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2023-12-17

第三章（下）：支付体系变革对供需的影响

分级诊疗将在支付体系改革中快速发展

由于医疗资源的特殊性，从个体微观层面来看，个体常常会有一些“反经济学”的行为。最直观的例子就是即使三甲医院的医疗费用最高，患者由于对健康的重视，对基层医院信心不足，信息不对称等多种因素，往往会去三甲医院看最基础的疾病。这种微观层面的“反经济学”行为可能会造成系统性的医疗资源浪费。

分级诊疗虽然经过长期推行，目前看仍未达到预期的成果。如我们之前提到，提升支付体系的效率需要分级诊疗长足的发展，这无疑是一场攻坚战，如果能找到这场必胜之战的突破口，对于寻找产业和投资机会将大有裨益。

分级诊疗推行现状

过去十年间有诸多政策旨在推动分级诊疗的发展（图表 44），但实际效果不明显，低级别医院诊疗人数的持续下降。一二级医院的机构总数虽然在上升，但是其占比在过去的十年当中一直维持在90%左右，其中二级医院的数量占比呈现下降状态（图表 45）。从诊疗人数上看来，一二级医院的诊疗人数占比在过去十多年当中持续下降，二级医院的诊疗人数占比下降尤其明显（图表 46）。

图表44：2010年至今分级诊疗相关

政策法规和主要内容

（数据来源：公开信息整理）

图表45：2009 – 2023年一二级医院数量占比

（数据来源：中国卫生统计年鉴）

一二级医院数量占比指的是在一级、二级医院诊疗的人数占总诊疗人数的比例，从2009年2023年整体呈现下降状态。

图表46：2009 – 2023年一二级医院诊疗人数占比

（数据来源：Wind）

一二级医院诊疗人数占比指的是在一级、二级医院诊疗的人数占总诊疗人数的比例，从2009年2023年整体同样呈现下降状态。

此外，三级医院的病床使用率常年保持在90%以上（图表 47），而二级和一级医院的病床使用率较低。

图表47：2009 – 2023年各级医院病床使用率

（数据来源：Wind）

分级诊疗发展的突破口

未来政策可能会从如下突破口推进分级诊疗，优化医疗资源分配和使用。

突破口一：就近诊疗需求

很多疾病比较急性，而广大发病人群又分布非常广泛，如果全都到高级别医院就诊，往往会错过黄金就诊期。因此这些疾病的治疗是分级诊疗发展天然的突破口之一。以脑卒中为例，需要在24小之内进行干预治疗，否则病人就会有生命危险或者对大脑造成不可逆的损伤（图表 48）。

图表48：脑卒中临床指南

（数据来源：脑卒中临床指南）

脑卒中的治疗手段主要有静脉溶栓，动脉溶栓以及机械取栓三种方式；对应每种不同治疗方式，都有相应的时间窗口、推荐级别和证据级别；大体而言，无论是哪种治疗方式都需要在24小时之内完成操作。

目前脑卒中的治疗主要是在由造影室的卒中中心进行的，通过国家脑卒中防治工程委员会(“脑防委”)和中国卒中学会两套体系。通过两套管理主体的评估，我国目前已经有3000多个卒中中心。目前，卒中中心的建设主要围绕各个医院自身的医疗能力，较少涉及到分级诊疗或者各个医院之间的协同合作，但是很多医院已经自主建立了一套围绕卒中治疗的分级诊疗体系。尤其是在县级医院以及地区性医院，由于在某个地区之内学术和临床影响较大，更容易形成一个以县级或者区域性医院为中心，向辐射社区或者乡镇医院的分级诊疗体系。具体的合作包括：

体系建设：很多乡镇或者社区医院没有过往操作卒中手术的经验，县级医院会联系下一级医院进行学科建设培训以及临床操作质量控制。
术中治疗：由于卒中的治疗有黄金时间，低级别医院除了及时发现卒中患者之外，在送往上一级别医院之前，需要首先根据培训的内容完成静脉溶栓甚至动脉溶栓的工作。
术后康复：高级别医院的床位比较紧张，一般在高级别医院1-2周会将病人转诊到低级别医院。

县级和区域中心医院的卒中中心发展在分级诊疗的大背景下具有巨大潜力和先天优势，但全国来看，目前仍受限于基层医院的造影室渗透率（图表 49）和脑卒中专有造影室的渗透率（图表 50）。这意味着造影室相关的设备以及匹配的其他设备与耗材在分级诊疗的推动下有巨大的市场潜力和机会。

图表49：造影室在不同级别医院的渗透率

（数据来源：GL Analysis）

图表50：脑卒中治疗专用的造影室

在不同级别医院的渗透率

（数据来源：GL Analysis）

突破口二：长期住院需求

一些病种需要长期住院，在DRG/ DIP的大背景下，大部分基础疾病的治疗在高级别医院长期住院就诊缺乏可行性和经济性，而基层医疗的治疗费用相对较低。以康复为例，其整体治疗操作较为简单，有利于在低级别医院开展治疗。从整体康复医院数量的历史增速来看，基层康复医院的发展的增速是和整体市场一致的，目前基层医院的康复治疗开展率仍然要低于高级别医疗机构，未来仍然有巨大的潜力。

