但仍有相对简单的数值调整方法（表 1）可用于常规 FRAX 计算得出的髋部骨折和主要骨质疏松性骨折概率，以结合以下因素优化概率评估：口服糖皮质激素的高、中、低暴露剂量；（证据级别 IIa）、腰椎骨密度的相关数据；（证据级别 Ia）、骨小梁评分（TBS）信息；（证据级别 Ia）（骨小梁评分值可在英国 FRAX 网站上输入）、髋轴长度；（证据级别 Ib）、跌倒史；（证据级别 IIa）、出生国；（证据级别 Ib）、2型糖尿病；（证据级别 Ib）、帕金森病；（证据级别 Ic）以及近期发生的主要骨质疏松性骨折（MOF）；（证据级别 Ib）。在对FRAX 结果进行调整时，建议将 FRAX 原始评分按一定比例增加 x%。例如，若 FRAX 概率为30%，增加 10% 后，调整后的概率为30×1.10=33%。目前尚无足够证据表明多次调整的准确性。实际操作中，应针对影响最大的因素（即对估算概率影响最大的因素）进行调整；（证据级别 IV）。尽管 1 型糖尿病患者的骨折风险超出了 FRAX 工具的评估范围，但目前尚无实证数据支持对 1 型糖尿病患者进行特定的 FRAX 结果调整。在此期间，可参照 2 型糖尿病患者的调整方法对 1 型糖尿病患者的 FRAX 结果进行调整：（证据级别 IV）。帕金森病（PD）及相关运动障碍会显著增加髋部和非椎体骨折风险，且这种风险独立于骨密度（BMD）。将帕金森病作为类风湿关节炎这一风险变量输入 FRAX 工具以替代帕金森病本身，仅能部分反映其增加的骨折风险；（证据级别 Ib）。此外，有研究表明，社会经济地位 、身体成分差异 、癌症 和慢性肾病 对 FRAX 值基本无影响；（证据级别 Ib）。可通过https://www.fraxplus.org/calculation-tool网站对 FRAX 概率进行调整，以考虑椎体骨折的严重程度和 / 或数量，但目前每次计算均需付费。
向患者告知骨折风险时，应以数值形式呈现，采用简单的频率表述，并同时说明风险的正反两方面情况。例如，对于 23% 的风险，可表述为 “在未来10 年里，与你情况相似的 100 人中，有 23 人会发生骨折，77 人不会发生骨折”。仅用 “你发生骨折的风险较高” 这类文字描述风险是无效的，无法为患者提供做出明智决策所需的详细信息，还可能导致患者对风险的认知出现偏差，且不同患者对风险高低的理解也存在差异。患者更容易理解整数和简单的频率（如 1/100），而非百分比。图表和图示可使数值信息更易于理解，在条件允许的情况下应尽量使用；（证据级别 IV）。
骨质疏松症和脆性骨折的检查
对骨质疏松症患者进行诊断评估时，应排除类似骨质疏松症的疾病，明确骨质疏松症的病因，并对相关合并症进行管理。常见的检查项目见表 2。
椎体骨折评估
目前，大多数椎体骨折未得到医疗关注，因此仍处于未诊断状态。即使是无症状的中度或重度椎体骨折，也是未来发生脊柱及其他骨骼部位骨折的重要风险因素；（证据级别 Ia）。因此，应考虑对高风险人群进行椎体骨折评估（VFA），可采用腰椎和胸椎侧位 X 线片或脊柱侧位 DXA 成像；（证据级别 Ia）。与传统 X 线片相比，脊柱侧位DXA 成像的辐射剂量显著降低，且诊断效果相当。在为其他目的进行的常规影像学检查（如腹部和胸部 X 线平片）中识别椎体骨折，为发现具有临床意义的骨质疏松性骨折提供了机会。由于髋部和脊柱常处于扫描范围内，因此利用为各种临床目的获取的计算机断层扫描（CT）图像进行骨质疏松症和椎体骨折的机会性诊断是可行的；（证据级别 Ia）。采用计算机辅助诊断（CAD）技术从 CT 图像中识别椎体骨折，可辅助并改进标准报告方法；（证据级别 IIb）。可靠的计算机辅助诊断方法在椎体骨折检测方面具有较高的敏感性、特异性和准确性；（证据级别 IV）。
筛查与病例筛查
目前，尚无公认的基于人群的骨质疏松症筛查策略。随着人们认识到除骨密度（BMD）外，其他因素也可提高骨折风险预测的准确性，未来有望实施相关筛查策略。在英国开展的一项筛查试验中，研究人员使用 FRAX 工具筛选出髋部骨折高风险女性，并对其进行骨质疏松症药物治疗。该风险评估在初级医疗机构进行，对中高风险人群进行股骨颈骨密度测量并将结果输入 FRAX 工具，共纳入了近 12,500 名 70-85 岁的女性。在 5 年的随访期内，与标准临床照护相比，该筛查项目使髋部骨折数量减少了 28%。丹麦的一项研究也观察到了类似结果 ，但荷兰的另一项研究效果则不明显。对这三项试验的荟萃分析显示，筛查可使髋部骨折风险降低 20%；（证据级别 Ia）。
在缺乏筛查策略的情况下，病例筛查策略是可行的，即通过患者发生脆性骨折或存在其他临床风险因素来识别潜在患者。除 FRAX 工具中包含的风险因素外，还有许多其他骨折临床风险因素可用于启动骨折风险评估（见表 3），包括胸椎后凸畸形和身高减少（≥4cm，无论是与记忆中年轻时的身高相比，还是通过连续测量发现的身高减少）；（证据级别 IIa）以及导致吸收不良的减肥手术；（证据级别 Ia）。
表 3 FRAX 工具未涵盖但应启动骨折风险评估的骨质疏松症 / 骨折临床风险因素
² 胸椎后凸
² 身高降低（≥4厘米）
² 跌倒与衰弱
² 炎症性疾病：如强直性脊柱炎、其他炎症性关节炎、结缔组织病、系统性红斑狼疮
² 内分泌疾病：如1 型和 2 型糖尿病a、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、性腺功能减退、库欣病 / 综合征
² 血液系统疾病/ 恶性肿瘤：如多发性骨髓瘤、地中海贫血
² 肌肉疾病：如肌炎、肌病和肌营养不良、肌肉减少症
² 下肢截肢
² 肺部疾病：如哮喘、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病
² 人类免疫缺陷病毒（HIV）
² 神经 / 精神疾病：如帕金森病及相关综合征a、多发性硬化、癫痫、中风、抑郁症、痴呆
² 成人学习障碍：如唐氏综合征
² 营养缺乏：钙、维生素 D [注意：维生素 D 缺乏可能通过骨骼矿化不足（骨软化症）而非骨质疏松症导致骨折风险增加]
² 减肥手术和其他与肠道吸收不良相关的疾病；如炎症性肠病、乳糜泻
² 药物，例如：
² 一些免疫抑制剂（钙调蛋白 / 钙调磷酸酶抑制剂）
² （过量的）甲状腺激素治疗（左甲状腺素和 / 或碘塞罗宁）。甲状腺癌患者中促甲状腺激素（TSH）受抑制者风险尤其高
² 影响性腺激素产生的药物（芳香化酶抑制剂、雄激素剥夺治疗、醋酸甲羟孕酮、促性腺激素释放激素激动剂、促性腺激素受体拮抗剂）
² 一些糖尿病药物（如噻唑烷二酮类）
² 一些抗癫痫药（如苯妥英和卡马西平）
a. 可通过替代方式纳入 FRAX，即在类风湿性关节炎输入项中选 “是”（见表 2）
干预阈值与策略
建议
1.可通过初始 FRAX 评估（提供 10 年内主要骨质疏松性骨折（MOF：临床诊断的脊柱、髋部、前臂或肱骨骨折）和 / 或髋部骨折的发生概率）将患者分为低、中、高或极高骨折风险人群（强烈建议）。
2.对于有既往和 / 或近期脆性骨折史的患者，尤其是老年人，应考虑药物治疗，并结合骨折风险评估结果选择药物治疗方案（强烈建议）。
3.对于骨折风险高和极高的男性和女性（见图 1），若需要基线骨密度（BMD）测量结果以对比未来骨密度变化，则应进行 DXA 检查（强烈建议）。
4.对于骨折风险中等的男性和女性（即风险介于评估上下阈值之间），在条件允许的情况下，应转诊进行骨密度测量。随后，需使用 FRAX 工具重新评估骨折概率（强烈建议）。
5.在 FRAX 评估中纳入骨密度数据时，应根据主要骨质疏松性骨折和髋部骨折这两项风险评估中较高的风险等级来确定患者的风险水平（高、极高或低）（强烈建议）。
6.对于骨折风险中等的男性和女性，若无法进行、禁忌进行或实际操作中难以实施骨密度测量（如体弱患者），且患者有脆性骨折史和 / 或骨折风险超过干预阈值，则应提供药物治疗（强烈建议）。
7.对于骨折风险低且无既往脆性骨折史的男性和女性，应告知其骨折风险较低，并根据情况提供生活方式建议（强烈建议）。
8.对于极高风险患者，应考虑转诊至二级医疗机构的骨质疏松症专科医生处进行评估，并考虑非口服药物治疗（部分患者可能需要一线合成代谢药物治疗，尤其是存在多个椎体骨折的患者）。应考虑转诊的极高风险指征包括（有条件建议）：
存在单一但重要的临床风险因素，例如：
近期发生的椎体骨折（过去 2 年内）
存在≥2 个椎体骨折（无论发生时间）
骨密度 T 值≤-3.5
使用大剂量糖皮质激素（每日服用相当于≥7.5mg 泼尼松龙的剂量，持续 3 个月）（鉴于开始使用糖皮质激素后骨量会快速丢失，应紧急转诊；若预计转诊会延迟，可先开始口服双膦酸盐治疗）
存在多个临床风险因素，尤其是近期发生脆性骨折，表明近期再骨折风险较高
其他极高骨折风险指征，包括根据 FRAX 工具定义的极高风险
9.药物治疗方案的选择应综合考虑骨折风险水平、其他临床风险因素、治疗的成本效益以及患者的偏好（强烈建议）。
10.应将 FRAX 工具及其与 NOGG 网站的链接整合到电子患者健康记录系统中（强烈建议）。
图 1 英国使用 FRAX 工具评估主要骨质疏松性骨折（MOF）概率的 NOGG 评估、干预措施和风险阈值
图注：概率低于评估下阈值（LAT）的人群应考虑生活方式建议；风险中等人群（概率介于评估上阈值（UAT）和评估下阈值（LAT）之间）应进一步进行骨密度（BMD）测量；若结合骨密度计算出的概率高于或低于干预阈值（IT），则分别建议进行治疗或生活方式干预；概率高于评估上阈值（UAT）的患者应考虑治疗；概率高于极高风险阈值（VHRT）的患者应考虑转诊至专科医生。若实际操作中难以进行骨密度测量（例如患者体弱无法登上 DXA 检查床或无法在 DXA 检查床上平躺），则概率高于干预阈值（IT）的患者应考虑治疗）
横轴为年龄（岁），范围 40-90+；纵轴为 10 年主要骨质疏松性骨折概率（%），范围 0-40。图中标注了不同风险区间及对应措施：极高风险（Very high risk）建议考虑专科转诊并治疗（Consider Specialist Referral and Treat）；高风险（High risk）建议治疗（Treat）；中等风险（Intermediate risk）建议测量骨密度（Measure Bone Mineral Density (BMD)）；低风险（Low Risk）建议提供生活方式建议（Give lifestyle advice）。同时标注了极高风险阈值（VHRT: Very high risk threshold）、评估上阈值（UAT: Upper assesment threshold）、干预阈值（IT: Intervention threshold）、评估下阈值（LAT: Lower assesment threshold）
FRAX 评估的 10 年骨折概率阈值
推荐的决策方法基于 FRAX 工具计算得出的骨折概率，适用于男性和女性。该方法以口服或静脉注射双膦酸盐干预的成本效益分析为基础；（证据级别 Ib）。图 1显示了主要骨质疏松性骨折（MOF）10 年发生概率的 FRAX 评估阈值。干预阈值指骨折概率高于该值时，应考虑为患者提供抗骨质疏松症治疗。通过 DXA 测量骨密度可进一步细化骨折概率，并确定其与干预阈值的关系。不结合骨密度的FRAX 评估与不结合 FRAX 的骨密度评估效果大致相当；（证据级别 Ia）。因此，无论是否结合骨密度评估骨折风险，均可使用相同的干预阈值（见图 1）。对于男性和女性，70 岁以下人群的干预阈值设定为与同龄有既往骨折史女性的风险相当（符合当前临床实践），因此该阈值随年龄增长而升高。70 岁及以上人群则采用固定阈值；（证据级别 Ib）。潜在符合治疗条件的女性比例随年龄增长从约 30% 升至 50%，这在很大程度上是由既往骨折的患病率决定的；（证据级别 Ib）。当 FRAX 评估中纳入骨密度数据时，NOGG 网站还会提供基于 10 年髋部骨折概率的干预阈值（见图 2），该阈值与基于 10 年主要骨质疏松性骨折概率的干预阈值并列。若两种概率所确定的风险等级存在差异，应选择较高的风险等级来指导干预措施。值得注意的是，在 SCOOP 高骨折风险筛查研究中，治疗方案的选择是基于髋部骨折概率风险评估（无论是否结合骨密度数据）。
图 2 英国使用主要骨质疏松性骨折（MOF）和髋部骨折（HF）概率进行干预和/ 或转诊的 NOGG 阈值
图注：该图显示了输入骨密度数据后重新计算 FRAX 得出的阈值；在无法获取骨密度数据时，也使用相同阈值。干预阈值（IT）和极高风险阈值（VHRT）分别代表高风险和极高风险的阈值）
图片内容：包含两个子图，左侧子图横轴为年龄（岁）（40-90+），纵轴为 10 年主要骨质疏松性骨折概率（%）（0-40）；右侧子图横轴为年龄（岁）（40-90+），纵轴为 10 年髋部骨折概率（%）（0-12）。两个子图均标注了极高风险（Very high risk）建议考虑专科转诊并治疗（Consider Specialist Referral and Treat）、高风险（High risk）建议治疗（Treat）、低风险（Low Risk）建议提供生活方式建议（Give lifestyle advice），以及极高风险阈值（VHRT: Very high risk threshold）和干预阈值（Intervention threshold）
极高骨折风险人群的专科转诊指征
极高骨折风险人群可从以下方面获得最大益处：骨质疏松症的全面检查、跌倒风险评估，以及为这一慢性终身疾病制定和实施个性化治疗方案。目前已有多种治疗骨质疏松症的方法，其中大部分（但并非全部）需在二级医疗机构启动，且治疗顺序至关重要。目前已有三种合成代谢药物（特立帕肽（teriparatide）、阿巴洛肽（abaloparatide）和罗莫佐生（romosozumab））获批用于治疗骨质疏松症，其中特立帕肽仅允许终身使用一个疗程。在许可范围内，所有合成代谢药物均可在骨质疏松症患者的不同治疗阶段使用；然而，目前尚无证据支持特定的用药顺序，因此必须由骨质疏松症专科医生提供专业意见，以制定个性化的治疗方案。特立帕肽或阿巴洛肽（均为骨骼合成代谢药物），或罗莫佐生（具有合成代谢和抗骨吸收双重作用）治疗，相比某些抗骨吸收治疗，能更快速且更大程度地降低骨折风险；（证据级别 Ib）。这使得有必要确定哪些极高骨折风险患者可能受益于骨质疏松症专科医生的临床评估，以及哪些患者可能受益于合成代谢药物治疗。
出现以下情况时，可能需要将患者转诊至骨质疏松症专科医生处：存在单一但重要的临床风险因素（如近期发生的椎体骨折（过去 2 年内）、存在≥2 个椎体骨折（无论发生时间）、骨密度 T 值≤-3.5、使用大剂量糖皮质激素（每日服用相当于≥7.5mg 泼尼松龙的剂量，持续 3 个月）；（证据级别 IIb 和 IV）），或存在多种临床风险因素导致极高骨折风险；（证据级别 IIb）。
既往脆性骨折史是未来发生骨折的明确风险因素。发生初始骨折后，后续发生骨质疏松性骨折的风险在骨折后立即达到高峰，并在随后 2 年内逐渐降低，但此后仍高于普通人群。骨折发生时间的远近对风险的影响（有时称为即时风险 ）还与年龄、性别和骨折部位有关；（证据级别 Ic）。为解决这一复杂问题，目前正在开发可选的 FRAX 后算法，以便临床医生评估骨折发生时间远近对主要骨质疏松性骨折（MOF）和髋部骨折计算概率的潜在影响（见表 1）。目前尚未完全明确即时风险的潜在机制，也尚未发现与短期反复骨折相关的独特临床风险因素（与长期骨折风险因素不同）。在纳入患者的治疗研究中，很少有研究报告患者骨折发生的时间，但唑来膦酸（zoledronate）、利塞膦酸盐（risedronate）、特立帕肽（teriparatide）、阿巴洛肽（abaloparatide）和罗莫佐生（romosozumab）的研究已显示出快速的临床疗效；（证据级别 Ib）。
