泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故调查报告
一、事故经过及应急处置情况
2018年5月3日13时49分左右，泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间1号氢化釜在撤催化剂作业过程中发生闪爆，事故导致1人死亡，直接经济损失144.6万元。
事故发生前，扬子医药正在进行全厂停产检修。1号氢化釜于5月3日0时53分反应结束，随后完成了静置、压料和两次乙醇洗涤作业。5时44分加入自来水并开启搅拌。下午，加氢车间副主任王某某安排进行撤催化剂作业。13时41分许，1号氢化釜人孔打开，王某某逐步打开真空阀，致使大量空气吸入釜内与乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体。冲洗作业期间发生闪爆，王某某被爆炸冲击波致死。
事故发生后，现场人员立即拨打“110”“120”。经“120”医生确认，王某某已当场死亡。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
王某某违章作业，在未充氮气保护的情况下打开真空泵，大量空气进入反应釜内与乙醇蒸气形成爆炸性混合气体，加之雷尼镍遇空气自燃，引发闪爆。
（二）间接原因
- 岗位操作规程不完善，未明确撤催化剂过程中的安全措施。
- 作业审批流于形式，未落实隔绝空气措施。
- 相关人员履职不到位，安全管理职责未有效履行。
（三）事故性质
这是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人及处理建议
- 王某某：因事故中死亡，不予追究。
- 钱某某：未现场确认安全措施签发作业票，建议企业内部处理。
- 苏某某：未制定详细操作规程，建议企业内部处理。
- 任某某：作为主要负责人未建立健全安全操作规程，建议罚款2017年年收入30%。
（二）事故责任单位及处理建议
扬子医药：员工培训不到位，建议罚款人民币35万元。
四、事故防范和整改措施建议
（一）扬子医药
应吸取教训，重新制定安全生产规章制度和操作规程，加强员工安全培训，严格作业审批流程，确保作业安全。
（二）泰兴市经济开发区管委会
应督促园区企业履行安全监管责任，加大隐患排查力度。
（三）泰兴市安全生产监督管理局
应组织事故警示教育，督促企业定期修编管理制度和操作规程。
五、安全检修作业注意事项
NO.1 危化检修作业
作业风险：腐蚀性介质可能损坏人员及环境。
安全措施：
- 作业前联系工艺人员排净介质，办理许可证。
- 按要求穿戴劳保用品。
- 注意场地积液，防止滑倒。
- 佩戴相应防护用品。
- 接触介质后及时清洗。
NO.2 转动设备检修作业
作业风险：误操作可能危及生命财产安全。
安全措施：
- 联系工艺人员隔离系统。
- 切断电（汽）源并挂警示牌。
- 作业人员穿戴劳保用品。
- 使用工具时规范操作。
NO.3 高处检修作业
作业风险：易发生坠落事故。
安全措施：
- 办理相关许可证。
- 检查用具安全性。
- 设置警戒线。
- 避免夜间作业。
NO.4 动火检修作业
作业风险：可能存在火灾、爆炸等危险。
安全措施：
- 将系统有效隔离。
- 清除周围可燃物。
- 备有灭火器。
- 气瓶间距符合规定。
六、安全检修作业注意事项（续）
NO.5 有限空间检修作业
作业风险：缺氧、有毒有害气体、高温等隐患，可能引发事故。
安全措施：
- 切断电源并上锁，加挂警示牌。
- 排放、隔离、清洗设备，取样分析合格后办理许可证。
- 准备好应急救援物资。
- 监护人员选择合适位置，保持联络。
- 作业人员穿戴劳保用品，轮班制作业。
- 设置路障、围栏和照明灯。
- 作业过程中在线监测，异常情况及时撤离。
NO.6 电气检修作业
作业风险：电击、电弧伤害、短路火花引发火灾或爆炸。
安全措施：
- 切断电源并挂“禁止合闸”标识牌。
- 办理《作业许可证》。
- 作业人员穿戴符合要求的劳保用品。
- 电气作业必须由持证人员完成，并有专人监护。
- 不得擅自改变保护装置设定值。
- 对能量较大的设备进行电弧危害分析。
- 防止静电危害。
- 禁止使用金属梯子等导电工具。
附：检修案例精选
- @LBJ：污水井冲洗不彻底，施工时石棉布被拖开，电焊火花掉入污水井引发瓦斯爆炸。
- @小七：违规使用助剂桶作为支架进行高处电焊作业，残留溶剂挥发遇破损地线引发爆炸。
- @合肥王胖子：气压机中间冷却器试压后盲板未抽出，影响开工进度。
- @安全人：换热器检修拆封头时，手指被砸断，强调“四不伤害原则”。
- @小小七：压缩机抢修后未按升速曲线操作，直接提速导致“空爆”。
- @蚂蚁有鼻子：分馏塔打人孔时，液位计失灵，底部放空堵塞，打开后油水混合物喷出烫伤多人。
- @我是大家：废油罐气割时，人孔盖飞出500米。
- @星星最美丽：催化装置内部再生立管中有铁丝阻碍第一次开车。
- @凌晨的冰岛：停电检修误停运行机泵，导致装置停车及设备损坏。
- @化工人：高空焊接时火花掉落地沟引发醋酸泄漏燃烧。
- @啃爹的男篮：聚酯车间停车清洗期间，焊渣落入热井造成蒸汽闪爆。
- @李白：污水罐平台修复时焊穿罐体，导致爆炸着火。
- @化工人改变世界：减压塔检修前填料未钝化，中途自燃着火。
- @HG002：锅炉重砌耐火砖改造中，石棉瓦导致电工坠亡。
- @我是一只猪：检修蒸发器时因工具不齐，单人作业导致管道落下扎伤手。
- @化工707：生产四氟乙烯时未按规定吹扫管道焊接引发爆炸。
- @一辈子化工人：盐酸罐旁打磨砂轮引燃氢气，工人灭火不当导致爆炸。
- @一位七友：停车时所有设备必须水洗、蒸汽吹扫确保无固体残留。
七、安全检修案例总结
- @空包子：大修管线改造前需通知生产人员确认状况，动火管线再次清洗并加盲板。
- @爱喝牛栏山：炼油化工装置90%事故发生在大修和开停工过程中，组织计划安排及风险识别至关重要。
- @NOHHG：全厂停车时氮气补压到空气管线，导致槽内两人窒息死亡，表明安全操作规定是用鲜血换来的。
- @我是神棍：拆卸硫酸立管时，未考虑到保温层积存的硫酸泄漏，导致同事裤子多处烧毁。
- @wade：凉水塔动火作业时火花溅落至油渍引发大火，强调规范操作和防护措施的重要性。
八、附：检修作业手册
九、大检修安全管理PPT
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