图表51：2010 – 2021年城市和农村康复医院数量

（数据来源：中国卫生统计年鉴）

图表52：不同级别医院康复开展率

（数据来源：GL Analysis）

由于高级别医院和低级别医院对于开展康复学科的诉求不同，而分级诊疗的发展对高级别医院和低级别医院来说都是双赢。医保对于高级别医院的康复治疗的支付一般限制在两周以下，医院为了推动病床流转率有动力向低级别医院转诊病人。二级以及以下医院缺少与高级别医院竞争的人才储备和临床能力，因此需要通过建设康复科来寻求医院盈利点。目前二级医院的康复治疗的支付情况稍低于高级别医院（图表 53），有利于康复医学的发展。在分级诊疗的推动下，康复学科将可能得到持续发展，利好康复器械和康复服务等产业。

图表53：江苏省不同级别医院康复治疗限额

（数据来源：GL Analysis）

突破口三：预防/筛查/复诊需求

在欧美的医疗体系当中，预防以及筛查往往通过家庭医生实现。虽然在目前中国的医疗体系当中，尚未出现系统性的，类似欧美的家庭医生制度。但是在基层医疗体系当中，我们看到相类似的“片医”制度。可以说这种片医制度是具有中国特色的分级诊疗体系的缩影。

图表54：“片医”制度简图

（数据来源：GL Analysis）

在这个系统当中，不同级别的医疗体系、个人有着不同的分工和职能。

片医

片医隶属于对应的社区医院。每一个片医负责8-9个社区，差不多每个人管理7-8万人左右。但是往往需要积极管理的只有不到100人左右。
片医主要是助理医生、护士、刚毕业的大学生，一般没有处方权，但是有一定的医学专业知识。
片医主要职责包括负责精神病、肺结核、慢病以及癌症的筛查和管理。需要定期去宣教，进行居民入户建立健康档案、定期通过微信来沟通、及时有发现相关病症的老人并带到社区医院进行检查。
根据建档人数、居民反馈情况、回访人数等指标，片医和社区医院会有对应的支付（按人头支付）

社区医院

除了简单的治疗和诊断之外，社区还承担了康养和检查的功能。
除了门诊之外，还承接内科住院的病人（高血压等），除此之外，病床还接纳癌症术后的康复病人、骨科康复病人、脑梗病人、肺部康复病人甚至临终关怀的病人。
如果病人愿意在家庭就医，社区医院还会上门进行定期的诊疗，例如做心电图、导尿、静脉注射。

高级别医院

片医或社区医院发现了有相关病症需要及时干预的病人，通过向上转诊办公室，高级别医院会无需转诊单就可接受该病人。通过绿色通道进行及时的干预。

正如上文论述的，这种片医制度促进促进了慢性病、传染病和癌症的预防和筛查工作，以两癌筛查为例，其为目前政策的重点关注领域之一。

两癌筛查指的是对宫颈癌和乳腺癌的提前筛查和预防；其中针对宫颈癌，2023年1月，国家卫生健康委等十部门联合制定、印发《加速消除宫颈癌行动计划（2023-2030 年）》，提出到 2025 年，试点适龄妇女宫颈癌筛查率达到50%；到2030年，适龄妇女宫颈癌筛查率达到70%；旨在建立多部门联动的宫颈癌综合防控工作机制，加快推进我国宫颈癌消除进程。

根据中华医学杂志，18-19年我国35-44岁女性筛查率为43.42%；距离2025年以及2030年的目标仍然有一定距离和发展空间。

图表55：2018年两癌筛查率

和目前两癌筛查政策目标

（数据来源：GL Analysis）

欧盟及美国、澳大利亚、法国、英国等发达国家和印度、巴西等部分发展中国家已颁布指南，推荐使用HPV核酸检测作为宫颈癌的初筛方法；我国最新的《宫颈癌筛查工作方案》也将HPV核酸检测列为初筛方法之一；

目前仅有16款高危型HPV检测试剂盒获批，其中只有凯普生物一款产品通过注册证变更，在23年6月份获得了宫颈癌初筛、宫颈癌联合筛查用途；

图表56：目前获批的高危型HPV

和宫颈癌筛查适应症的检测数量

（数据来源：国家药品监督管理局数据）

目前获批的高危型人乳头瘤病毒核酸检测试剂盒共有16款，但是并不是每一款都获批可用作宫颈癌筛查，目前只有一款通过注册证变更获得了宫颈癌筛查的适应症。

除了预防筛查之外，一些需要重复就诊的疾病也会在分级诊疗的推动下加速发展。

透析和其他疾病不同，患者需要定期地进行重复性地诊疗才能保证疗效；这种复诊的需求决定了患者需要就近就医。

截至2020年为止，我国有超过300万的终末期肾病患者需要长期接受血液透析治疗；每个肾病患者需要每周2-3次，每次透析时间平均需要4小时；因为需要长期的定期的血液透析，这些患者需要就近在居住地附近进行治疗和透析；

2020年为止，全国预计有7000家透析中心，但是预计总需求量在3万家以上（图表 57）；未来随着透析中心的持续建设，我们预计未来相关的透析设备和耗材会有较大市场增长空间

图表57：2011-2020年透析中心数量预估

和透析中心总需求数量预估

（数据来源：重庆山外山招股书）

分级诊疗加速推进对供需关系影响：

不同级别的医院提供的产品和服务将会近一步的分化；三甲等高级别医院提供“高精尖”医疗服务，同时对基础医疗服务的供给会显著减少；而低级别医院的在基础医疗服务供给中的占比将会大大增加。
这将显著影响不同产品类型公司的销售策略以及投资人对公司销售能力的评估：对于高端高值大病品种，公司需要具备产品力创新力强，拥有短小精悍，能攻破头部数百家三甲医院的销售团队；而对于中低端低值普病品种，公司需要具备覆盖广泛基层市场的能力（通过流通渠道或自建渠道），和较强的成本管控能力。
同时，基层医院的职能得到更充分的发挥后，有治疗半径和时限的病种，需要广泛筛查的病种，需要长期住院观察和看护的病种，将会迎来巨大的发展机遇和产生相应的投资机会；
长期看，中国基层医疗的软硬件设施还有较大缺口，同时，上下转诊将成为患者在治疗期间的常态，能够前瞻性打通上下转诊通道的公司将从这场支付体系改革中得到更大的发展机会。