英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）还基于 FRAX 概率确定了区分男性和女性高骨折风险与极高骨折风险的阈值；极高风险定义为 FRAX 计算得出的骨折概率超过干预阈值 60%（图 1和图 2）。该阈值可用于识别可能需要转诊至专科医生处进行骨质疏松症评估（应包括 DXA 骨密度测量）和进一步考虑合适治疗方案的患者。按此定义，50-54 岁绝经后女性中极高风险人群比例约为 6%，而 90 岁及以上绝经后女性中这一比例升至 36%。主要骨质疏松性骨折和髋部骨折概率阈值的具体数值见表 4。评估流程见图 3。对于 FRAX 概率处于高风险类别的患者，若存在其他临床风险因素（如频繁跌倒、脊柱骨密度极低；见表 1），也可将其风险等级重新定为极高风险。
表 4 基于 FRAX 的 NOGG 主要骨质疏松性骨折和髋部骨折概率阈值数值
LAT 和 UAT 分别指较低和较高的评估阈值，在此范围内需要进行骨密度（BMD）检测。干预阈值（IT）和极高风险阈值（VHRT）分别表示高风险和极高风险的阈值。
图 3 骨折风险人群评估管理流程
图注：极高风险人群应接受治疗，并考虑转诊至二级医疗机构的骨质疏松症专科医生处；部分患者可能受益于非口服药物治疗（包括一线合成代谢药物治疗，尤其是存在多个椎体骨折的患者）。所有人群均应获得生活方式建议。CRF：临床风险因素
图片内容：流程起始为存在临床风险因素（Clinical Risk Factor (s)），随后评估骨折概率（Fracture probability），分为低风险（Low Risk）、中等风险（Intermediate Risk）、高风险（High Risk）、极高风险（Very High Risk）。低风险人群提供生活方式建议；中等风险人群需测量骨密度（Measure BMD）后重新评估概率（Reassess probability），再根据重新评估结果分为低风险、高风险、极高风险，分别对应提供生活方式建议、治疗（Treat）、治疗并考虑转诊（Treat & consider referral）；高风险人群进行治疗并测量骨密度（Treat & Measure BMD）；极高风险人群进行治疗并考虑转诊（Treat & consider referral）
FRAX 的实际应用注意事项
点击 FRAX结果框中的指定按钮，可将主要骨质疏松性骨折（MOF）概率自动传输至 NOGG 网站。若医疗从业者收到患者的 FRAX 风险评估结果但未获得治疗指导，也可手动将 FRAX 概率输入 NOGG 网站（https://www.nogg.org.uk/manual-data-entry）；该页面还会收集其他信息（年龄、性别、糖皮质激素暴露情况，以及 FRAX 估算中是否纳入股骨颈骨密度），以便将结果与 NOGG 阈值自动比较，并提供相应的治疗指导。对于在其他国家出生但目前居住在英国的患者，可将非英国版 FRAX 工具计算得出的概率手动输入 NOGG 网站（https://www.nogg.org.uk/manual-data-entry），以确定其风险是否超过干预阈值。现有患者健康记录系统中未整合 FRAX 评估及其与 NOGG 指南的链接，这是有效进行骨折风险评估的障碍（证据级别 IV）。
英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）策略中针对性地使用骨密度（BMD）评估，比对所有存在风险因素的人群进行 DXA 扫描能更有效地利用往往有限的资源；（证据级别 Ib）。以往观点认为，除髋部或椎体骨折患者外，不应在未进行初始骨密度测量的情况下对女性进行治疗。这一观点源于 1998 年的一项事后分析，该分析表明阿仑膦酸盐（alendronate）对骨密度 T 值高于 - 2.5 的患者疗效降低；（证据级别 Ib）。然而，这种观点现已过时，因为此后多项研究表明，骨密度对多种药物（包括双膦酸盐（如唑来膦酸、地诺单抗（denosumab））、雷洛昔芬（raloxifene）、阿巴洛肽和特立帕肽）疗效的影响很小或无影响；（证据级别 Ib）。此外，临床风险因素与骨密度并非完全独立，当仅使用临床风险因素识别 70 岁及以上高骨折风险女性时，高风险组的骨密度比低风险组约低 1 个标准差；（证据级别 Ib）。这些研究结果表明，在不结合骨密度的情况下，通过 FRAX 工具筛选出的高骨折风险患者大多为骨密度较低人群，且骨折概率越高，骨密度越低。需注意的是，这并不排除在 DXA 扫描更易获取的情况下使用该技术；除提供最准确的风险评估外，DXA 还能提供用于治疗监测的基线测量值，且在条件允许且有必要时，还可通过椎体骨折评估（VFA）检测椎体骨折。不建议将 FRAX 工具用于治疗监测；（证据级别 IIb）。但在考虑改变患者治疗方案时，使用 FRAX 工具重新评估当前骨折概率是合适的；（证据级别 IV）。
骨质疏松症的非药物治疗
建议
对于 50 岁及以上患有骨质疏松症或有脆性骨折风险的绝经后女性和男性，建议：
1.保持健康、营养丰富的均衡饮食（强烈建议）。
2.保证充足的钙摄入（每日至少 700mg），优先通过饮食获取，若饮食摄入不足，可通过补充剂补充（强烈建议）。
3.通过食物获取维生素 D，若存在维生素 D 不足或有维生素D 不足风险因素，应处方每日至少 800IU 的维生素 D 补充剂。居家不出或居住在养老院、照护院的人群更可能需要补充钙和维生素 D，以达到推荐摄入量（强烈建议）。
4.定期进行负重运动和肌肉力量训练相结合的锻炼，并根据患者的个体需求和能力进行调整（强烈建议）。
5.若患者吸烟，应提供戒烟建议（强烈建议）。
6.建议将饮酒量限制在每日≤2 个单位（强烈建议）。
7.对所有患有骨质疏松症和发生脆性骨折的患者进行跌倒风险评估；对有跌倒风险的患者，应提供旨在改善平衡能力的锻炼项目和 / 或包含综合锻炼方案的项目（强烈建议）。
饮食调整
一项针对不同饮食模式的观察性研究的荟萃分析发现，遵循 “健康” 饮食模式（富含水果、蔬菜、鱼类、禽类和全谷物）的人群，其骨密度降低和髋部骨折风险略有降低；遵循 “牛奶 / 乳制品” 饮食模式的人群，其骨密度降低风险也有所降低。与之相反，遵循 “肉类 / 西方” 饮食模式（富含加工肉类、红肉、动物脂肪、精制糖和软饮料）的人群，其骨密度降低和髋部骨折风险略有增加。然而，许多饮食研究纳入了 25 岁以下人群，导致人群异质性增加，降低了研究结果的普遍性；（证据级别 IIa）。一项为期 30 天的 “健康饮食” 随机对照试验（即强调水果、蔬菜和低脂乳制品的终止高血压饮食（DASH），该饮食富含钙）显示，受试者的骨转换指标降低；（证据级别 Ib）。
蛋白质是骨骼和肌肉组织的重要组成部分，充足的饮食蛋白质摄入对于维持肌肉骨骼系统健康至关重要。在一项随机对照试验（RCT）中发现，蛋白质摄入量高于每日推荐摄入量（RDA）0.75g/kg 体重的人群，其股骨颈和全髋骨密度更高；观察性研究也表明，较高的蛋白质摄入量与较低的髋部骨折风险相关；（证据级别 Ib 和 IIa）；然而，一项包含30 项干预研究的荟萃分析显示，蛋白质补充剂对骨密度无显著影响；（证据级别 Ia）。对于近期发生髋部骨折的患者，术后补充蛋白质可显著降低感染率、缩短住院时间，从而改善后续临床病程；（证据级别 Ib）。
尽管关于素食和纯素饮食与肌肉骨骼健康关联的证据存在不一致之处，但有研究表明，与杂食饮食相比，素食或纯素饮食与腰椎和髋部骨密度较低相关，纯素饮食还与较高的骨折风险相关；（证据级别 IIa）。随后在英国开展的一项包含 65,000 人的前瞻性队列研究也发现，纯素食者和素食者的脊柱和髋部骨密度较低，纯素食者的髋部骨折风险较高，而调整钙和 / 或蛋白质摄入量后，这种相关性有所减弱；（证据级别 IIb）。
钙和维生素 D
在生命的各个阶段，充足摄入钙和维生素 D 等关键骨骼营养素都有助于骨骼健康。英国成年人（19 岁及以上）每日钙的参考营养素摄入量（Reference Nutrient Intake, RNI）为 700mg。可使用饮食钙计算器评估钙摄入量，例如https://www.cgem.ed.ac.uk/research/rheumatological/calcium-calculator/。尽管营养科学咨询委员会（Scientific Advisory Committee on Nutrition, SACN）建议所有年龄段成年人每日维生素 D 的参考营养素摄入量（RNI）为400IU ，但在骨质疏松症患者中，每日摄入 800-2000IU 的维生素 D 可能更为适宜；（证据级别 IV）。
大多数抗骨吸收药物和合成代谢药物的随机对照试验中，均会让患者同时服用钙和维生素 D 补充剂。已有多项随机对照试验分别研究了单独补充钙、单独补充维生素 D 以及两者联合补充对降低骨折风险的效果。关于钙和维生素 D 联合补充，荟萃分析显示其可降低髋部和非椎体骨折风险，可能还可降低椎体骨折风险；（证据级别 Ia）。总体而言，几乎没有证据表明单独补充维生素 D 可降低骨折发生率，尽管它可能降低跌倒风险；（证据级别 Ib）。然而，对于接受抗骨吸收药物和合成代谢药物治疗的骨质疏松症患者，维持维生素 D 充足状态至关重要。在临床实践中，首选通过饮食获取钙；对于饮食中钙摄入不足且有骨质疏松症和 / 或脆性骨折风险的人群（如居家不出或居住在养老院、照护院的老年人 ，以及患有肠道吸收不良疾病（如慢性炎症性肠病）或接受过减肥手术的人群），应针对性地补充钙（联合维生素 D）。钙和维生素 D 补充剂可能会增加肾结石风险，但不会增加心血管疾病或癌症的发生率；（证据级别 Ia）。不建议常规间歇性大剂量补充维生素 D（如每次≥60,000IU），因为有报告称这可能增加骨折和跌倒风险；（证据级别 Ia）。
改善或维持骨密度的运动
运动对骨密度具有有益影响 （证据级别 Ia）；但目前尚缺乏充分证据表明运动可降低骨折风险。运动对不同骨骼部位的影响存在差异。包含负重运动和抗阻力量训练的综合运动方案，可有效减少绝经后女性股骨颈和腰椎的骨丢失；（证据级别 Ia）。同样，上肢抗阻运动可增加前臂骨量；（证据级别 Ia）。一项关于运动干预对男性骨密度影响的荟萃分析仅纳入了 3 项研究，结果发现运动可使男性股骨颈骨密度显著但中度升高，腰椎骨密度有升高趋势；（证据级别 Ia）。
运动的效果因强度和持续时间而异。在专业指导下进行抗阻训练，效果可能更为显著。有跌倒风险或存在椎体骨折的人群，在增加运动强度前，可能需要更具体的建议和评估。英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）支持英国皇家骨质疏松学会（Royal Osteoporosis Society）发布的 “强壮、稳健、挺拔” 专家共识声明（Strong, Steady and Straight Expert Consensus Statement），该声明提供了有关运动强度和持续时间的建议，并附有相关的患者教育视频和情况说明书。对于骨质疏松症患者，进行重复性脊柱强制前屈运动时需谨慎，因为这种特定动作可能会增加新发椎体骨折的风险；（证据级别 Ia）。然而，总体而言，骨质疏松症患者可以安全地参与运动，因为发生严重不良事件的风险极低；（证据级别 Ia）。
跌倒干预措施
大多数非椎体骨折发生前都会出现跌倒。运动通过维持或恢复肌肉力量、平衡能力和姿势，提高自信心和反应速度，可显著降低跌倒风险，并可能进而降低后续骨折风险。然而，最近两项大型随机对照试验表明，在初级医疗机构中，针对跌倒风险进行筛查并结合多学科跌倒干预措施，并不能降低骨折发生率；（证据级别 Ib）。一项关于预防跌倒运动项目的最新 Cochrane 综述以及之前的两项荟萃分析显示，尽管证据确定性较低，但社区居住人群中与跌倒相关的骨折（或跌倒导致的骨折）风险有所降低；（证据级别 Ia）。针对骨质疏松症患者和 / 或高跌倒风险人群开展的旨在降低跌倒风险的运动干预措施被证明是安全的；（证据级别 Ia）。包含平衡训练和 / 或综合运动方案的项目，对存在跌倒风险因素的人群更为有效；（证据级别 Ia）。综合运动方案可能包括抗阻训练、平衡训练、有氧运动和冲击性运动。每周运动 3 小时或更长时间的干预措施效果最佳；（证据级别 Ia）。短期干预措施（少于 6 个月）已被证明有效，且有报告显示患者对运动干预措施的依从性良好；（证据级别 Ia）。家庭安全干预措施（最好由职业治疗师实施）已被证明可降低社区居住人群的跌倒风险；（证据级别 Ia）。此外，全身振动疗法已被证明可降低跌倒发生率，但不会增加骨密度；（证据级别 Ia）。
生活方式措施
其他改善骨骼健康的措施包括：若体重过轻或超重，应优化体重指数（BMI）；戒烟；减少饮酒量。有研究表明，戒烟可降低女性椎体和髋部骨折风险；（证据级别Ilb 和 IIa）。然而，与当前吸烟者相比，戒烟者髋部骨折风险的降低需在戒烟 5 年后才会显现。此外，术前戒烟可减少术后并发症；（证据级别 Ia）。目前关于电子香烟（vaping/e-cigarette）使用与骨折风险关联的证据有限；一项横断面研究发现，使用电子香烟的人群自我报告的脆性骨折风险升高；（证据级别 Ic）。有酒精依赖史的男性，其骨密度显著低于对照组，但在戒酒 3-4 年后，骨密度会有所改善；（证据级别 IIa）。国家指南建议，男性和女性每日饮酒量均应限制在≤2 个单位。
药物治疗方案
建议
1.药物治疗方案的选择应基于骨折风险评估结果、患者的适用性和偏好。对于大多数有脆性骨折风险的人群，抗骨吸收治疗是一线治疗选择（强烈建议）。
抗骨吸收药物治疗
2. 推荐口服双膦酸盐（阿仑膦酸盐（alendronate）或利塞膦酸盐（risedronate））或静脉注射唑来膦酸（zoledronate），这些是最具成本效益的干预措施。其他可选方案包括地诺单抗（denosumab）、伊班膦酸盐（ibandronate）、激素替代疗法（HRT）、雷洛昔芬（raloxifene）和雷奈酸锶（strontium ranelate）（强烈建议）。
3. 对于髋部骨折患者，推荐静脉注射唑来膦酸作为一线治疗方案（强烈建议）。
4. 对于骨折风险高但恶性肿瘤和血栓栓塞不良事件基线风险低的年轻绝经后女性（年龄≤60 岁），可考虑将激素替代疗法（HRT）作为一线治疗方案（有条件建议）。
5. 对于 60 岁以上女性，应与患者讨论是否继续使用激素替代疗法（HRT），并根据个体风险 - 获益分析确定治疗方案（有条件建议）。
6. 停用激素替代疗法（HRT）后，应重新评估骨折风险，若有必要，考虑采用其他治疗方案（有条件建议）。
7. 在开始使用地诺单抗（denosumab）治疗前，应制定长期个性化骨质疏松症管理计划，并确保患者和初级医疗从业者均知晓，在未与医疗专业人员讨论的情况下，不应停用或延迟使用地诺单抗（强烈建议）。
8. 应避免地诺单抗（denosumab）的非计划停药，因为这可能导致椎体骨折风险增加；因此，在未考虑其他替代治疗方案的情况下，不得停用该药物（强烈建议）。
9. 若停用了地诺单抗（denosumab），建议在最后一次注射地诺单抗后 6 个月静脉输注唑来膦酸（zoledronate），随后通过监测血清 I 型胶原交联羧基末端肽（CTX）水平来指导后续治疗的时间安排（强烈建议）。若无法监测血清 I 型胶原交联羧基末端肽（CTX）水平，可考虑在第一次输注唑来膦酸后 6 个月再次进行静脉输注（有条件建议）。
合成代谢药物治疗
10. 对于极高骨折风险的绝经后女性，尤其是存在椎体骨折的患者，可考虑将特立帕肽（teriparatide）、阿巴洛肽（abaloparatide）或罗莫佐生（romosozumab）作为一线治疗方案（有条件建议）。
11. 对于 50 岁及以上极高骨折风险的男性，尤其是存在椎体骨折的患者，可考虑将特立帕肽（teriparatide）作为一线治疗方案（有条件建议）。
12. 对于不能耐受双膦酸盐治疗的绝经后女性和 50 岁及以上男性，尤其是存在椎体骨折的患者，可考虑将特立帕肽（teriparatide）作为二线治疗方案；对于不能耐受双膦酸盐治疗的绝经后女性，还可考虑将阿巴洛肽（abaloparatide）或罗莫佐生（romosozumab）作为二线治疗方案（有条件建议）。