支付体系提效强调以综合价值为导向的医疗服务

从海外和国内的一些案例，我们看到，支付体系改革后，通过对资源分配和激励机制的优化，将会更强调以综合价值为导向的医疗产品和服务，追求以最少的医疗成本获得最大的医疗价值。

以肠癌早筛为例，结直肠癌是美国第二大癌症死亡原因，每年大约有14万新结直肠癌病例，5.1万人死于结直肠癌。根据美国国家癌症研究所，NCI估计每年用于治疗结直肠癌的资金超过140亿美元，平均每位因结直肠癌死亡的患者支付的平均医药费用为14.2万美元。2014年8月份，美国早筛企业ExactScience（精密科学）的结直肠癌早筛产品Cologuard获批上市。仅在获批2个月后，美国医疗保险和医疗补助服务中心就将Cologuard纳入全国医保范围。上市次年，Cologuard检测量便达到了10.4万例，在2019年达到170万人次。

近来随着我国生活方式及饮食结构的西化，结直肠癌发病率总体呈现上升趋势，已成为中国消化系统发病率第2位、患病率第1位的恶性肿瘤。目前我国结直肠癌5年生存率远低于美国及日韩，85%以上的结直肠癌发现即属晚期，即使经过手术、放化疗、靶向治疗等综合治疗流程，患者的5年生存率仍明显低于40%；相反，早期结直肠癌治疗后5年生存率可超过95%，甚至可以完全治愈。现阶段我国早期结直肠癌的诊断率低于10%，早期结直肠癌筛查措施亟待在国内推广。

我国在人群中开展结直肠癌筛查的时间较短，关于结直肠癌筛查的卫生经济学证据较为有限。我们尝试从已知的信息出发，探讨从卫生经济学的角度，合理的结直肠癌筛查产品的定价如何。考虑美国的筛查范围，在ICER值为1xGDP的情况下，Cologuard的定价为600-700美元，与目前实际终端定价基本相符。如果用同样的逻辑和筛查人群的定义计算国内的肠癌早筛产品常卫清，卫生经济学的定价在750-800元左右，显著低于目前的实际定价。

图表58：结直肠癌DNA早筛产品卫生经济学定价

（数据来源：中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海），Thomas F. Imperiale, M.D., et al. Multitarget Stool DNA Testing for Colorectal-Cancer Screening, The New England Journal of Medicine, 2014;370(14):1287-1297）

注计算逻辑:

筛查范围：美国将Cologuard纳入医保支付体系，Medicare为45-85岁人群提供每3年一次的Cologuard检查机会，不要求任何前期症状或风险提示。假设中国以相同模式使用 “常卫清”，代替传统粪便潜血试验FIT，作为进一步肠镜检查前的筛查项目；
成本/效益分析：成本以全流程的总花费计，未考虑间接成本；效益 = 总质量调整生命年 = 检出癌症人数 * 未检测损失质量调整生命年/人，未考虑间接效益。以此为基础计算增量成果效果比（ICER）；
经济性评价：假设医保支付阈值为ICER=1倍人均GDP，倒推具有经济性的目标产品单价

上述测算是我们基于非常简单的模型假设。我们认为对于早筛产品，通过合理定价、合理的筛查人群和频次的定义，才能够带来节约成本和提升医疗服务效果的共赢。当我们考虑价值为导向的医疗服务时，不仅仅考虑产品力，也要考虑治疗手段的成本产出比。这一点在实施DRG（按病种付费）后愈发凸显，综合考虑产品和治疗手段的性价比是否合理，是否较同类产品具备竞争优势，将成为产品后续是否有生存空间和投资价值的准绳。

支付体系效率提升下规模化优势将会凸显

在提升支付效率的目标下，医院分散的检验科，药剂科，甚至病理科等可能成为大部分医院考虑的成本项，在集采，DRG，APG等政策引导下寻求进一步降低成本的路径，比如通过集中化、规模化降低成本。典型的例子是检验科通过将业务给予第三方独立诊断实验室ICL（Independent Clinical Lab）提升支付效率。

ICL的形成来自医院检验科的外包需求，医院外包时主要考虑检测利润率（针对普检），检查量是否支持盈利，检测难度，设备投入等。普检项目集采降价后，检测收费势必同步调降，医院检验科利润率下降，部分项目不再盈利，DRG的政策落地后，检验科部分成为成本科室，低利润项目增加外包后，将进一步降低检验科的规模效应，最终大幅提升外包率。

根据2018年国家卫计委卫生发展研究中心发布的第三方独立医学实验室专题报告，第三方医学实验室不仅能提升基层医疗机构服务能力，助力分级诊疗制度，更能提高医疗卫生资源效率，助力优质高效医疗卫生服务体系的建立。第三方医学实验室有着明显的降低医疗支出优势，经测算，在“医保+医检”的服务模式下，目前每年可为医保省下近1%，超百亿的花费。

ICL有集中化、规模化的优势，医院选择外包给ICL可以获得较自己操作更高的利润率，而ICL的马太效应也将使龙头获得更强的对上下游议价能力，更稳固的竞争地位，以及更高的利润率，可以看到，发达国家经过长期的医改后，第三方医学实验室在检验市场均有很高的占比（图表 59）。