13. 在完成特立帕肽（teriparatide）、阿巴洛肽（abaloparatide）或罗莫佐生（romosozumab）的批准疗程（分别为 24 个月、18 个月或 12 个月）后，应立即开始使用阿仑膦酸盐（alendronate）、唑来膦酸（zoledronate）或地诺单抗（denosumab）进行治疗（强烈建议）。
14. 对于女性患者，在使用合成代谢药物治疗后，可考虑将雷洛昔芬（raloxifene）作为后续治疗方案（有条件建议）。
其他治疗
15. 当其他抗骨吸收药物和合成代谢药物治疗存在禁忌证或患者无法耐受时，若考虑到心血管和血栓栓塞事件的风险 - 获益情况，可使用雷奈酸锶（strontium ranelate）治疗绝经后骨质疏松症和重度男性骨质疏松症。建议由骨质疏松症管理领域的专科医生启动治疗（强烈建议）。
16. 若患者饮食中钙摄入不足和 / 或存在维生素 D 不足风险，应在抗骨质疏松药物治疗的基础上，为患者提供钙和 / 或维生素 D 补充剂（强烈建议）。
17. 在开始非口服抗骨质疏松药物治疗前，应先治疗维生素 D 缺乏和不足；在开始口服抗骨质疏松药物治疗的同时，也应治疗维生素 D 缺乏和不足（强烈建议）。
治疗方案概述
用于治疗骨质疏松症的药物可根据其主要作用机制分为两大类。抗骨吸收药物主要抑制破骨细胞介导的骨吸收，随后对骨形成产生继发性影响。合成代谢药物主要刺激成骨细胞介导的骨形成，对骨吸收的影响各不相同，最终可增加骨密度和骨强度。大多数药物都属于其中一类，但罗莫佐生（romosozumab）具有双重作用，既能刺激骨形成，又能抑制骨吸收。特立帕肽（teriparatide）和阿巴洛肽（abaloparatide）均能促进骨重塑，增加骨形成，进而也会增加骨吸收。
抗骨吸收药物的价格远低于合成代谢药物。在为每位开始接受骨质疏松症治疗的患者制定长期管理策略时，必须考虑药物的使用时机，这一点至关重要。例如，特立帕肽（teriparatide）终身只能使用一个完整疗程（阿巴洛肽（abaloparatide）和罗莫佐生（romosozumab）无此限制），而在开始使用地诺单抗（denosumab）之前，需仔细考虑，因为一旦开始使用，停药会面临诸多困难。
表 5中列出的药物已被证明可降低绝经后女性以及（适用时）男性骨质疏松症患者的脆性骨折风险 （证据级别 Ia 和 Ib）。表 5中列出的药物在预防椎体骨折方面的疗效已得到充分证实。在高风险绝经后骨质疏松症女性中，特立帕肽（teriparatide）降低椎体骨折的效果优于利塞膦酸盐（risedronate），罗莫佐生（romosozumab）降低椎体骨折的效果优于阿仑膦酸盐（alendronate）。表 5中列出的大多数药物已被证明可降低髋部骨折发生率，但伊班膦酸盐（ibandronate）、骨化三醇（calcitriol）、雷洛昔芬（raloxifene）和阿巴洛肽（abaloparatide）除外。表 5中列出的药物（骨化三醇（calcitriol）和雷洛昔芬（raloxifene）除外）已被证明可降低非椎体骨折发生率。
表 5 联合使用钙和维生素 D 时，已获批用于治疗绝经后女性和男性骨质疏松症的药物的抗骨折疗效
证据级别见附录2
HRT：激素替代疗法；NAE：无临床试验可用证据
* 当罗莫佐珠单抗使用 12 个月后接续使用抗吸收药物时
初级和二级医疗机构的药物处方
口服和静脉注射双膦酸盐、地诺单抗（denosumab）、雷洛昔芬（raloxifene）、骨化三醇（calcitriol）和激素替代疗法（HRT）可由初级或二级医疗机构的临床医生处方。若在初级医疗机构处方地诺单抗（denosumab），建议咨询二级医疗机构的同事，因为在开始使用地诺单抗（denosumab）之前，必须制定长期个性化骨质疏松症管理计划，以便在必要时能有计划地停用该药物。由于骨化三醇（calcitriol）的使用仅得到 IIa 级证据的支持，因此其使用通常仅限于由二级医疗机构管理的特定亚组患者。雷奈酸锶（strontium ranelate）可由初级或二级医疗机构的临床医生处方，但如果在初级医疗机构处方，应咨询二级医疗机构的意见。
二级医疗机构的药物处方
特立帕肽（teriparatide）、阿巴洛肽（abaloparatide）和罗莫佐生（romosozumab）应由二级医疗机构的临床医生处方。在英国，特立帕肽（teriparatide）和罗莫佐生（romosozumab）通过 “家庭医疗” 服务提供，该服务同时也提供患者教育。
选择合成代谢药物时的考虑因素
1.有研究表明特立帕肽（teriparatide）和罗莫佐生（romosozumab）可降低髋部骨折风险，而在随机对照试验中，尚未证明阿巴洛肽（abaloparatide）具有降低髋部骨折风险的作用。
2.目前尚无一致的随机对照试验表明，在降低任何类型骨折风险方面，阿巴洛肽（abaloparatide）优于抗骨吸收药物。然而，一项针对随机对照试验和真实世界证据的系统综述和网络荟萃分析表明，尽管在降低椎体骨折风险方面，阿巴洛肽（abaloparatide）与特立帕肽（teriparatide）效果相当，但在降低非椎体骨折风险方面，阿巴洛肽（abaloparatide）优于特立帕肽（teriparatide）。
3.目前尚无证据表明阿巴洛肽（abaloparatide）或特立帕肽（teriparatide）优于罗莫佐生（romosozumab），反之亦然。
4.这三种合成代谢药物均获批用于治疗骨折风险增加的绝经后女性骨质疏松症；但其中仅特立帕肽（teriparatide）获批用于男性患者。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）还建议将阿巴洛肽（abaloparatide）用于非二元性别者和出生时登记为女性的跨性别男性，将罗莫佐生（romosozumab）用于绝经后人群（未指定性别）。
5.特立帕肽（teriparatide）的推荐疗程为 24 个月，阿巴洛肽（abaloparatide）为 18 个月，罗莫佐生（romosozumab）为 12 个月。
6.特立帕肽（teriparatide）和阿巴洛肽（abaloparatide）需每日皮下注射一次；罗莫佐生（romosozumab）需每月皮下注射一次。
7.特立帕肽（teriparatide）笔需冷藏保存。未开封的阿巴洛肽（abaloparatide）笔在使用前需冷藏保存；开封后可在室温下保存 30 天，之后必须丢弃。
8.与特立帕肽（teriparatide）和阿巴洛肽（abaloparatide）（均为单一作用机制的合成代谢药物）不同，罗莫佐生（romosozumab）具有双重作用，兼具合成代谢和抗骨吸收效果。
治疗顺序
停用了地诺单抗（denosumab）、罗莫佐生（romosozumab）、特立帕肽（teriparatide）或阿巴洛肽（abaloparatide）的患者，通常需要制定后续治疗策略，一般涉及使用抗骨吸收药物。这一后续治疗计划应在开始初始合成代谢治疗时就制定好，以避免治疗中断。
特定药物方案
抗骨吸收药物：双膦酸盐类
阿仑膦酸盐（alendronate）70mg 每周口服一次，推荐用于治疗绝经后骨质疏松症（PMO）、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIO），并用于预防绝经后骨质疏松症（PMO）和糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIO）。70mg 每周剂量被认为与之前获批的 10mg 每日剂量等效。在绝经后骨质疏松症女性患者中，阿仑膦酸盐（alendronate）已被证明可降低椎体、非椎体和髋部骨折风险；（证据级别 Ib）。阿仑膦酸盐（alendronate）获批用于治疗男性骨质疏松症以及男性和女性糖皮质激素使用者，其依据是骨密度（BMD）桥接研究；（证据级别 Ib）。尽管阿仑膦酸盐（alendronate）的每日剂量（10mg）获批用于男性患者，但通常认为其与每周剂量（70mg）等效，后者常超说明书处方使用；（证据级别 IV）。
阿仑膦酸盐（alendronate）常见的副作用包括上消化道症状、肠道功能紊乱、头痛和肌肉骨骼疼痛。服用阿仑膦酸盐（alendronate）时，应在隔夜空腹后服用，且在服用后至少 30 分钟内，不得进食、饮水（水除外）或服用其他口服药物或补充剂（包括钙）。应将药片整片用一杯白开水（约 200ml）送服，服药时患者应保持坐姿或站姿直立。服药后 30 分钟内，患者不得躺下。阿仑膦酸盐（alendronate）也有 70mg 泡腾片或可溶性片剂剂型，需溶解在一杯白开水（≥120ml）中服用。
利塞膦酸盐（risedronate）35mg 每周口服一次，推荐用于治疗绝经后骨质疏松症（PMO）、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIO），并用于预防女性糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIO）。35mg 每周剂量被认为与之前获批的 5mg 每日剂量等效。在绝经后骨质疏松症女性患者中，利塞膦酸盐（risedronate）已被证明可降低椎体和非椎体骨折风险；（证据级别 Ib）。在一项针对老年女性群体的大型研究中，利塞膦酸盐（risedronate）显著降低了髋部骨折风险，且在骨质疏松症女性中的效果更为显著；（证据级别 Ib）。利塞膦酸盐（risedronate）获批用于治疗男性骨质疏松症以及绝经后女性糖皮质激素使用者，其依据是骨密度（BMD）桥接研究；（证据级别 Ib）。
利塞膦酸盐（risedronate）常见的副作用包括上消化道症状、肠道功能紊乱、头痛和肌肉骨骼疼痛。服用利塞膦酸盐（risedronate）时，应在隔夜空腹后服用，且在服用后至少 30 分钟内，不得进食、饮水（水除外）或服用其他口服药物或补充剂（包括钙）。应将药片整片用一杯白开水（≥120ml）送服，服药时患者应保持坐姿或站姿直立。服药后 30 分钟内，患者不得躺下。
伊班膦酸盐（ibandronate）有两种给药方式：150mg 每月口服一次，或 3mg 预充式静脉注射（通常通过蝶形导管以 15-30 秒推注方式给药）每 3 个月一次，推荐用于治疗绝经后女性骨质疏松症。150mg 每月口服剂量和 3mg 每3 个月静脉注射剂量，被认为与 2.5mg 每日口服剂量在治疗绝经后骨质疏松症（PMO）方面等效。在绝经后骨质疏松症女性患者中，每日服用 2.5mg 伊班膦酸盐（ibandronate）已被证明可降低椎体骨折发生率；（证据级别 Ib）。对股骨颈骨密度 T 值低于 - 3.0 的高骨折风险女性进行的事后分析显示，该药物可显著降低非椎体骨折风险；（证据级别 Ib）。目前尚无数据表明该药物可降低髋部骨折风险。伊班膦酸盐（ibandronate）150mg 每月口服剂型和 3mg 每3 个月静脉注射剂型获批的依据是骨密度（BMD）桥接研究；（证据级别 Ib）。
伊班膦酸盐（ibandronate）口服剂型常见的副作用包括上消化道症状和肠道功能紊乱。静脉注射给药可能会引起急性期反应，表现为流感样症状，通常持续时间较短，且多仅在第一次注射后出现。服用口服伊班膦酸盐（ibandronate）时，应在隔夜空腹后服用，且在服用后 1 小时内，不得进食、饮水（水除外）或服用其他口服药物或补充剂（包括钙）。应将药片整片用一杯白开水（180-240ml）送服，服药时患者应保持坐姿或站姿直立。服药后 1 小时内，患者不得躺下。
唑来膦酸（zoledronate）5mg 每年静脉输注一次（以 5mg/100ml 注射液形式，通过静脉导管至少输注 15 分钟），推荐用于治疗绝经后骨质疏松症（PMO）、男性骨质疏松症，以及男性和绝经后女性糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIO）。在绝经后骨质疏松症女性患者中，每年一次 5mg 唑来膦酸（zoledronate）已被证明可降低椎体、非椎体和髋部骨折发生率；（证据级别 Ib）。唑来膦酸（zoledronate）获批用于治疗男性骨质疏松症以及男性和女性糖皮质激素使用者，其依据是骨密度（BMD）桥接研究；（证据级别 Ib）。在髋部骨折发生后不久给予患者每年 5mg 唑来膦酸（zoledronate）治疗，3 年后男性和女性患者的临床骨折发生率更低，死亡率也更低；（证据级别 Ib）。对骨量减少的女性，每 18 个月给予一次唑来膦酸（不补充钙），可降低椎体和非椎体骨折发生率；（证据级别 Ib）。该研究为期 6 年，次要结局显示，未发生骨折的女性死亡率略有降低（无统计学意义），乳腺癌和非乳腺癌发生率也有所降低。
唑来膦酸（zoledronate）常见的副作用包括急性期反应（通常仅在第一次输注后出现 ），同时服用对乙酰氨基酚（paracetamol）可缓解该反应。开始治疗前应计算肾小球滤过率（eGFR），对于有肾功能衰竭风险的患者应谨慎使用，并监测血清肌酐水平是否升高或肾小球滤过率是否降低。英国药品和医疗产品监管局（MHRA）建议，对于 75 岁及以上人群和 / 或体重指数（BMI）<18 或 > 40kg/m² 的人群，应使用肌酐清除率而非肾小球滤过率（eGFR）来指导治疗决策。在主要的 III 期试验中，观察到严重不良事件中症状性心房颤动发生率增加；（证据级别 Ib）。
双膦酸盐类药物使用的禁忌证和特殊注意事项
口服和静脉注射双膦酸盐类药物的禁忌证包括：低钙血症、对双膦酸盐类药物过敏、孕妇或哺乳期女性。口服双膦酸盐类药物的禁忌证还包括：食道异常导致食道排空延迟（如食道狭窄或贲门失弛缓症）、无法保持站姿或坐姿直立至少 30-60 分钟。对于有其他上消化道疾病的患者，应谨慎使用口服双膦酸盐类药物。唑来膦酸（zoledronate）和利塞膦酸盐（risedronate）的禁忌证包括严重肾功能损害（唑来膦酸要求肾小球滤过率≤35ml/min，利塞膦酸盐要求肾小球滤过率≤30ml/min）；阿仑膦酸盐（alendronate）和伊班膦酸盐（ibandronate）在严重肾功能损害患者中需谨慎使用（阿仑膦酸盐要求肾小球滤过率≤35ml/min，伊班膦酸盐要求肾小球滤过率≤30ml/min）。在开始唑来膦酸（zoledronate）治疗前，必须对已存在的低钙血症进行检查；若低钙血症由维生素 D 缺乏引起，应先给予维生素 D 治疗（例如，口服 100,000-300,000IU，分次给药）。
抗骨吸收药物：地诺单抗（denosumab）
地诺单抗（denosumab）是一种全人源化单克隆抗体，可与核因子 κB 受体活化因子配体（RANKL）结合并抑制其活性，而 RANKL 是破骨细胞发育和活性的主要调节因子。地诺单抗（denosumab）获批用于治疗骨折风险增加的绝经后女性和男性骨质疏松症、治疗骨折风险增加的前列腺癌男性患者因激素剥夺治疗导致的骨丢失，以及治疗存在脆性骨折风险的成人因长期全身性糖皮质激素治疗导致的骨丢失；（证据级别 Ib）。地诺单抗（denosumab）的给药方式为皮下注射，每次 60mg，每 6 个月一次。有研究表明，地诺单抗（denosumab）可降低绝经后骨质疏松症女性患者的椎体、非椎体和髋部骨折发生率 ，且治疗 10 年期间的安全性和有效性均能维持；（证据级别 Ib）。地诺单抗（denosumab）获批用于治疗男性骨质疏松症的依据是一项骨密度（BMD）桥接研究；（证据级别 Ib）。
地诺单抗（denosumab）的禁忌证包括：低钙血症、对该药物制剂中任何成分过敏。不建议孕妇或 18 岁以下人群使用。地诺单抗（denosumab）治疗引起的低钙血症风险会随肾功能损害程度加重而增加，应告知患者低钙血症的症状。在开始地诺单抗（denosumab）治疗前，必须对已存在的低钙血症进行检查；若低钙血症由维生素 D 缺乏引起，应先给予维生素 D 治疗（例如，口服 100,000-300,000IU，分次给药）。所有患者均需保证充足的钙和维生素 D 摄入，尤其是严重肾功能损害患者。药品说明书（SPC）指出，所有患者在每次给药前均应检查血钙水平。对于有低钙血症倾向的患者（如肌酐清除率 <35ml/min 的患者），还应在首次给药后 2 周内检查血清钙水平。地诺单抗（denosumab）的副作用包括皮肤感染（主要为蜂窝织炎）、湿疹、低钙血症和胃肠胀气。