图表59：2021年各国ICL占医学检验市场的份额

（数据来源：卫生统计年鉴、国泰君安证券研究）

未来规模化优势的体现，除了检验等科室项目外包的机会，还将进一步带来对应领域的并购整合和专科化的发展机遇和投资机会，值得引起重视。

除了ICL之外，CRO产业也是一个典型的规模化收益的一个产业。对于下游的药企来说，一方面是支付端对于效率的追求在不断上升，一方面是研发回报下降，下游药企必然需要寻求集中化外包商的服务。

图表60：全球top 12 药企新药

平均上市成本及研发回报率

（数据来源：东吴证券研究所）

CRO作为一个人力密集型的企业，虽然在规模扩大后人力成本的节约带来的规模效应不明显，但是不同的业务板块之间可以形成一定的协同效应，提高业务的天花板。

在支付体系的变革中，规模化的趋势也同样体现在药品和器械行业中。在集采的大环境之下，医保局对药品和器械的平均制造成本（原料、制造费用、燃料费用、直接工资等）和平均间接成本（销售、管理财务等费用）都做了非常详细地摸查，从而对未来企业本土业务的成本管控能力提出了更高的要求；在集采中，规模较大的药品或器械企业通过产品组合有更高的应对政策变化的能力。同时在整体创新回报率降低，而创新属性更加重要的环境下，只有成规模的企业才能保证研发投入强度；支付变革导致国内市场利润率和利润空间下降的情况下，也只有一定的规模才能让企业有能力和空间做出海，并购等战略拓展。

商业保险成为政府医保有机补充并带来产品机会

国内商业医疗保险的贡献率未来可达10%左右

医保面临收支统筹的压力，一个很自然的问题是，商业保险能否作为支付端的有效补充？

首先，这一问题要放到社商关系的框架下去定性理解。全球来看，社保-商保关系可分为三种类型：替代型、附加型和补充型（图表 61）。

2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系（图表 62）。可以看出，在国内多层次医疗保障体系的顶层设计中，商业健康险被定位于补充层。

图表61：全球社保-商保关系的三种类型

（数据来源：商业健康保险与基本医疗保险融合发展的国际经验及启示）

图表62：中国多层次医疗保障体系示意图

（数据来源：公开资料整理）

其次，定量来看，在全部OECD国家中，商业健康险对卫生费用贡献率的均值为9.8%。但其中商保对卫生费用贡献率超过20%的仅有美国、瑞士和荷兰三个国家；而在社保占主导的地位的国家，这一比率明显偏低，例如德国8.6%、英国2.8%、日本2.3% （图表 63）。综合前文中、对全球三类社商关系的归类分析，及后文中、对中美德商保发展情况的对比分析，我们认为未来国内商保的发展情况更应对标德国，并据此推估未来国内商保发展的天花板。根据银保监会披露，2022年国内商业健康险赔付支出占卫生总费用支出比例为5.3%（图表 64），虽已超过英国、日本，但较OECD平均和德国尚有一倍空间。因此，我们预计中国商业健康险对卫生总费用的贡献率将会在10%左右。

图表63：OECD国家商业健康险

对卫生费用的贡献率情况

（数据来源：PRIVATE HEALTH INSURANCE SPENDING, OECD 2022）

图表64：中国健康保险赔付支出

在卫生总费用中的占比

（数据来源：中国健康保险发展报告（2022））

商业保险发展的掣肘因素

商保从5.3%到10%的占比尚有约一倍的差距，那么在尚未触及规模天花板的情况下，商保体系发展的难点有哪些？其中又会带来哪些投资机会？我们认为阻碍国内商保发展的掣肘因素主要体现为如下四点：

（1）国内社商融合的程度较低

美国社商高度融合，联邦医保的约30%交由商保经办，商保行业约50%的收入来自政保类业务。从70年代开始，美国开始探索联邦医疗照顾保险由商保参与经办，80年代开始允许给商业保险机构划拨医保基金，由商保公司进行精细化管理，承担完全风险，国家对商保公司进行监管。截止目前，商保经办的方式占到参保人的30%以上（图表 65）。此外，美国还通过立法的形式，如《利益促进和保障法》《医疗照顾计划现代化法案》等，保障商业保险机构参与经办基本医疗保险业务。从商保端看，同样政保类业务占比较高。2021年美国健康险行业保费收入10,854亿美元，其中来自Medicare和Medicaid的收入分别为3032亿美元、2664亿美元，仅这两块政保类业务就占到行业保费总收入的52.5%（图表 66）。

图表65：Medicare Advantage占Medicare

参保人数的比例

（数据来源：KFF）

2007-2002年，美国联邦医保中Medicare Advantage参保人数占Medicare的比例不断走高，2022年已达48%。如前所述，这部分业务完全交由商保经办，上述比例的持续走高，意味着商保在美国联邦医保中发挥越来越重要的作用。

图表66：美国商业健康险行业保费收入情况

（数据来源：NAIC）

2021年，美国商业健康险行业的保费总收入中，来自经办Medicare和Medicaid的保费收入分别占比27.9%和24.5%，仅这两项就占到总保费收入的50%以上。这意味着美国商业健康险行业，对政保类业务的依赖度是极高的。

德国法定医疗保险同样交由社会机构经办，联邦卫生部“掌舵而不划桨”，只负责行业监管，并不负责具体的经办性工作；后者的职能则由实行自治管理的相应社会机构承担。例如，在德国医保治理体系中居于核心决策地位的联邦联合委员会（G-BA），其组成部分为四个私立非营利性组织，而非政府机构（图表 67）。目前，德国法定医疗保险的承保和运营主体为105家疾病基金（Disease Fund），不同的疾病基金之间相互独立、相互竞争。

图表67：德国医保治理

（数据来源：《德国医保治理及商业健康保险融合发展的研究》）

德国医保体系中最高的联合决策机构——联邦联合委员会（G-BA），其组成部分为四个大型自治组织：医保基金协会（GKV）、医院协会（DKG）、全国医师协会（KBV）、全国牙医协会（KZBV）。

总结来看，美国、德国均是将部分或全部基本医保交由保险公司或社会机构经办，这一方面可以引入竞争、提高效率，另一方面也推动了医保治理主体的多元化、有利于协调各方利益，构成了美国、德国商业保险发展的重要基础。在我国，一些地区也开始了由商保经办部分医保业务的探索，取得了喜人的进展，也仍有一些不足。

以珠海为例，珠海市2012年起由商保承办补充医疗保险，取得了显著成效：

第一，医疗保障水平明显提高。2014年和2015年，全市享受补充医疗保险待遇的参保职工和参保城乡居民均占当年参保职工/参保城乡居民总数的0.2%，人均支付分别为1.2-1.4w元，较大程度上解决了参保人由于高额医疗费用而带来的经济困难和因病致贫、因病返贫的问题。

第二，医疗保险经办队伍有所扩大。商保公司建立了一支近20人的专业服务队伍，成员均有大专以上学历，其中有些人还拥有医药或医疗专业知识和经验，为珠海医保管理服务新增了三分之一的力量。

第三，医疗保险监管力度加强。建立了补充医保待遇支付情况分析报告制度和重大医疗项目费用给付、突发异常情况汇报制度，并由专人负责重大医疗项目费用及异常情况的及时处理与反馈。社保经办部门与商业保险公司组建了医疗巡查队伍，商业保险公司投入资金购买巡查车辆，加大对医疗机构诊疗情况的核查，医疗保险整体监管能力得到提升。

同时，珠海的商保发展也存在下述问题：

第一，补充医保资金收不抵支。2014年度，即补充医保运行的第二年，超支约700万元，赔付率达111%。考虑到目前广东省承办大病保险的商业保险公司90%以上处于亏损状况，已成为一个值得研究的现象。

第二，附加险项目未能实现。商保公司对于珠海市补充保险办法中已经明确规定的重大疾病现金给付、人身意外伤害保险、长期照护保险等附加补充项目，一直未能启动。也许原因较多，但开展医疗保险的能力不足是不可否认的一个主要原因。

第三，预想中的商保优势不明显。实践中发现，商保公司对于补充医保基金的管理尚处在“出纳”阶段，监管主要依靠医保经办管理机构，预想中的商保专业管理优势并不明显。这与承办队伍建设滞后密切相关，商业保险公司一直没有相关专业的人力资源准备，新招入的人员大多缺乏卫生经济、卫生统计、医疗管理、医保管理等方面的专业知识，且队伍不稳定，近三年人员流动率累计达43%。这与规范化的医疗保险管理要求尚有较大差距。

珠海市在实际工作中体会到，出现这些问题的原因之一是：国内商保公司没有认识到医疗保险的特殊性、公益性，管理方式完全不同于商业保险、管理的对象主要是高度复杂的医疗机构和医生，以至于没有做好充足的人力资源、管理制度和管理技术准备，管理手段基本上还是传统的商保方式。例如上级保险公司将补充医疗保险纳入地方公司总体的利润指标和赔付率指标进行考核，难以形成对补充医保成效的合理评价，不能对补充医疗保险给予特别的支持和保障。珠海市商保经办医保的上述经验，为后续国内社商融合的进一步发展，提供了宝贵的实践经验。

（2）国内对医保的财政补贴力度不足

与美国相比，国内对医保的财政补贴力度明显偏弱，且补贴结构过于单一。2021年，美国联邦政府对健康险的净补贴金额约为9,400亿美元，占当年美国卫生总费用42,551亿美元的22.1%（图表 68）；而国内财政对医保基金的补贴金额为6504亿，仅占当年中国卫生总费用75594亿的8.9%，不及美国的一半（图表 69）。

图表68：2021年美国卫生总费用

与联邦政府对健康险净补贴额情况，补贴占比22%

（数据来源：Congressional Budget Office）

图表69：2021年中国卫生总费用

与财政对医保基金补贴情况，补贴占比接近9%

（数据来源：财政部）

此外，美国的补贴结构十分多元，各类险种分到的补贴额度均较为可观（图表 70）；而国内的补贴结构高度集中，城乡居民医保获得了财政补贴总额的95%、其余险种合计只能分到5%左右（图表 71）。这一分配比例尽管充分体现了中国的社会主义制度对农民群体的帮扶，但无疑对其余险种的发展不利。

图表70：2021年美国联邦政府

对健康险的补贴结构

（数据来源：Congressional Budget Office）

图表71：2021年中国财政对医保基金的补贴结构

（数据来源：中国财政部）

（3）国内团险的发展程度不足

根据投保对象是个人还是团体，可将商业健康险分为个险和团险两种类型（图表 72）。国内个险发展较快，而团险发展较慢。在覆盖人数方面，个险由于百万医疗险、惠民保等爆款产品的推动，预估参保人数已超过2亿人，而团险的参保人数则预估为千万量级。在保费规模方面，根据银保监会数据，2019年我国商业健康险个险占总商业健康险保费的81.1%，且2016年-2019年的CAGR为20.9%，超过健康险团险18.6%的CAGR。但是，个险商业模式存在困境：