停用地舒单抗（denosumab）后，患者的骨密度（BMD）会迅速降低，骨转换指标会升高至治疗前水平以上；（证据级别 Ib）。停用地舒单抗（denosumab）的患者发生多发性椎体骨折的风险增加。对 FREEDOM 研究及其延伸研究的事后分析显示，停用地舒单抗（denosumab）的女性在距离上次计划注射地舒单抗（denosumab）平均 3-6 个月后，椎体骨折发生率升高。在发生椎体骨折的患者中，60.7% 的患者发生了多发性骨折，而停用安慰剂的患者中这一比例为 38.7%；（证据级别 Ib）。停用地舒单抗（denosumab）治疗后椎体骨折风险增加，这凸显了在停用低钙血症（denosumab）后继续使用其他抗骨吸收药物治疗的必要性。在最后一次注射地舒单抗（denosumab）后 6 个月，静脉输注 5mg 唑来膦酸（zoledronate）可减少后续骨丢失 ，但并非所有患者都能获得这种效果，且对于使用地舒单抗（denosumab）治疗超过 3 年的患者，这种效果可能无法维持 1 年以上 （证据级别 IIa 和IIb）。在输注唑来膦酸（zoledronate）后 3 个月和 6 个月监测骨转换指标，有助于指导后续输注的时间。若无法监测骨转换指标，有研究建议在首次输注唑来膦酸（zoledronate）后 6 个月进行第二次输注；（证据级别 IV）。有研究显示，在使用地舒单抗（denosumab）治疗 1 年后，大多数患者每周口服 70mg 阿仑膦酸盐（alendronate）可在 12 个月内维持骨密度，但少数患者仍会出现显著骨丢失；（证据级别 IIa）。鉴于停用低舒单抗（denosumab）治疗存在困难，在为年轻绝经后女性和男性处方地舒单抗（denosumab）前，需特别谨慎考虑。
抗骨吸收药物：激素替代疗法（HRT）
激素替代疗法（HRT）包含多种雌激素制剂或雌孕激素联合制剂（包括合成孕激素或人体同源孕激素），其中部分制剂获批用于预防有脆性骨折风险的绝经后女性骨质疏松症。有研究表明，每日服用 0.625mg 结合雌激素（conjugated equine oestrogens）联合或不联合每日 2.5mg 醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate），可降低未根据骨密度低或骨折风险高选择的绝经后女性的椎体、非椎体和髋部骨折风险；（证据级别 Ib）。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2019 年的证据综述发现，在 10 项分析中有 9 项显示，激素替代疗法（HRT）与较低的骨折风险或较高的骨密度相关，这些分析来自两项队列研究、一项随机对照试验（RCT）、一篇 Cochrane 综述和另一篇系统综述。与基线人群风险相比，口服含雌激素的激素替代疗法（HRT）会增加静脉血栓栓塞（VTE）风险，而经皮激素替代疗法（HRT）（标准剂量）则不会。对于 60 岁以下女性，开始使用激素替代疗法（HRT）不会增加心血管疾病风险；若在绝经后 10 年内开始使用，甚至可能降低心血管疾病风险。
部分激素替代疗法（HRT）制剂（尤其是含有合成孕激素的制剂）与乳腺癌发生率轻微升高相关。但有研究表明，这种风险低于缺乏运动、肥胖和大量饮酒等不良生活因素带来的风险。对于乳腺癌基础风险较低的女性（即大多数女性），即使不考虑骨骼获益，仅为缓解症状而使用激素替代疗法（HRT）长达 5 年，其获益也会超过潜在风险。
抗骨吸收药物：骨化三醇（calcitriol）
骨化三醇（calcitriol）是维生素 D 的活性形式，尽管目前已较少使用，但仍获批用于治疗确诊的绝经后骨质疏松症，口服剂量为每日两次，每次 0.25μg。骨化三醇（calcitriol）主要通过抑制骨吸收发挥作用。有研究表明，骨化三醇（calcitriol）可降低绝经后骨质疏松症女性患者的椎体骨折风险，但尚未证明其对非椎体和髋部骨折有预防作用；（证据级别 IIb）。骨化三醇（calcitriol）的禁忌证包括高钙血症或转移性钙化。由于骨化三醇（calcitriol）可能导致高钙血症和 / 或高钙尿症，在开始治疗后 1 个月、3 个月、6 个月需监测血清钙和肌酐水平，之后每 6 个月监测一次。
抗骨吸收药物：雷洛昔芬（raloxifene）
雷洛昔芬（raloxifene）是一种选择性雌激素受体调节剂，可抑制骨吸收，获批用于治疗和预防绝经后女性骨质疏松症。有研究表明，雷洛昔芬（raloxifene）可降低椎体骨折风险，但尚未证明其可降低非椎体和髋部骨折风险；（证据级别 Ib）。雷洛昔芬（raloxifene）的口服剂量为每日一次，每次 60mg，可在一天中的任何时间服用，不受进食影响。雷洛昔芬（raloxifene）的禁忌证包括：有生育潜力的女性、不明原因的子宫出血、严重肝肾功能损害、有静脉血栓栓塞病史。雷洛昔芬（raloxifene）的副作用包括腿部痉挛、水肿和血管舒缩症状。有研究报道，雷洛昔芬（raloxifene）治疗会轻微增加静脉血栓栓塞风险（主要在治疗最初几个月），还可能轻微增加致命性卒中风险 （证据级别 IIa），因此对于有卒中病史或卒中风险因素的女性，应谨慎使用。在III 期试验中，接受雷洛昔芬（raloxifene）治疗的女性乳腺癌发生率显著降低；（证据级别 Ib）。
其他药物：雷奈酸锶（strontium ranelate）
雷奈酸锶（strontium ranelate）的口服剂量为每日 2g，每晚服用，需将颗粒混悬于水中后服用，且至少在进食和 / 或服用含钙产品后 2 小时服用。作为一种碱土金属（与钙关系密切），雷奈酸锶（strontium ranelate）可在羟基磷灰石中替代钙。其作用机制尚未完全明确，但有证据表明它具有微弱的抗骨吸收作用，同时可维持骨形成。在绝经后骨质疏松症女性患者中，每日服用 2g 雷奈酸锶（strontium ranelate）已被证明可降低椎体和非椎体骨折发生率；（证据级别 Ib）。对髋部骨折高风险女性（即年龄≥74 岁且股骨颈骨密度 T 值≤-2.5）的事后分析显示，雷奈酸锶（strontium ranelate）可减少髋部骨折发生。雷奈酸锶（strontium ranelate）获批用于治疗男性骨质疏松症的依据是一项骨密度（BMD）桥接研究；（证据级别 Ib）。
雷奈酸锶（strontium ranelate）常见的副作用包括恶心和腹泻。在 III 期试验中，观察到静脉血栓栓塞发生率显著增加。雷奈酸锶（strontium ranelate）的禁忌证包括：有心肌梗死、卒中或静脉血栓栓塞病史，因为一项事后汇总安全性分析显示，与安慰剂组相比，服用雷奈酸锶（strontium ranelate）的患者心肌梗死和包括脑血管疾病在内的 “神经系统疾病” 发生率显著增加。药品制造商建议，当肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min 时，不建议使用雷奈酸锶（strontium ranelate）。由于锶的原子序数高于钙，当锶掺入骨基质后，会导致骨密度（BMD）测量值假性升高。停用雷奈酸锶（strontium ranelate）后，这种假性升高效应消退缓慢，会对未来的骨密度监测产生影响。
合成代谢药物：特立帕肽（teriparatide）（重组人甲状旁腺激素（PTH）1-34）
特立帕肽（teriparatide）间歇给药时对骨骼具有合成代谢作用，在松质骨中效果最为显著。特立帕肽（teriparatide）获批用于治疗有脆性骨折风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，以及有脆性骨折风险的女性和男性因全身性糖皮质激素治疗导致的骨质疏松症。特立帕肽（teriparatide）的给药方式为皮下注射，每日一次，每次 20μg，治疗疗程限制为 24 个月。
特立帕肽（teriparatide）的禁忌证包括：高钙血症、严重肾功能损害、影响骨骼的恶性疾病、既往骨骼放疗史、孕妇或哺乳期女性，以及除骨质疏松症和成骨不全症外的其他代谢性骨病。对于中度肾功能损害患者，应谨慎使用特立帕肽（teriparatide）。开始使用特立帕肽（teriparatide）治疗前，甲状旁腺激素（PTH）水平需正常，因此即使血钙水平正常，也应检查甲状旁腺激素水平。特立帕肽（teriparatide）的副作用包括头痛、恶心、头晕、体位性低血压和腿部疼痛。注射特立帕肽（teriparatide）后，可能会出现轻微且短暂的血钙水平升高。
有研究表明，特立帕肽（teriparatide）可降低绝经后骨质疏松症女性患者的椎体和非椎体骨折发生率；（证据级别 Ib）。目前尚无关于髋部骨折发生率的主要疗效终点数据，但一项系统综述和荟萃分析（证据级别 Ia）显示，与安慰剂相比，接受特立帕肽（teriparatide）治疗的患者髋部骨折风险比值比（OR）为 0.44（95% 置信区间：0.22, 0.87；p=0.019）（该分析将髋部骨折视为安全性终点）。尚未观察到特立帕肽（teriparatide）对上肢骨折有显著预防作用；（证据级别 Ia）。对一系列类似随机对照试验（RCT）的网络荟萃分析进一步支持了这些发现，该分析显示，与安慰剂相比，接受特立帕肽（teriparatide）治疗的患者髋部骨折风险比（HR）为 0.35（95% 置信区间：0.15, 0.73）；（证据级别 Ia）。特立帕肽（teriparatide）获批用于治疗男性骨质疏松症以及男性和女性糖皮质激素诱导的骨质疏松症，其依据是骨密度（BMD）桥接研究；（证据级别 Ib）。目前已有特立帕肽（teriparatide）生物类似药上市，这可能会提高特立帕肽（teriparatide）治疗的成本效益。
合成代谢药物：阿巴洛肽（abaloparatide）
阿巴洛肽（abaloparatide）是一种人工合成的肽类药物，模拟人甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）的前 34 个氨基酸序列，对骨骼具有合成代谢作用，获批用于治疗骨折风险增加的绝经后女性骨质疏松症。阿巴洛肽（abaloparatide）的给药方式为皮下注射，每日一次，每次 80μg，治疗疗程限制为 18 个月。阿巴洛肽（abaloparatide）的禁忌证包括：对活性成分或制剂中任何辅料过敏、孕妇和哺乳期女性、有生育潜力的女性、已存在的高钙血症、严重肾功能损害、血清碱性磷酸酶水平不明原因升高、有骨肉瘤风险因素的患者（如既往接受过涉及骨骼的外照射或植入物放疗的患者），以及患有骨骼恶性肿瘤或骨转移的患者。欧洲药品管理局（EMA）产品特性摘要（SmPC）指出，若患者饮食中钙和维生素 D 摄入不足，应补充钙和维生素 D；肾功能损害患者无需调整剂量，但严重肾功能损害患者（包括终末期肾病患者）不得使用阿巴洛肽（abaloparatide）。开始使用阿巴洛肽（abaloparatide）治疗前，应评估患者的血压、心脏状况和心电图（ECG）。对于患有心脏疾病的患者，应监测其病情是否恶化。阿巴洛肽（abaloparatide）的副作用包括高钙血症和高钙尿症、头晕、背痛、恶心、头痛、关节痛、高血压、注射部位反应和心悸。
有研究表明，阿巴洛肽（abaloparatide）可降低绝经后骨质疏松症女性患者的椎体骨折发生率，但尚未观察到其对非椎体骨折发生率有统计学意义上的降低作用；（证据级别 Ib）。两项网络荟萃分析显示，与安慰剂相比，阿巴洛肽（abaloparatide）可降低椎体和非椎体骨折发生率：椎体骨折风险比（RR）分别为 0.14（95% 置信区间 0.05, 0.42） 和 0.13（95%可信区间（CrI）0.04, 0.34）；非椎体骨折风险比（RR）分别为 0.51（95% 置信区间 0.29, 0.87） 和 0.50（95%可信区间 0.28, 0.85）；（证据级别 Ia）。其中一项网络荟萃分析还显示，与安慰剂相比，阿巴洛肽（abaloparatide）可显著降低腕部骨折发生率（风险比（RR）0.39；95% 可信区间 0.15, 0.90）（证据级别 Ia）。另一项针对 9 项随机对照试验和两项真实世界证据观察性研究的网络荟萃分析显示，在降低非椎体骨折风险方面，阿巴洛肽（abaloparatide）优于特立帕肽（teriparatide）（比值比（OR）0.87；95% 置信区间 0.80-0.95）；（证据级别 Ia）。目前尚无足够的试验数据评估阿巴洛肽（abaloparatide）对髋部骨折的预防效果。
具有额外抗骨吸收作用的合成代谢药物：罗莫佐生（romosozumab）
罗莫佐生（romosozumab）是一种人源化单克隆抗体，可与硬化蛋白（sclerostin）结合并抑制其活性，具有双重作用机制，既能刺激骨形成，又能抑制骨吸收，获批用于治疗骨折风险极高的绝经后女性严重骨质疏松症。目前罗莫佐生（romosozumab）尚未获批用于男性患者，但有研究表明其可有效增加男性患者的骨密度（BMD）；（证据级别 Ib）。罗莫佐生（romosozumab）的给药方式为皮下注射，每次 210mg（分两次皮下注射，每次 105mg），每月一次，治疗疗程限制为 12 个月。
在一项研究中，绝经后骨质疏松症女性患者接受罗莫佐生（romosozumab）210mg 或安慰剂皮下注射，每月一次，持续 12 个月，之后两组患者均接受地诺单抗（denosumab）60mg 皮下注射，持续 12 个月。结果显示，与安慰剂组相比，罗莫佐生（romosozumab）组女性在 12 个月时新发椎体骨折和临床骨折发生率显著降低，且在 24 个月时，前 12 个月接受罗莫佐生（romosozumab）治疗的女性椎体骨折发生率仍显著低于安慰剂组；（证据级别 Ib）。在另一项针对严重绝经后骨质疏松症女性的对照研究中，患者被分为两组：一组接受罗莫佐生（romosozumab）210mg 皮下注射，每月一次，持续 12 个月，之后接受阿仑膦酸盐（alendronate）70mg 口服，每周一次，持续 12 个月；另一组接受阿仑膦酸盐（alendronate）70mg 口服，每周一次，持续 24 个月。结果显示，与单独使用阿仑膦酸盐（alendronate）的患者相比，先使用罗莫佐生（romosozumab）再使用阿仑膦酸盐（alendronate）的患者，其新发椎体骨折、非椎体骨折、临床骨折和髋部骨折发生率均显著降低（证据级别 Ib）。在治疗 12 个月时，罗莫佐生（romosozumab）组在降低新发椎体骨折和临床骨折风险方面的效果显著优于阿仑膦酸盐（alendronate）组。此外，罗莫佐生（romosozumab）组的心血管事件发生率显著高于阿仑膦酸盐（alendronate）组；（证据级别 Ib）。
罗莫佐生（romosozumab）的禁忌证包括：低钙血症、对制剂中任何成分过敏、有心肌梗死或卒中病史。在决定是否为个体患者使用罗莫佐生（romosozumab）时，需同时考虑未来 1 年的骨折风险和心血管风险（基于风险因素）。已有报道显示，接受罗莫佐生（romosozumab）治疗的患者可能会出现暂时性低钙血症。在开始使用罗莫佐生（romosozumab）治疗前，应纠正低钙血症，并确保患者充分补充钙和维生素 D。严重肾功能损害患者或接受透析治疗的患者发生低钙血症的风险增加。在使用罗莫佐生（romosozumab）治疗的患者中，极罕见颌骨坏死（osteonecrosis of the jaw）和非典型股骨骨折（atypical femoral fractures）的报道。
极高骨折风险患者的药物治疗