图表72：健康险个险与团险的区别

（数据来源：公开资料整理）

第一，如果不允许保司限制参保条件，结局往往是死亡螺旋（图表 73）。在健康险领域，死亡螺旋的一个知名案例是相互宝，其参与人数曾一度突破1亿，但逐渐进入死亡螺旋，参保人数不断下降、人均分摊金额不断上升，最终于2022年1月关停（图表 74）。实际上，早在相互宝之前，已有多个互联网互助平台经历了上述死亡螺旋过程，足以充分证明不限参保条件的健康险个险，长期看将面临巨大的运营风险（图表 75）。

图表73：健康险死亡螺旋示意图

（数据来源：公开资料整理）

图表74：健康险死亡螺旋案例：相互宝

（数据来源：开心保）

图表75：类似的互联网互助平台

最终都以关停告终

（数据来源：公开资料整理）

第二，如果允许保司限制参保条件，又往往导致供需错配。如果允许保险公司筛选参保人，出于盈利诉求、保司往往倾向于只保健康人，不保非标体，最终导致供需错配。实际上，这在过往国内健康险发展历程中已有所体现：国内主流产品大多仅允许无既往症、65岁以下的健康群体参保或首次投保，因此据麦肯锡估计，尽管老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。

而发达国家商业健康险在政策强制要求下，对非标群体的覆盖面更广，例如美国政府要求商保公司不得以既往症等原因拒保，且需承诺续保；澳大利亚政府为老年群体提供额外商保补贴。但究其本质，这些政策实质上使得个险团险化，才突破了个险商业模式的固有困局。

惠民保高度地域化，各地参保率、赔付率差异较大（图表 76）。若不限参保条件，需防范死亡螺旋风险。据证券日报报道，从经营状况来看，经过多个保单周期的产品仍然有限，“惠民保”产品呈现出赔付率逐渐上升的趋势，个别地方的“惠民保”已出现承保亏损。中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文表示，“……惠民保目前的赔付可能存在两个极端，一个是赔不出去，一个是赔穿底。面对这两种极端情况，一个是涉及到惠民保的营利模式问题，还有一个问题是涉及到惠民保的命运和前途问题。如果赔不出去，医保参保人是很难愿意参加的，或者参加的人都感受不到惠民保的好处，久而久之，参加惠民保的人数就越来越少，形不成规模，自然的慢慢退出历史舞台。另外一个极端是如果赔穿底，最终的结果是商业保险机构要慢慢退出的，因为它不是公益机构。这个问题要是解决不了，事实上是关系到惠民保的前途。无论哪种情况，发展到极致的话，最终都逃不过失败的结局。”

图表76：2021年全国惠民保参保率情况

（数据来源：2022年惠民保可持续发展趋势洞察）

对健康险而言，一般认为参保率越高、陷入死亡螺旋的风险就越小。2021年，全国各省惠民保参保率大部分在20%以下，仅浙江较为突出。

（4）国内商业健康险的赔付率偏低

2012-2021年，美国健康险行业的赔付率为83%-87%（图表 77）；2013-2019年，德国健康险行业的赔付率为72%-80%（图表 78）；而根据银保监会披露的数据，2017-2022年国内健康险赔付支出占保费收入的比例仅30-40%，中国商业健康险赔付比率远低于美国、德国。这意味着尽管现在每年有8000-9000亿元的保费流入商保，但其每年赔付的金额仅3000-4000亿，给支付端提供的支持力度着实有限（图表 79）。

图表77：中国商业健康险行业

保费收入与赔付支出情况

（数据来源：银保监会）

图表78：美国商业健康险行业

保费收入与赔付支出情况

（数据来源：NAIC）

图表79：德国商业健康险行业

保费收入与赔付支出情况

（数据来源：Statistical Yearbook of German Insurance 2021）

假如国内健康险的赔付比率从目前的30-40%提升到美国、德国的~80%水平，不需要商保保费的继续增长，就足以将商业健康险占卫生费用比例提升到OECD中位的~10%水平。那么为什么国内商业健康险的赔付率如此之低？主要有三个原因：中国健康险结构偏重寿险、商业健康险销售费用率过高、以及监管标准不明确。

第一，中国健康险结构偏重寿险。中国与美国、德国的健康险产品结构不同，国内“健康险”中，~60%为类似寿险的疾病险，真正的健康险占比较低。医疗险是根据治疗费用，实报实销。疾病险是理赔金额事先约定，确诊后一次性给付、不限制理赔金用途。疾病险的本质是收入损失的补偿，而非医疗费用的报销。（图表 80）

图表80：中国商业健康险的类型

（数据来源：BCG）

如图表 81所示，国内健康险中，疾病险占比较高（~60%）、医疗险占比较低（~40%）。而疾病险中，占大头的重疾险商业模式本质类似寿险，与医疗险并不直接可比。因此，将两者合并纳入计算会导致总体数字偏低。

图表81：中国商业健康险保费收入结构

（数据来源：罗兰贝格）

此外，与寿险类似，重疾险的赔付多寡与参保人群年龄结构明显相关。而国内重疾险参保人群年龄偏低，导致按赔付支出/保费收入计算得到赔付比更低。从国内人身险与财险公司健康险的赔付率差异，也可以验证这一点（图表 82）

图表82：中国人身险、财险公司

健康险赔付比率情况

（数据来源：瑞再研究院）

受《保险法》限制，国内财险公司只能经营短期健康险（医疗险），长期健康险（疾病险）主要由人身险公司运营。而在健康险的赔付比率上，以长期险为主的人身险公司明显低于只能经营短期险的财险公司；这说明险种结构，很大程度上影响了行业总体的赔付比率水平。

第二，国内商业健康险销售费用率过高。据证券日报报道，2022年，138家险企短期健康险赔付率中位数为37%。其中，100家险企该指标未超过50%，80家人身险公司的平均赔付率为27.77%，66家赔付率未超过50%。而财产险公司的平均赔付率则高达55.48%，仅有34家未超过50%。此外，行业交流数据显示，短期健康险的综合赔付率在70%-80%，是一个比较理想的状态。

尽管去年短期健康险平均赔付率较低，但业界预计承保利润率不容乐观。过去几年行业平均赔付率也较低，但不少险企该业务仍出现连年承保亏损。2016年至2020年，财险行业短期健康险业务出现连续五年的承保亏损，且2021年一些头部财险公司也出现了亏损。

图表83：商业健康险综合成本率

与综合赔付率、综合费用率的关系

（数据来源：GL Analysis）

假定商业健康险产品的综合成本率恒定为100%（对保司而言刚好盈亏平衡），那么：保司为了获客不得不提高产品的销售费用率，继而不得不降低综合赔付率。——出现了典型的劣币驱逐良币的情况。

赔付率不高却无法盈利，问题出在哪里？对此，泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰认为，目前商业健康险市场还处于发展不够充分的阶段，需要很高的用户教育成本和市场推广成本。这导致行业把更多资源和精力放在了获客端。实际上，大多数公司“百万医疗险”产品赔付率低于当初预期，之所以出现不赚钱的情况，是因为销售费用过高。”（证券日报《138家险企短期健康险赔付率全扫描》）

第三，监管标准不明确，缺少最低赔付率等硬性指标。2010年，美国平价医疗法案（Affordable Care Act，ACA）首次设定了最低赔付率（Medical Loss Ratio，MLR）阈值，目标是通过限制健康保险公司的利润和管理成本来抑制保费增长。ACA对个人或中型团体保险的MLR要求为80%，对大型团体保险的MLR要求为85%（图表 83）。此外，从2012年开始，如果MLR低于阈值、保险公司必须向其消费者支付与MLR偏离阈值成比例的回扣。

ACA法案有效限制了保险公司的利润。2018年的返利总额（2019年支付）达到创纪录的25亿美元，惠及1120万个家庭、平均每个家庭219美元。2020年的新冠肺炎疫情期间健康索赔率极低，导致低得多的MLRs，因此回扣金额巨大，总计超过21亿美元，2021年惠及约980万消费者家庭。凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation，KFF）的一项分析预测，2022年将支付2021计划年度的10亿美元回扣，惠及820万个家庭、平均每个家庭128美元（图表 84）。

图表84：2011-2021年美国不同类型健康险

平均赔付率情况

（数据来源：NAIC）

2010年美国平价医疗法案（ACA）规定了不同类型健康险的最低赔付率阈值；其后，美国各类型健康险的平均赔付率基本达到了ACA法案要求。

图表85：2012-2021年美国不同类型健康险

因低于最低赔付率而支付的返利金额

（数据来源：NAIC）

2012年开始，美国商业健康险产品低于最低赔付率的部分需返还给消费者；2020年疫情导致健康险赔付率降低，这部分返利金额高达21亿美元。

德国也存在类似的机制，如果被保险人在一年的保险期内没有发生医疗费用的报销，则保险公司会给投保人返还部分保费。

图表86：2013-2019年德国商业健康险

保费返还情况

（数据来源：Statistical Yearbook of German Insurance 2021）

德国商业健康险若一定时间内未发生赔付，需要投保人返还部分保费；2019年，这部分保费返还高达46亿欧元。

但截至目前，国内监管层尚未对商业健康险的预期综合赔付率提出明确要求，仅部分地区（如浙江）对惠民保设定了目标赔付率。以浙江省为例，浙江建立了一套“552973”的评价指标体系，即投保率>50%、平均年龄<50岁、受益率>2%、资金赔付率>90%、续保20率>70%、筹资标准≈0.3%。从2023年浙江省惠民保实际运营情况来看，在设定了预期赔付率目标后，全省投保率54%、平均年龄47岁、续保率80%，惠民保发展步入了良性循环（图表 87、图表 88）。

图表87：2021-2022年浙江省惠民保赔付率较高

（数据来源：浙江省商业补充医疗保险发展的实践和思考）

图表88：2022-2023年浙江省

惠民保参保率、续保率均较高

（数据来源：浙江省商业补充医疗保险发展的实践和思考）

商保发展中带来的投资机会

如前所述，尽管目前国内商保发展仍面临一些掣肘因素，但都已在改善过程中、或已有明确的解决路径。参照浙江惠民保的发展经验，保守假设：国内商业健康险的保费规模仅从2022年的8653亿缓慢增加到10000亿，而赔付率从2022年偏低的41.6%提升到合理的80%水平，则商保赔付将从2022年的3600亿，增加到8000亿左右，其中仅赔付率提升所提供的增量就高达3000-4000亿。这意味着长期来看，商保仍将为下游医药行业支撑起数千亿的市场容量，成为一股不容小视的支付端力量。经过梳理以惠民保为代表的商保赔付情况，我们发现商保支付对医药行业的支持并不是均匀的，而是有其偏好。这将导致商保的发展、对下游医药细分行业的利好程度，也会带有这种偏向性。

在选择纳入品种时，商业健康险与基本医保的决策流程和导向存在明显差别。基本医保目录由国家医保局管理，产品经医保谈判后纳入。而商保，以惠民保为例，每个惠民保都有自己的特药目录，特药目录主要由商保公司和第三方管理公司（Third Party Administrator，TPA）制定，通常药企需要做工作才能将产品纳入，其中未必涉及太多精算环节。商报公司均倾向于纳入高值且发病率不高的品种，因为可以通过高赔付额吸引流量、同时实际的赔付压力又较小（图表 89）。