两项针对严重绝经后骨质疏松症女性的随机对照研究表明，骨骼合成代谢药物在抗骨折疗效方面优于抗骨吸收药物。一项研究显示，与每周口服 70mg 阿仑膦酸盐（alendronate）相比，每月皮下注射 210mg 罗莫佐生（romosozumab）在 24 个月时，可显著降低椎体、非椎体、临床和髋部骨折发生率（风险降低率分别为 48%、19%、27% 和 38%），且在 12 个月时，罗莫佐生（romosozumab）在降低新发椎体骨折和临床骨折风险方面的效果显著优于阿仑膦酸盐（alendronate）。在 “骨质疏松症女性椎体骨折治疗比较研究”（VERtebral fracture treatment comparisons in Osteoporotic women, VERO）中，与每周口服 35mg 利塞膦酸盐（risedronate）相比，每日皮下注射 20μg 特立帕肽（teriparatide）治疗 2 年后，患者新发椎体骨折和临床骨折发生率显著降低（风险降低率分别为 56% 和 52%）；（证据级别 Ib）。这些研究为将特立帕肽（teriparatide）或罗莫佐生（romosozumab）视为极高骨折风险绝经后女性一线治疗方案提供了依据。目前尚无关于男性患者使用抗骨吸收药物与合成代谢药物的对照研究报道。
停用特立帕肽（teriparatide）或罗莫佐生（romosozumab）后，患者的骨转换指标会升高，骨密度（BMD）会下降。尽管目前尚未针对阿巴洛肽（abaloparatide）进行专门研究，但预计会出现类似变化。由于特立帕肽（teriparatide）的最大允许治疗疗程为 24 个月，阿巴洛肽（abaloparatide）为 18 个月，罗莫佐生（romosozumab）为 12 个月，因此需要后续使用抗骨吸收药物治疗，以维持这些合成代谢药物带来的骨骼益处。有研究表明，阿仑膦酸盐（alendronate）和地诺单抗（denosumab）均可在特立帕肽（teriparatide）或罗莫佐生（romosozumab）治疗后，维持并进一步增加脊柱和髋部的骨密度（BMD）。在 FRAME 延伸研究中，患者先接受 12 个月罗莫佐生（romosozumab）治疗，随后接受 24 个月地诺单抗（denosumab）治疗，结果显示罗莫佐生（romosozumab）在降低椎体和非椎体骨折风险方面的有益效果得以维持；（证据级别IIb）。患者先接受 18 个月阿巴洛肽（abaloparatide）治疗，随后接受阿仑膦酸盐（alendronate）治疗，结果显示骨密度（BMD）进一步增加，椎体和非椎体骨折发生率持续降低；（证据级别 IIb）。
若女性患者从口服双膦酸盐类药物换用特立帕肽（teriparatide）或罗莫佐生（romosozumab），与未接受过治疗的患者相比，其脊柱和髋部骨密度（BMD）的升高幅度会减小。这种抑制效应在特立帕肽（teriparatide）治疗中比在罗莫佐生（romosozumab）治疗中更为明显，尤其是在髋部；（证据级别 IIb）。目前尚不清楚这些效应（若存在）对骨折风险会产生何种影响。目前也不清楚从口服双膦酸盐类药物换用阿巴洛肽（abaloparatide），是否会对阿巴洛肽（abaloparatide）的疗效产生影响。若男性患者之前接受过地诺单抗（denosumab）治疗，换用特立帕肽（teriparatide）后，会出现暂时性脊柱骨丢失，且髋部骨丢失更为显著且持续时间更长。若在使用地诺单抗（denosumab）治疗后使用罗莫佐生（romosozumab），患者脊柱和髋部骨密度（BMD）的升高幅度会减小；（证据级别 IIb）。目前尚不清楚这些效应（若存在）对骨折风险会产生何种影响。
双膦酸盐类药物的治疗疗程与监测
骨质疏松症是一种慢性疾病，目前尚无治愈方法，因此通常需要长期治疗和监测，以预防骨折。
建议
1.口服双膦酸盐类药物（阿仑膦酸盐（alendronate）、伊班膦酸盐（ibandronate）和利塞膦酸盐（risedronate））的处方计划应为至少 5 年，之后重新评估骨折风险。对于以下男性和女性患者，建议延长治疗疗程至至少 10 年（强烈建议）（见图 4）：
开始使用双膦酸盐类药物时年龄≥70 岁
有既往髋部或椎体骨折史
口服糖皮质激素剂量≥7.5mg 泼尼松龙（prednisolone）/ 日或等效剂量
在治疗最初 5 年内发生一次或多次脆性骨折（且未改变治疗方案）
2.每年静脉注射双膦酸盐类药物（即唑来膦酸（zoledronate））的处方计划应为至少 3 年，之后重新评估骨折风险。对于以下男性和女性患者，建议延长治疗疗程至至少 6 年（强烈建议）（见图 5）：
开始使用双膦酸盐类药物时年龄≥70 岁
有既往髋部或椎体骨折史
口服糖皮质激素剂量≥7.5mg 泼尼松龙（prednisolone）/ 日或等效剂量
在治疗最初 3 年内发生一次或多次脆性骨折（且未改变治疗方案）
3.若停用双膦酸盐类药物后发生新的骨折，应使用 FRAX 工具重新评估，并重启治疗（强烈建议）。
4.若停用双膦酸盐类药物后未发生新的骨折，对于使用利塞膦酸盐（risedronate）和伊班膦酸盐（ibandronate）的患者，应在停药 18 个月后使用 FRAX 工具重新评估；对于使用阿仑膦酸盐（alendronate）的患者，应在停药 2 年后重新评估；对于使用唑来膦酸（zoledronate）的患者，应在停药 3 年后重新评估，以确定是否需要重启治疗（强烈建议）。
图 4 口服双膦酸盐类药物：长期治疗与监测的临床流程图
图注：GC：糖皮质激素（口服≥7.5mg 泼尼松龙（prednisolone）/ 日或等效剂量）；BP：双膦酸盐类药物
图 5 静脉注射双膦酸盐类药物：长期治疗与监测的临床流程图
图注：GC：糖皮质激素（口服≥7.5mg 泼尼松龙（prednisolone）/ 日或等效剂量）；BP：双膦酸盐类药物
双膦酸盐类药物治疗与罕见但严重的不良事件相关，主要包括非典型股骨骨折（AFFs）和颌骨坏死（ONJ）。确定双膦酸盐类药物的最佳治疗疗程，需确保在患者治疗的各个阶段，降低骨折风险的获益均大于发生非典型股骨骨折和颌骨坏死的微小风险。双膦酸盐类药物可在骨骼中长期留存，因此在停止给药后，其有益效果仍可维持一段时间。这使得部分患者可能受益于 “治疗暂停期”；（证据级别 IIa），即在治疗数年之后暂停用药，随后再重新评估是否需要恢复治疗。因此，对使用双膦酸盐类药物的患者进行治疗回顾至关重要 ，且必须对每位患者进行个体化评估，以权衡利弊；目前尚无适用于 “所有患者” 的标准方案；（证据级别 IIa）。由于关键的临床研究大多局限于 3 年疗程，关于长期使用和治疗暂停的建议，主要基于绝经后女性延伸研究的有限证据；（证据级别 IIa）。目前尚无针对男性患者的相关证据，无法据此提出具体建议。
停用双膦酸盐类药物后，患者的骨密度（BMD）会下降，骨转换指标会升高：停用阿仑膦酸盐（alendronate）后 2-3 年出现上述变化；（证据级别 Ib）；停用伊班膦酸盐（ibandronate）和利塞膦酸盐（risedronate）后 1-2 年出现上述变化；（证据级别 Ib）。对于使用唑来膦酸（zoledronate）治疗的患者，在停用 3 年后，即使再观察 3 年，骨密度（BMD）也仅出现轻微下降；（证据级别 Ib）。一项比较阿仑膦酸盐（alendronate）和唑来膦酸（zoledronate）停药 3 年后效果消退情况的研究显示，尽管阿仑膦酸盐（alendronate）的治疗暴露时间更长，但使用阿仑膦酸盐（alendronate）的患者全髋骨密度（BMD）下降幅度更大，I 型前胶原氨基端前肽（PINP）升高幅度更大，这表明阿仑膦酸盐（alendronate）的药效消退速度比唑来膦酸（zoledronate）更快；（证据级别 IIb）。
在阿仑膦酸盐（alendronate）骨折干预试验长期延伸研究（Fracture Intervention Trial Long-term extension study, FLEX）中，之前使用阿仑膦酸盐（alendronate）治疗 5 年的女性，若继续使用阿仑膦酸盐（alendronate）治疗 5 年，其临床椎体骨折发生率显著低于那些在使用阿仑膦酸盐（alendronate）治疗 5 年后换用安慰剂的女性；（证据级别 Ib）。在唑来膦酸（zoledronate）年度健康结局与骨折发生率降低研究（Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronate once yearly, HORIZON）延伸研究中，与在初始 3 年治疗后换用安慰剂的女性相比，继续使用唑来膦酸（zoledronate）治疗 3 年的女性，其形态学椎体骨折风险显著降低；（证据级别 Ib）。
对阿仑膦酸盐（alendronate）和唑来膦酸（zoledronate）延伸研究的事后分析表明，最有可能从长期双膦酸盐类药物治疗中获益的女性群体包括：髋部骨密度（BMD）较低的患者（FLEX 研究中 T值 <-2.0，HORIZON 研究中 T 值≤-2.5）、有椎体骨折病史的患者，以及在初始 3 年或 5 年治疗期间发生一次或多次新发骨折的患者；（证据级别 Ib）。此外，年龄较大也是阿仑膦酸盐（alendronate）治疗停药后骨折风险增加的相关因素；（证据级别 Ib）。
接受骨质疏松症药物治疗患者的骨折风险重新评估
建议
5. 对于在药物治疗期间发生脆性骨折的男性和女性患者，应评估其治疗依从性（依从性差指正确服用的药物不足 80%），并排查骨质疏松症的继发原因（强烈建议）。
6. 对接受药物治疗的患者进行骨折风险评估时，应使用结合骨密度（BMD）的 FRAX 工具，并对FRAX 概率进行数值调整，以考虑其他临床风险因素。若 FRAX 计算得出的骨折概率超过干预阈值，则应继续药物治疗（强烈建议）。
7. 若骨转换生化指标显示骨转换抑制状态消退和 / 或停用双膦酸盐类药物后骨密度（BMD）下降，可考虑恢复药物治疗（有条件建议）。
8. 使用双膦酸盐类药物治疗 10 年后，应根据患者个体情况制定管理方案（有条件建议）。
停用骨质疏松症治疗药物（无论是双膦酸盐类药物还是地诺单抗（denosumab））均与脆性骨折风险增加相关，因此现有证据不支持常规停用抗骨吸收药物（即所谓的 “药物假期”）；（证据级别 IIa）。可使用结合股骨颈骨密度（BMD）的 FRAX 工具，对接受治疗患者的骨折风险进行重新评估；（证据级别 IIb）。随后，可使用 NOGG 干预阈值指导决策，判断是否可暂停治疗一段时间（图 4 和图 5）。尽管 FRAX 工具不能用于评估治疗反应；（证据级别 IIb），但在重新评估当前骨折风险以决定是否继续或停止治疗方面，它仍具有一定作用。通过骨密度（BMD）和骨转换指标的变化来检测药物效果的消退，可能为临床管理提供参考信息。然而，目前尚无明确数据表明，药物效果消退期间骨密度（BMD）或骨转换指标的特定阈值变化与具有临床意义的骨折风险变化相关。
长期使用双膦酸盐类药物和地诺单抗（denosumab）的罕见不良事件
建议
9. 在使用双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）治疗期间，应鼓励所有患者保持良好的口腔卫生，定期进行牙科检查，并报告任何口腔症状（如牙齿松动、疼痛或肿胀）（强烈建议）。
10. 对于患有严重牙科疾病且需要使用双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）治疗的患者，应在给药前及时寻求经验丰富的牙科医生进行牙科评估和治疗，同时需注意，脆性骨折发生后应尽快启动药物治疗；建议采用多学科团队（MDT）协作的方式，共同讨论患者的个体需求（有条件建议）。
11. 在使用双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）治疗期间，理想情况下，患者应尽量减少有创牙科操作，但如有必要，大多数患者均可安全、成功地进行此类操作。当需要进行牙科操作时，目前尚无数据表明停用药物可降低颌骨坏死（ONJ）的发生风险。主治医生应根据患者的个体获益 - 风险评估，制定诊疗方案，确保患者能获得常规牙科照护（有条件建议）。
12. 在使用双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）治疗期间，应告知患者若出现不明原因的大腿、腹股沟或髋部疼痛，需及时报告；若出现此类症状，应通过股骨全长 X 线片、同位素扫描或磁共振成像（MRI）对股骨进行影像学检查（强烈建议）。
13. 若确诊非典型股骨骨折（AFF），应对对侧股骨进行影像学检查（强烈建议）。
14. 所有发生非典型股骨骨折（AFF）的患者，均应转诊至骨质疏松症专科医生处，以指导其未来的骨骼健康管理（强烈建议）。
15. 对于发生非典型股骨骨折（AFF）的患者，应停用双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）（有条件建议）。
颌骨坏死（ONJ）
接受双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）治疗的骨质疏松症患者，发生颌骨坏死（ONJ）的情况极为罕见。在临床研究中，使用双膦酸盐类药物的患者颌骨坏死（ONJ）发生率估计为 10-100/100,000 人年。颌骨坏死（ONJ）的风险因素包括：口腔卫生不良、牙科疾病、牙科干预措施、吸烟、癌症、化疗和 / 或糖皮质激素治疗；（证据级别 IIa）。用于治疗骨转移患者的双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）剂量更高，其颌骨坏死（ONJ）发生率也显著更高。苏格兰牙科临床效果计划（Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme）已制定了关于服用抗骨吸收药物患者口腔健康管理的指南。有极个别病例报告显示，使用双膦酸盐类药物后可能发生外耳道骨坏死，患者表现为耳部症状，包括慢性耳部感染。可能的风险因素包括：使用类固醇、化疗，以及 / 或局部风险因素（如感染或创伤）；（证据级别 IV）。
非典型股骨骨折（AFF）
接受双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）治疗的骨质疏松症患者，有罕见报告发生非典型股骨骨折，主要发生在股骨转子下和股骨干区域。已确定的风险因素包括：亚洲种族、股骨弯曲、使用糖皮质激素。美国骨矿研究学会（ASBMR）关于长期使用双膦酸盐类药物治疗骨质疏松症管理的工作组近期进行的一项综述中，对相关文献进行了系统检索，结果显示非典型股骨骨折的绝对风险始终较低，在 3.2-50 例 / 100,000 人年之间；（证据级别 IV）。该风险估计值在双膦酸盐类药物使用时间延长（>3 年，中位使用时间 7 年）后会翻倍，而在停药后会下降；（证据级别 IV），；（证据级别 IIa）。丹麦的一项全国性队列研究显示，使用阿仑膦酸盐（alendronate）超过 10 年的患者，其髋部骨折风险降低 30%，且股骨转子下和股骨干骨折风险未增加，这表明从骨折结局来看，其风险 - 获益平衡是可接受的；（证据级别 IIb）。
非典型股骨骨折（AFF）通常为双侧发生，常伴有前驱疼痛，且愈合不良。在骨折发生前数天、数周或数月，患者可能会感到大腿、腹股沟或髋部疼痛。对于发生非典型股骨骨折（AFF）的患者，建议停用双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）；限制负重活动；确保充足的钙和维生素 D 摄入；并在适当情况下考虑其他治疗方案。通常建议采用髓内钉固定术进行手术治疗；（证据级别 IV）。
目前关于非典型股骨骨折（AFF）后骨骼健康药物管理的高质量证据较为缺乏。然而，近期一项得到系统综述支持的国际专家共识文件，提出了有助于患者管理的实用措施；（证据级别 IV）。发生非典型股骨骨折（AFF）后，若患者脆性骨折风险较低，可避免进一步的骨骼药物治疗。若患者骨折风险较高，且已对双侧骨折进行手术固定，可考虑使用特立帕肽（teriparatide）。若仅进行单侧手术固定或未进行手术干预，可考虑使用特立帕肽（teriparatide）、罗莫佐生（romosozumab）、雷洛昔芬（raloxifene）或激素替代疗法（HRT）。已有研究探讨了特立帕肽（teriparatide）作为非典型股骨骨折（AFF）愈合辅助治疗的潜在效用。目前尚无证据表明特立帕肽（teriparatide）可促进非典型股骨骨折（AFF）愈合，但有限数据显示，对于接受手术治疗的非典型股骨骨折（AFF）患者（无论骨折是否完全），使用特立帕肽（teriparatide）可能有助于加快愈合速度。然而，对于接受保守治疗的非典型股骨骨折（AFF）患者，未观察到特立帕肽（teriparatide）对骨折愈合有改善作用；（证据级别 IV）。若考虑在非典型股骨骨折（AFF）后使用双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab），需仔细权衡利弊，同时考虑之前是否进行过单侧或双侧髓内钉固定、非典型股骨骨折（AFF）后是否使用过合成代谢药物，以及患者的整体临床状况和骨折风险（证据级别 IV）。
糖皮质激素诱导的骨质疏松症
建议
15. 由于口服糖皮质激素治疗开始后，骨丢失和骨折风险会迅速增加，因此对于以下人群，应在开始糖皮质激素治疗的同时启动骨骼保护治疗，无需等待骨密度（BMD）评估（骨密度评估可在后续进行）（强烈建议）：
a) 有既往脆性骨折史的人群
b) 年龄≥70 岁的女性
c) 绝经后女性和50 岁及以上男性，需接受大剂量糖皮质激素治疗（即每日服用≥7.5mg 泼尼松龙（prednisolone）或等效剂量，持续 3 个月）（注：这相当于在 3 个月内，每日服用≥30mg 泼尼松（prednisone），持续 4 周）
d) 绝经后女性和50 岁及以上男性，其 FRAX 计算得出的主要骨质疏松性骨折或髋部骨折概率超过干预阈值
16. 口服双膦酸盐类药物（阿仑膦酸盐（alendronate）或利塞膦酸盐（risedronate））或静脉注射唑来膦酸（zoledronate）是最具成本效益的一线骨骼保护药物选择。地诺单抗（denosumab）是一种替代选择。对于极高骨折风险的患者，特立帕肽（teriparatide）可作为一线药物选择（强烈建议）。
17. 应尽量通过饮食获取充足的钙，必要时可使用补充剂。应维持充足的维生素 D 水平，必要时可使用补充剂（强烈建议）。
18. 若停用糖皮质激素治疗，在使用 FRAX 工具重新评估骨折风险后，若主要骨质疏松性骨折和髋部骨折的概率均低于干预阈值，则可考虑同时停用骨骼保护治疗（强烈建议）。
19. 若长期使用糖皮质激素治疗，则在大多数情况下，应维持骨骼保护治疗（强烈建议）。
20. 对于开始使用中低剂量口服糖皮质激素治疗，且 FRAX 概率接近但低于干预阈值的患者，应在开始糖皮质激素治疗后 12-18 个月，使用结合骨密度（BMD）的 FRAX 工具重新评估（有条件建议）。
对于符合治疗适应证的患者（即极高骨折风险的绝经后女性），阿巴洛肽（abaloparatide）和罗莫佐生（romosozumab）也是可行的治疗选择。对于部分绝经前女性和年轻男性，尤其是有既往骨折史或接受大剂量糖皮质激素治疗（每日服用≥7.5mg 泼尼松龙（prednisolone）或等效剂量，持续 3 个月）的患者，骨骼保护治疗可能是合适的。对于有生育潜力的女性，处方药物治疗时需谨慎。对于复杂病例，通常需要转诊至二级医疗机构。尽管许多国家已制定了糖皮质激素诱导的骨质疏松症预防和管理指南，但有证据表明，在英国，对长期口服糖皮质激素使用者的骨质疏松症风险评估和管理仍存在不足；（证据级别 IIIb）。开始口服糖皮质激素治疗后，骨丢失和骨折风险会迅速增加，且骨折风险随糖皮质激素剂量增加而升高。椎体骨折和非椎体骨折（包括髋部骨折）的风险均会增加，且这种风险在一定程度上与骨密度（BMD）无关；（证据级别 Ia）。
骨骼保护治疗获批用于预防口服糖皮质激素使用者骨质疏松症，其依据主要是双膦酸盐类药物 III 期随机对照试验中进行的骨密度（BMD）桥接研究。随后，地诺单抗（denosumab）也采用相同方法获得了批准。在大多数试验中，预防骨折并未被视为疗效终点。然而，在一项为期 18 个月并延长至 36 个月的随机对照试验中，比较了特立帕肽（teriparatide）和阿仑膦酸盐（alendronate）的疗效，结果显示尽管非椎体骨折风险无显著差异，但特立帕肽（teriparatide）组患者的椎体骨折发生率显著低于阿仑膦酸盐（alendronate）组。一项近期的荟萃分析进一步证实了这一椎体骨折保护作用，该分析显示，与糖皮质激素联合使用特立帕肽（teriparatide）、阿仑膦酸盐（alendronate）、利塞膦酸盐（risedronate）或地诺单抗（denosumab），可降低椎体骨折发生率；此外，有证据表明阿仑膦酸盐（alendronate）或特立帕肽（teriparatide）可降低非椎体骨折发生率（表 6）；（证据级别 Ia 和Ib）。
表 6 已获批的糖皮质激素诱导的骨质疏松症干预措施对骨密度（BMD）和骨折风险的影响
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骨保护治疗
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脊柱骨密度
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髋部骨密度
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椎体骨折
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非椎体骨折
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脊柱和 / 或髋部骨密度更优的证据
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阿仑膦酸盐
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Ib
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Ia
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Ia
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Ia
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劣于特立帕肽（Ib）
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利塞膦酸盐
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Ib
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Ia
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Ia
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无可用证据（NAE）
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劣于唑来膦酸（Ia）
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唑来膦酸
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Ib
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Ib
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Ia
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无可用证据（NAE）
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优于利塞膦酸盐（Ib）
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地诺单抗
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Ib
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Ia
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Ia
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无可用证据（NAE）
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优于双膦酸盐类药物（IIa）
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特立帕肽
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Ib
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Ib
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Ia
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Ia
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优于阿仑膦酸盐（Ib）
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NAE：无可用证据
考虑到较高剂量糖皮质激素与骨折风险增加相关，FRAX 评估提供的骨折概率基于口服泼尼松龙（prednisolone）的平均剂量（2.5-7.5mg / 日或等效剂量）和较高剂量（≥7.5mg / 日或等效剂量）。每日服用泼尼松龙（prednisolone）平均剂量 <2.5mg / 日的患者，其骨折风险较低，表 7显示了对绝经后女性和 50岁及以上男性的各年龄段平均调整值；（证据级别 IIb）。对于大剂量糖皮质激素（即每日服用泼尼松龙（prednisolone）>20mg / 日或等效剂量），需进一步上调骨折概率；（证据级别 IIa）。
表 7 根据每日泼尼松龙（prednisolone）剂量调整 FRAX 计算得出的骨折概率估计值
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剂量
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泼尼松龙等效剂量（毫克 / 天）
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髋部骨折概率的平均调整幅度
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主要骨质疏松性骨折（MOF）概率的平均调整幅度
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低剂量
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＜2.5
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−35%
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−20%
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中剂量
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2.5–7.5
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无
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无
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高剂量
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≥7.5
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+20%
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+15%
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使用英国版FRAX 模型时，若勾选 “使用糖皮质激素” 选项，NOGG 图表上会显示两个点，分别对应中等剂量和较高剂量（定义如上）。随后，评估阈值（用于骨密度（BMD）检测的骨折概率）和干预阈值（用于治疗干预的骨折概率）的使用方法，与绝经后女性和老年男性相同。
接受雄激素剥夺治疗的男性
建议
英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）支持 Brown 等人于2020 年发布的指南。
21. 所有开始接受雄激素剥夺治疗（ADT）的男性，均应使用 FRAX 工具评估骨折风险（将雄激素剥夺治疗（ADT）视为骨质疏松症的继发原因），并在条件允许时测量骨密度（BMD）（强烈建议）。
22. 对于骨折风险高且需要药物治疗的男性，可考虑转诊至二级医疗机构进行评估，并启动双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）治疗（有条件建议）。
23. 对于 FRAX概率接近但低于干预阈值的男性，以及需要接受额外全身治疗（尤其是需要使用糖皮质激素）的患者，应在开始雄激素剥夺治疗（ADT）后 12-18 个月，使用结合骨密度（BMD）的 FRAX 工具重新评估（有条件建议）。
目前尚无证据表明男性与女性的骨骼代谢存在根本性差异。然而，男性骨质疏松症患者中，继发原因较为常见，其中性腺功能减退是主要原因之一。雄激素剥夺治疗（ADT）主要用于治疗老年前列腺癌男性患者，常导致性腺功能减退。雄激素剥夺治疗（ADT）诱导的骨质疏松症与治疗开始后 6-12 个月内骨密度（BMD）快速丢失相关；（证据级别 Ic）。有研究表明，与未接受雄激素剥夺治疗（ADT）的前列腺癌男性患者相比，接受雄激素剥夺治疗（ADT）的前列腺癌男性患者在治疗开始后的 5 年内，骨折风险显著增加；（证据级别 Ic）。双膦酸盐类药物和地诺单抗（denosumab）是预防接受雄激素剥夺治疗（ADT）的前列腺癌男性患者骨密度（BMD）丢失的有效药物治疗方案，但尚未证明其对骨折风险有降低作用。运动方案的效果相对较弱，单独使用不足以达到预防效果；（证据级别 Ib）。
一项系统综述和网络荟萃分析显示，所有被评估的雄激素剥夺治疗（ADT）诱导的骨丢失治疗方案（包括双膦酸盐类药物和选择性雌激素受体调节剂（SERMs）），与安慰剂相比，均能有效改善骨密度（BMD）。然而，在所有骨密度测量部位中，唑来膦酸（zoledronate）改善骨密度（BMD）的效果均优于其他药物治疗方案，但在一项小型研究中，利塞膦酸盐（risedronate）在改善股骨颈骨密度（BMD）方面的效果优于唑来膦酸（zoledronate）；（证据级别 IIa）。近期发布的英国前列腺癌治疗诱导骨丢失共识声明指出，应使用 FRAX 工具计算骨折风险（将雄激素剥夺治疗（ADT）视为骨质疏松症的继发原因），并在条件允许且可行的情况下纳入骨密度（BMD）数据。对于计算得出的骨折风险接近 NOGG 干预阈值的患者，应始终进行骨密度（BMD）评估。对于 FRAX 概率接近但低于干预阈值的患者，以及需要接受额外全身治疗的患者，应在12-18 个月后重复进行结合骨密度（BMD）的 FRAX 评估；（证据级别 IIa）。
接受芳香化酶抑制剂治疗的女性
建议
24. 所有开始接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗的女性，均应使用 FRAX 工具评估骨折风险（将芳香化酶抑制剂（AI）视为骨质疏松症的继发原因），并在实际可行的情况下测量骨密度（BMD）（强烈建议）。
25. 对于骨折风险高的女性，应启动药物治疗以预防骨质疏松症和骨折，可选择双膦酸盐类药物或地诺单抗（denosumab）（强烈建议）。
26. 对于 FRAX概率接近但低于干预阈值的女性，以及需要接受额外全身治疗（尤其是需要使用糖皮质激素）的患者，应在开始芳香化酶抑制剂（AI）治疗后 12-24 个月，使用结合骨密度（BMD）的 FRAX 工具重新评估（有条件建议）。
27. 若在乳腺癌管理中使用辅助大剂量双膦酸盐类药物治疗，应在双膦酸盐类药物治疗结束时评估骨折风险，尤其是在芳香化酶抑制剂（AI）治疗仍在继续的情况下（有条件建议）。
绝经后女性使用芳香化酶抑制剂（AI），会导致富含松质骨部位的骨丢失，年平均骨丢失率为 1-3%。对于因治疗导致卵巢功能抑制的年轻女性，骨丢失更为显著，年平均骨丢失率为 7-8%；（证据级别 IIa）。病例对照研究显示，接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗的乳腺癌女性患者，在 5 年随访期内的骨折发生率约为 18-20%。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）关于早期乳腺癌管理的指南，认识到使用芳香化酶抑制剂（AI）会增加骨质疏松症风险，建议在开始芳香化酶抑制剂（AI）治疗时进行基线 DXA 扫描，以评估骨密度（BMD）；（证据级别 IV）。国际共识立场声明建议评估骨折风险，尽管在 FRAX 工具中将芳香化酶抑制剂（AI）使用视为骨质疏松症的继发原因，可能无法充分评估骨折风险；（证据级别 IIa）。对于骨密度 T 值 <-2、骨密度 T 值 <-1.5 且伴有 1 个额外风险因素，或伴有 2 个及以上风险因素（未测量骨密度）的患者，建议使用药物治疗以预防骨丢失和骨折。药物治疗应选择双膦酸盐类药物（口服或非口服）或地诺单抗（denosumab），剂量与治疗绝经后骨质疏松症相同。有研究表明，地诺单抗（denosumab）和唑来膦酸（zoledronate）均可显著增加接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗的绝经后乳腺癌女性患者的脊柱和髋部骨密度（BMD），且地诺单抗（denosumab）和利塞膦酸盐（risedronate）均可降低骨折风险；（证据级别 Ia）。
症状性骨质疏松性椎体骨折的管理
建议
1.尽可能口服给药，而非注射给药。应定期评估疼痛情况，并根据疼痛强度和副作用调整镇痛药物剂量，使用疗效最弱且疗程最短的有效药物（强烈建议）。
2.避免在老年人中使用非甾体抗炎药（NSAIDs）；若必须使用，应同时处方质子泵抑制剂（PPI），并监测胃肠道、肾脏和心血管副作用（强烈建议）。
3.当老年人使用阿片类药物治疗时，应处方适当的泻药（如大便软化剂与刺激性泻药联合使用）（强烈建议）。
4.建议在椎体骨折后的运动方案中，纳入渐进式肌肉力量训练活动，包括腰背伸肌力量训练和 / 或耐力训练（强烈建议）。
5.患者疼痛发作时，初始进行腰背伸肌运动时，建议采用无负荷姿势（有条件建议）。
6.向患有疼痛性椎体骨折的患者，清晰、及时地提供关于如何调整日常生活活动（包括如何通过运动改善姿势和缓解疼痛）的指导（强烈建议）。
7.骨折发生后，应立即启动二级骨折预防措施；对于所有新诊断椎体骨折的绝经后女性和 50 岁及以上男性，应通过骨折联络服务（FLS）进行随访（强烈建议）。
椎体骨折可导致急性和慢性疼痛、身高降低、脊柱畸形、体型改变、功能障碍，并降低健康相关生活质量；（证据级别 Ia）。急性疼痛的镇痛治疗对于恢复功能和活动能力至关重要，但必须安全使用；（证据级别IIa）。对于住院患者，鲑鱼降钙素（salmon calcitonin）（每日皮下或肌内注射 50-100IU，持续使用长达 4 周）已被证明可作为辅助镇痛药物，缓解急性（发生 10 天内）椎体骨折患者的静息痛和活动痛；（证据级别 IIa）。然而，鲑鱼降钙素（salmon calcitonin）的副作用（主要为面部潮红和胃肠道不适）较为常见。长期使用鲑鱼降钙素（salmon calcitonin）可能与癌症风险增加相关。目前尚无证据表明鲑鱼降钙素（salmon calcitonin）可有效缓解椎体骨折相关的慢性疼痛；（证据级别 Ia）。需注意的是，药品说明书（SPC）中指出，降钙素（calcitonin）适用于预防因突然制动（如近期发生骨质疏松性骨折的患者）导致的急性骨丢失，而非用于疼痛管理。一项小型随机双盲对照试验显示，对于急性椎体骨折发生 21 天内的患者，静脉注射 30mg 帕米膦酸盐（pamidronate）在缓解疼痛方面比安慰剂更有效；（证据级别 IIb）。需注意的是，药品说明书（SPC）中指出，帕米膦酸盐（pamidronate）适用于治疗与破骨细胞活性增加相关的疾病，而非用于疼痛管理。由物理治疗师指导的椎体骨折后运动训练，可改善患者的疼痛症状和身体功能；（证据级别 Ib）。患者疼痛发作时，初始进行腰背伸肌运动时，建议采用无负荷姿势（如仰卧位）；（证据级别 Ia）。
将运动训练与物理治疗师提供的健康教育和指导相结合，可降低患者的跌倒恐惧，并改善椎体骨折相关的心理症状；（证据级别 Ia）。对于患有疼痛性椎体骨折的患者，有低质量证据表明，使用软性或硬性外部矫形器，每天佩戴 2 小时，持续 6 个月，可能有助于改善疼痛症状和躯干肌肉力量。目前尚无证据表明使用软性或硬性外部矫形器可促进骨折愈合。因此，不建议常规使用矫形器治疗急性或亚急性椎体骨折（证据级别 Ia）。目前的证据不支持常规使用经皮椎体成形术或球囊椎体后凸成形术治疗疼痛性骨质疏松性椎体骨折，因为这些手术并未显示出一致的患者获益；（证据级别 Ia）。在一项针对患有椎体骨折且慢性背痛症状稳定 6 个月及以上的老年女性的小型随机对照试验中，采用干扰电疗法或水平疗法，每周治疗 5 天，持续 2 周，结果显示在 14周内患者的疼痛症状得到改善；（证据级别 IIb）。近期发生椎体骨折的患者，其近期再发生脆性骨折的风险较高；（证据级别 IIb）。若椎体骨折伴有潜在或已存在的神经功能缺损，应紧急转诊至脊柱外科服务机构。
骨折预防的照护模式
建议
1.建议建立多学科、协调员主导的骨折联络服务（FLS），系统识别发生脆性骨折的男性和女性患者，促进及时评估骨折和跌倒风险，并在适当时进行检查以排除骨质疏松症的继发原因、开展包括骨密度（BMD）检测在内的影像学检查，以及启动药物和非药物干预措施以降低跌倒和骨折风险（强烈建议）。
2.骨折联络服务（FLS）应包含嵌入式地方审计系统，并由临床骨折数据库提供支持，以监测为骨折患者提供的照护质量；（强烈建议）。
3.骨折联络服务（FLS）应采用多种病例筛查策略，识别所有发生脆性骨折的住院患者和门诊患者（强烈建议）。
4.诊断影像学服务机构应在对所有绝经后女性和 50 岁及以上男性进行影像学检查时（若扫描范围内包含脊柱），常规评估脊柱情况，并采用标准化方法报告椎体骨折（强烈建议）。
5.对于建议接受骨质疏松症药物治疗的患者，应向其提供关于骨质疏松症及其治疗的个性化信息，并进行进一步的药物复查，以支持患者坚持治疗，若出现无法接受的副作用或治疗依从性困难，应与患者讨论替代治疗方案（强烈建议）。
6.初级医疗机构的临床医生在接诊有急性起病背痛（尤其是胸背部疼痛）且存在骨质疏松症风险因素的绝经后女性和 50 岁及以上男性时，应考虑椎体骨折的可能性（强烈建议）。
骨折联络服务（FLS）的照护模式
初级医疗机构临床医生、二级医疗机构医师、骨科医生、放射科医生、药剂师，以及相关医疗和非医疗学科之间的协作，应作为二级骨折预防项目的基础。有研究表明，骨折联络服务（FLS）项目可降低再骨折率，并提高患者生存率 （证据级别 Ia 和 IIb）。英国卫生部（Department of Health）和英国国家医疗服务体系（NHS）RightCare 均指出，应为所有发生脆性骨折的患者提供骨折联络服务（FLS），这与国际骨质疏松基金会（IOF）的全球 “捕获骨折”（Capture the Fracture®）项目 以及英国皇家骨质疏松学会（ROS）的骨折联络服务（FLS）临床标准 相一致。
骨折联络服务（FLS）应为二级骨折预防提供全面协调、强化的照护模式。与仅提供病例识别和 / 或患者提醒和 / 或患者教育的模式相比，同时提供病例识别、评估和治疗启动（或向初级医疗机构提出治疗建议）的骨折联络服务（FLS）模式，在改善患者结局方面更具临床有效性和成本效益；（证据级别 Ia）。理想的骨折联络服务（FLS）模式应在整合的电子医疗网络内开展病例识别、评估和骨质疏松症治疗，由协调员监督，并利用专用数据库监测服务绩效；（证据级别 Ia）。与仅向初级医疗机构提出治疗建议的模式相比，由骨折联络服务（FLS）直接启动药物治疗的模式，其治疗启动率更高；（证据级别 Ia）。骨折联络服务（FLS）还应启动适当的非药物干预措施，并与初级医疗机构临床医生有效沟通患者的后续照护计划。骨折联络服务（FLS）应提供协调的项目，采用整合的方法预防跌倒和骨折；所有发生骨折的患者均应接受全面的跌倒风险评估，并采取适当的干预措施降低跌倒风险。由于脆性骨折后近期再骨折的风险最高，因此如英国皇家骨质疏松学会（ROS）所建议，应尽快启动二级骨折预防评估和干预措施，且不得晚于骨折发生后 16 周。
骨折联络服务（FLS）的患者识别
骨折联络服务（FLS）需采用多种病例筛查策略，识别发生脆性骨折的住院患者和门诊患者，以及常被漏诊的椎体骨折患者。椎体骨折漏诊的原因包括：无跌倒诱因导致未开展相关检查、无症状或症状被归因于其他原因。此外，即使患者接受了脊柱影像学检查，影像学报告中使用模糊的非标准化术语，以及在对其他身体系统进行影像学检查时未常规评估所捕获的椎体情况，均可能导致椎体骨折漏诊。英国皇家骨质疏松学会（ROS）建议，放射科服务机构应建立地方流程，确保在所有可用影像学检查中常规评估脊柱是否存在椎体骨折，并采用标准化的报告方式（使用 “椎体骨折” 一词），使报告具有可操作性，并明确后续管理建议；（证据级别 IV）。
初级医疗机构在骨质疏松性骨折（尤其是椎体骨折）的病例筛查中发挥着重要作用，因为急性起病的背痛（尤其是胸背部疼痛）是常见的就诊症状。针对性地开展脊柱影像学检查，有助于提高病例识别率、改善症状管理，并及时启动二级骨折预防措施。
提供患者信息和依从性支持
任何临床服务机构识别出需要进一步干预的患者后，均应向患者解释骨质疏松症的相关知识，包括病因、后果以及如何通过药物和非药物干预进行管理。在讨论药物治疗时，应向患者解释为何推荐该药物治疗、治疗目标和获益、常见和 / 或严重副作用、用药方法以及疗程；（证据级别 IV）。有研究表明，在骨质疏松症治疗中使用决策辅助工具辅助沟通药物风险 - 获益，可改善医患共同决策、减少决策冲突，并提高患者对骨折风险认知的准确性；（证据级别 Ib）。提供的信息应根据患者需求进行个性化调整，确保信息通俗易懂，包括提供书面资料。
为提高治疗依从性，医疗专业人员应了解并解决患者可能导致依从性降低的信念和担忧，与患者建立合理的治疗期望。目前尚无证据表明某一种单一干预措施可提高骨质疏松症治疗的药物依从性，但包含患者积极参与的多组分干预模式效果最佳；（证据级别 Ia）。有研究显示，与患者互动次数更多的骨折联络服务（FLS）模式，其临床有效性更高；（证据级别 Ia）。英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）支持英国皇家骨质疏松学会（ROS）的建议，即在骨折发生后 16 周和 52 周内进行随访，审查可能增加跌倒和 / 或骨折风险的药物使用情况，确保在需要时联合处方钙和维生素 D 以辅助骨骼保护干预，审查药物不良反应，并监测治疗依从性。
培训建议
建议
1.在所有相关内外科专业的高级职业培训课程中，纳入个性化照护培训（包括医患共同决策）（强烈建议）。
2.在相关内外科专业皇家学院制定的高级职业培训课程中，明确将骨质疏松症和代谢性骨病培训列为重要组成部分（强烈建议）。
3.为初级医疗机构医生提供该领域的充分培训，确保其能便捷获取最新的循证资源和指南，并提供继续职业发展（CPD）机会，以维持和完善专业知识（强烈建议）。
4.将骨质疏松症管理纳入所有相关辅助卫生学科的培训内容（强烈建议）。
5.为骨折联络服务（FLS）人员提供培训，以实现高质量的 DXA 检查操作和报告解读（强烈建议）。
6.为负责提供骨折联络服务（FLS）和 / 或骨质疏松症服务的医疗人员提供质量改进培训（强烈建议）。
骨质疏松症和脆性骨折风险的管理并非单一专科的职责，相关内外科专业包括全科医疗、风湿病学、骨科、内分泌学、代谢病学、肾病学、老年病学以及妇产科。此外，骨质疏松症患者的照护需要多名医疗专业人员协同完成，包括护士、物理治疗师、职业治疗师、药剂师和 DXA 操作员。骨质疏松症照护的多学科性质为跨专业培训提供了机会。需认识到，初级医疗机构在识别脆性骨折高风险人群以及骨质疏松症患者的长期管理中发挥着关键作用。初级医疗机构医生应接受该领域的充分培训，并能获取更新后的指南、在线学习模块等资源，以更新专业知识。
所有医疗岗位都需要提供以患者为中心的个性化照护，这是英国国家医疗服务体系（NHS）计划到 2023/24 年实现的重要目标。个性化照护采用合作模式，结合临床信息，帮助患者就自身健康和福祉做出明智的决策和选择。目前，全球已建立的骨折联络服务（FLS）中，DXA 服务的可及性和质量存在显著差异。尽管二十年来一直在开展骨质疏松症骨密度测量培训项目，但许多机构仍未达到国际骨质疏松基金会 - 国际临床骨密度测量学会（IOF-ISCD）骨质疏松症基本标准。
提高骨质疏松症和骨折联络服务（FLS）的质量，需确保医疗服务的安全性、有效性、以患者为中心、及时性、高效性和公平性。质量改进需采用系统协调的方法，运用特定方法和工具解决问题，以实现医疗环境中的可衡量改进 ，并可借助适当的工具包（如英国皇家骨质疏松学会（ROS）骨折联络服务（FLS）实施工具包）提供支持。
培训示例
1.个性化照护培训：可通过http://www.ifraptraining.co.uk获取个性化照护培训，内容包括强化咨询技能（如风险沟通、医患共同决策、健康素养原则应用以及骨质疏松症相关沟通技巧）。个性化照护研究所是一个虚拟机构，负责制定英格兰循证个性化照护培训标准。该研究所的课程设置为培训项目提供了认证标准，同时提供在线学习模块（如医患共同决策模块），课程面向初级和二级医疗机构以及社区团队的医疗人员，详见https://www.personalisedcareinstitute.org.uk。
2.骨质疏松症管理培训：英国皇家骨质疏松学会（ROS）的骨折预防从业者培训课程已获得英国皇家全科医师学院（RCGP）、英国皇家内科医师学院（RCP）和英国皇家照护学院（RCN）的继续职业发展（CPD）认证。该在线培训包含五个基础模块和三个高级模块，详见https://theros.org.uk/healthcare-professionals/courses-and-cpd/fracture-prevention-practitioner-training/。英国皇家全科医师学院还提供关于骨质疏松症诊断和管理的短期在线学习模块，详见https://elearning.rcgp.org.uk/course/info.php?id=233。可通过www.erohub.co.uk获取支持骨质疏松症照护的循证资源。
3.肌肉骨骼疼痛管理培训：英国卫生教育（Health Education England）的医疗在线学习（e-Learning for Healthcare）疼痛管理项目包含肌肉骨骼疼痛培训内容，其中涵盖骨质疏松性椎体骨折的评估和管理，详见https://www.e-lfh.org.uk/programmes/pain-management/。
4.DXA 操作培训：英国皇家骨质疏松学会（ROS）开展全国骨密度测量培训计划，该在线课程提供骨质疏松症和 DXA 的基础培训。所有英国皇家骨质疏松学会（ROS）课程信息详见https://theros.org.uk/healthcare-professionals/courses-and-cpd/。
医疗服务委托方建议
2017 年，英国国家跌倒预防协调小组（National Falls Prevention Coordination Group）与英国公共卫生署（Public Health England, PHE）联合发布了跌倒和骨折共识声明及资源包，旨在降低跌倒和骨折风险，改善骨折管理（包括二级预防），详见https://www.gov.uk/government/publications/falls-and-fractures-consensus-statement。该指南面向英格兰负责跌倒、骨骼健康和健康老龄化领域的地方委托方和战略负责人。此后，英国国家医疗服务体系（NHS）RightCare 与英国公共卫生署（PHE）、英国皇家骨质疏松学会（ROS）合作制定了跌倒和脆性骨折路径，详见https://www.england.nhs.uk/rightcare/products/pathways/falls-and-fragility-fractures-pathway/，其中明确了负责跌倒和脆性骨折领域的委托方应优先优化的三项工作：（i）跌倒预防；（ii）骨质疏松症的检测和管理；（iii）脆性骨折后的最佳支持。英国皇家骨质疏松学会（ROS）开发了在线骨折联络服务（FLS）实施工具包，详见https://theros.org.uk/healthcare-professionals/fracture-liaison-services/implementation-toolkit/，为骨折联络服务（FLS）的委托提供支持。在英格兰，整合医疗系统（ICS）的建立为将脆性骨折高风险患者（包括近期骨折风险患者 ）的强化照护路径纳入常规服务提供了机会，例如实现不同二级医疗机构之间的直接转诊，以简化患者照护流程。
对于医疗资金并非通过委托机制分配的地区，以下建议适用于医疗资金提供机构和地方卫生委员会。在威尔士，这些建议适用于威尔士政府和地方卫生委员会（其资金直接来自威尔士政府）制定中期整合计划（IMTPs）时。在北爱尔兰，医疗和社会照护服务已实现整合，由卫生部负责管理。医疗服务由卫生与社会照护委员会（HSCB）通过地方委托小组，从五个卫生与社会照护信托机构采购。因此，在北爱尔兰，这些建议适用于卫生与社会照护委员会（HSCB）和五个地方委托小组。
建议
基于本指南提出的证据，英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）向医疗服务负责人和 / 或委托方提出以下建议：
1.应认识到骨质疏松症相关骨折是重大且日益严重的公共卫生问题，会导致高额医疗和社会照护成本，因此应在地方医疗计划中明确关注脆性骨折问题（强烈建议）。
2.应确保地方医疗计划包含降低与跌倒和骨骼健康不良相关的可避免骨质疏松症风险因素的措施，并明确英国国家医疗服务体系（NHS）和其他机构在其中的作用（强烈建议）。
3.应确保电子患者健康记录系统整合 FRAX 工具及其与 NOGG 网站的链接，以帮助识别和治疗脆性骨折高风险人群，并确保电子患者健康记录系统能实现骨折联络服务（FLS）与初级医疗机构团队之间清晰且（尽可能）自动化的电子沟通（强烈建议）。
4.应制定相关安排，确保骨质疏松症骨折高风险人群有机会接受适当的检查（如骨折风险评估、跌倒风险评估、骨密度测量）、生活方式建议（如饮食、运动、戒烟建议）和骨骼保护药物治疗。其中包括在初级医疗机构和社区医疗场所提供非口服药物治疗（强烈建议）。
5.应确保向 50 岁及以上的绝经后女性和男性、其医疗支持者以及专业顾问广泛提供关于药物干预的准确、最新且一致的信息，以便患者能就治疗和治疗依从性做出明智决策（强烈建议）。
6.整合医疗系统（ICS）应特别关注脆性骨折对地方经济的影响，并确保为所有发生脆性骨折的患者提供骨折联络服务（FLS）（强烈建议）。
7.整合医疗系统（ICS）应召集地方专科医生、全科医生和其他利益相关者（包括患者代表），共同商定骨质疏松症管理和脆性骨折预防的地方治疗方案和转诊路径。通常指定初级和二级医疗机构的主导临床医生会有所帮助。该小组的建议应考虑地方资源和相关成本效益数据。地方指南应与本文件提出的证据保持一致。地方指南商定后，应向相关专业人员和潜在患者广泛传播，并进行必要的服务调整以确保指南实施。应对指南实施情况进行审计，对未达到标准的领域采取适当的实践改进措施，并随后监测指南依从性（强烈建议）。
审计和质量改进审查标准
骨质疏松症质量标准
1.英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）于 2017 年制定了四项骨质疏松症质量标准（QS149），详见https://www.nice.org.uk/guidance/qs149。
2.英国皇家骨质疏松学会（ROS）于 2017 年制定了七项骨质疏松症和脆性骨折预防质量标准，详见https://theros.org.uk/media/0dillsrh/ros-op-standards-november-2017.pdf。
3.英国皇家骨质疏松学会（ROS）制定了五项临床质量工具包：DXA 质量、髋部骨折、椎体骨折、骨折联络服务（FLS）实施以及虚拟和电话问诊，详见https://theros.org.uk/healthcare-professionals/clinical-quality-hub/clinical-quality-toolkits/。
初级医疗机构
4. 记录以下在全科医疗机构注册的 50 岁及以上绝经后女性和男性的比例：
a) 有骨折诊断编码且已评估骨折是否为脆性（低创伤性）骨折的患者比例。
b) 有一项或多项脆性骨折风险因素且已接受正式骨折风险评估的患者比例。
c) 有既往脆性骨折史且已进行 DXA 扫描并记录结果的患者比例。
d) 经 FRAX 评估为高或极高风险且已获得药物治疗建议的患者比例。
e) 新发髋部骨折且在骨折后 16 周内接受骨质疏松症药物治疗的患者比例。
f) 接受骨质疏松症药物治疗且在过去 12 个月内确认治疗依从性的患者比例。
g) 接受骨质疏松症药物治疗且已完成 5 年和 10 年随访的患者比例。
h) 接受地诺单抗（denosumab）治疗且在到期后 4 周内接受后续注射的患者比例。
i) 口服糖皮质激素治疗≥3 个月且已接受骨折风险评估的患者比例。
j) 已记录骨折风险评估讨论内容和治疗决策的患者比例。
骨折联络服务（FLS）
5. 英国皇家骨质疏松学会（ROS）于 2019 年发布了骨折联络服务（FLS）的六项关键标准，并明确了完成这六项步骤的时间线，同时提供了审计示例和证据。随后发布了骨折联络服务（FLS）实施工具包，详见https://theros.org.uk/healthcare-professionals/clinical-quality-hub/fracture-liaison-services/implementation-toolkit/。
6. 英国皇家内科医师学院（Royal College of Physicians）骨折联络服务数据库（FLS-DB）国家审计项目，详见https://www.rcplondon.ac.uk/projects/fracture-liaison-service-database-fls-db，由医疗质量改进合作伙伴（HQIP）委托开展，是跌倒和脆性骨折审计项目的一部分。骨折联络服务数据库（FLS-DB）已被纳入医疗质量改进合作伙伴（HQIP）的国家审计清单，英格兰各医院信托机构的质量报告中必须包含该审计结果，威尔士政府也要求威尔士所有卫生委员会参与该审计。该审计是国家临床审计患者结局项目的一部分。所有治疗骨折的骨折联络服务（FLS）机构均有资格参与。骨折联络服务数据库（FLS-DB）制定了 11 项关键绩效指标（KPI），旨在根据英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、英国皇家骨质疏松学会（ROS）和英国国家骨质疏松症指南小组（NOGG）的技术评估、指南和临床标准，衡量服务绩效。
7. 国际骨质疏松基金会（IOF）“捕获骨折”（Capture the Fracture）最佳实践框架列出了骨折联络服务（FLS）提供的 13 项标准，并明确了铜、银或金级别的达标标准和目标，详见https://www.capturethefracture.org/best-practice-framework。
DXA 报告
8. 英国皇家骨质疏松学会（ROS）于 2019 年发布了六项DXA 报告质量标准，并提供了相应的审计模板。
主要建议摘要
本指南摘要阐述了骨质疏松症的评估、诊断和当前治疗方法，包括脆性骨折预防建议，适用于绝经后女性和 50 岁及以上男性。
关于绝经后女性和 50 岁及以上男性骨折风险评估的建议：
1.对有脆性骨折临床风险因素的人群进行 FRAX 评估。
2.对经 FRAX 评估为中等骨折风险（黄色区域）的人群，测量骨密度（BMD）以细化 10 年风险评估结果。
3.对经 FRAX 评估为高和极高骨折风险（红色区域）的人群，测量骨密度（BMD）以指导药物选择，并提供用于监测骨密度变化的基线数据。
4.对有急性起病背痛且存在骨质疏松症风险因素的人群，和 / 或有身高减少≥4cm、脊柱后凸、近期或当前长期口服糖皮质激素治疗、骨密度 T 值≤-2.5 的人群，考虑进行影像学检查以排查椎体骨折。
5.对患有骨质疏松症和 / 或发生脆性骨折的患者进行跌倒风险评估，对有跌倒风险的患者提供旨在改善平衡能力和肌肉力量的锻炼项目。
关于绝经后女性和 50 岁及以上男性骨折预防药物治疗的建议：
6. 为高和极高骨折风险人群提供药物治疗。
7. 若实际操作中难以进行骨密度（BMD）测量（如因体弱无法配合），可基于 FRAX 使用在线 NOGG 干预阈值指导治疗决策。
8. 对于有既往和/ 或近期脆性骨折史的患者，尤其是老年人，应考虑药物治疗。
关于绝经后女性和 50 岁及以上男性骨折预防药物选择的建议：
9. 选择特定药物治疗时，应考虑骨折风险水平、其他临床风险因素、患者偏好以及治疗的成本效益。
10. 脆性骨折发生后应立即启动治疗，因为骨折后近期再骨折风险最高，且风险会持续升高。
11. 对于极高风险患者，应考虑转诊至二级医疗机构的骨质疏松症专科医生处进行评估，并考虑非口服药物治疗（部分患者可能需要一线合成代谢药物治疗，尤其是存在多个椎体骨折的患者）。极高风险指征包括存在重要风险因素（如近期发生的椎体骨折（过去 2 年内）、存在≥2 个椎体骨折（无论发生时间）、骨密度 T 值≤-3.5、使用大剂量糖皮质激素（每日服用≥7.5mg 泼尼松龙（prednisolone）或等效剂量，持续 3 个月））、存在多个临床风险因素（尤其是近期发生脆性骨折，表明近期再骨折风险较高），或其他极高骨折风险指征（包括根据 FRAX 定义的极高风险）。
12. 对于其他需要治疗的患者，提供抗骨吸收治疗，可选择口服双膦酸盐类药物（阿仑膦酸盐（alendronate）或利塞膦酸盐（risedronate））或静脉注射唑来膦酸（zoledronate）；对于≤60 岁的绝经后女性，可选择激素替代疗法（HRT）。
13. 若一线双膦酸盐类药物不适用或患者无法耐受，可考虑其他治疗方案，如地诺单抗（denosumab）、伊班膦酸盐（ibandronate）、雷洛昔芬（raloxifene）、雷奈酸锶（strontium ranelate）、特立帕肽（teriparatide）、阿巴洛肽（abaloparatide）或罗莫佐生（romosozumab）。
14. 使用合成代谢药物（特立帕肽（teriparatide）、阿巴洛肽（abaloparatide）或罗莫佐生（romosozumab））治疗后，应立即开始使用阿仑膦酸盐（alendronate）、唑来膦酸（zoledronate）或地诺单抗（denosumab）治疗。
关于绝经后女性和 50 岁及以上男性启动药物治疗后的建议：
15. 定期评估患者对口服药物的耐受性和依从性。
16. 需牢记，骨质疏松症是一种慢性疾病，目前尚无治愈方法，因此通常需要长期治疗。
17. 口服双膦酸盐类药物的处方计划应为至少 5 年，静脉注射双膦酸盐类药物应为至少 3 年，之后重新评估骨折风险。对于年龄≥70 岁、有髋部或椎体骨折史、使用大剂量口服糖皮质激素（每日服用≥7.5mg 泼尼松龙（prednisolone）或等效剂量，持续 3 个月）或在骨质疏松症治疗期间发生进一步脆性骨折的患者，需延长治疗疗程。对于低风险患者，口服双膦酸盐类药物治疗 5 年后或静脉注射双膦酸盐类药物治疗 3 年后，可考虑暂停治疗 18-36 个月（详见第 50 页和第51 页的临床流程图）。
18. 开始使用地舒单抗（denosumab）治疗前，应制定长期治疗计划，考虑可能需要停用该药物的情况及相应管理方法。
19. 停用地舒单抗（denosumab）治疗时，若肾功能允许，需制定后续抗骨吸收治疗计划，不得在无计划的情况下停用。
20. 无论何时发生新的骨折，均需重新评估骨折风险。
21. 药物治疗暂停后18 个月至 3 年内，重新评估骨折风险。
关于绝经后女性和 50 岁及以上男性口服糖皮质激素治疗的建议：
22. 若即将开始使用≥7.5mg / 日泼尼松龙（prednisolone）或等效剂量的糖皮质激素治疗，且计划持续 3 个月，应同时启动骨骼保护治疗（无需等待 DXA 扫描，扫描可在后续进行）。
23. 提供抗骨吸收治疗，可选择口服双膦酸盐类药物（阿仑膦酸盐（alendronate）或利塞膦酸盐（risedronate））或静脉注射唑来膦酸（zoledronate）；对于极高椎体骨折风险的患者，转诊后可考虑合成代谢药物治疗。
24. 可考虑将地诺单抗（denosumab）作为替代治疗方案。
关于生活方式和饮食建议：
25. 建议保持健康均衡的饮食、适度饮酒和戒烟。
26. 确保充足的饮食钙和维生素 D 摄入，必要时通过补充剂补充。
27. 鼓励定期进行负重运动和肌肉力量训练相结合的锻炼。
关于骨折预防服务的建议：
28. 发生脆性骨折的患者应能获得多学科、协调员主导的骨折联络服务（FLS），以实现及时的骨折和跌倒风险评估、检查、治疗和监测。
29. 确保诊断影像学服务机构在对所有绝经后女性和 50 岁及以上男性进行影像学检查时（若扫描范围内包含脊柱），常规评估脊柱情况，并采用标准化方法报告椎体骨折。
关于绝经后女性和 50 岁及以上男性症状性骨质疏松性椎体骨折的建议：
30. 考虑将患者转诊至提供渐进式肌肉力量训练（包括腰背伸肌力量训练和 / 或耐力训练）的锻炼项目。
31. 排查脆性骨折的潜在原因。
32. 立即启动治疗，以降低进一步骨折的风险。
本指南提出的证据还为医疗服务负责人和委托方提供了一系列建议，同时明确了初级和二级医疗机构中审计和质量改进的标准。
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