图表89：基本医保与商业健康险对品种的纳入标准

（数据来源：专家访谈）

举例而言，从全国惠民保的赔付情况来看，肿瘤电场治疗、普拉替尼等高值、罕见病药物均名列赔付金额Top5（图表 90、图表 91），这与院内药品销售额榜单差异巨大（图表 92）。

图表90：2022年院内药品销售额Top20中

常见病、慢性病用药较多

（数据来源：药融云）

图表91：2021-2022年惠民保特药目录纳入品种

Top20中高值、罕见病药物较多

（数据来源：惠民保特药数据库）

图表92：2021-2022年惠民保报销金额Top5

（数据来源：惠民保特药数据库）

浙江惠民保对恶性肿瘤等高值病种赔付金额较多，对糖尿病等慢性病赔付金额较少。从个人医疗负担减负的角度，总体上医疗费用金额越高，浙江惠民保的减负力度越大。20w元以上减负率（人均报销/人均自付）达到29%，而0-3w元减负率仅有8%（图表 93）。

图表93：2021年浙江省惠民保减轻投保人员

负担情况，医疗费用20万元以上减负率最高

（数据来源：浙江省商业补充医疗保险发展的实践和思考）

从赔付疾病谱的角度，浙江惠民保的赔付总额中，恶性肿瘤、尿毒症、呼吸系统疾病、脑梗死等人均赔付>7000元的高值病种占据了较高比例，而高血压、糖尿病等慢性病占比很低（图表 94）。这与国内卫生费用的疾病谱存在极大差异。据弗若斯特沙利文统计，2019年慢病管理占中国医疗健康支出的比例高达69.6%。

图表94：2022年浙江省惠民保赔付病种Top15

（数据来源：浙江省商业补充医疗保险发展的实践和思考）

从下游医药企业的角度，浙江惠民保的赔付明显对产品创新性较强的全球药企及创新型生物科技企业倾斜较大（图表 95、图表 96）

图表95：2022年浙江省惠民保赔付药品Top15

（数据来源：浙江省商业补充医疗保险发展的实践和思考）

图表96：2022年浙江省惠民保赔付企业Top15

（数据来源：浙江省商业补充医疗保险发展的实践和思考）

图表97：多层次医疗支付生态体系展望

（数据来源：GL Analysis）

我们认为，未来商保和基本医保各有侧重，共同构成多层次的医疗支付生态体系。

基本医保更倾向于覆盖发病率高、治疗费用不高的产品，例如慢性病、常见病产品，同时出于控费诉求，医保局会持续通过仿制药替代、集采等方式推动产品降价。对于非上述范围内的药品，例如创新性一般的me-too药物、微创新器械等，则将面临较为恶劣的支付环境。

而商保更倾向于覆盖创新性强、治疗费用高、发病率低的产品，例如全球新，自主定价的产品、罕见病产品。这将带来对应子领域和品种的发展和投资机会。（图表 97）

第四章：医疗支付体系变革对投资的影响

我们认为医疗支付体系将从投资逻辑，估值，企业增值赋能，风险管控几个维度影响未来的医疗投资：

支付体系和供需关系进入新的发展阶段，投资中逻辑可能发生变化

经过既往20多年的发展和变革，中国医疗体系已经逐渐脱离供给尚未充分满足需求，跑马圈地占据空白市场的阶段，并从从医院和省份各自为营单独议价，过渡到政府支付体系形成国家医保局这一强力议价机构。在新的治疗手段不断涌向，老龄化推动需求快速增长的情况下，投资逻辑中需要更看重支付相关的方面，比如：

i.产品的治疗效率/性价比（而不只是治疗效果），典型如国产替代逻辑

ii.产品是否能提升有限的医疗资源的使用效率（同时能减少浪费和损耗），典型如手术微创化

iii.产品是否能持续形成差异化竞争，提升对支付机构的议价能力，典型如形成品牌进入自付端，及差异化选择适应症

未来的投资中我们需要更多的结合支付能力考虑投资估值

一个新产品上市后，在对支付能力的评估上，企业和医疗投资人之前更多的考虑会是自费阶段上量有较大难度，进入医保后就解决了大部分支付问题，进入进院和上量阶段，而未来随着中国医疗支付体系的进化，将需要考虑更多因素，比如：

i.产品的治疗性价比/药物经济学的实际评估情况如何

ii.产品是否能在某些适应症进入标准治疗路径，如果不能进入，相较现有的治疗方法，能否在某些环节，如副反应发生率，住院时长等方面间接创造经济价值

iii.医保支付体系是否支持产品的长期增长预期和峰值假设

iv.创新产品的定价假设也需要更多考虑支付能力和议价能力，并相应影响标的的估值水平

对支付体系的理解将影响医疗投资人对企业的价值增值能力

对于创新产品，能否以合理的价格，恰当的时间顺利对接支付体系，对公司和产品的发展和价值影响巨大，作为投资人如果能恰当的为企业提供信息乃至流程、人才上的帮助，无疑将为企业和投资带来重大帮助。

支付体系变革下，集采/DRG/未来的门诊APG等会对企业的发展带来重大变化以及潜在的机会和风险，帮助企业对政策的变化和影响方向进行识别和预测将会对企业的战略选择和长期价值产生关键影响，提升投资人的价值。

支付体系评估将成为医疗投资风险管控中的重要项目

经过以上的讨论，不难看出无论走医保，商保还是自付，如果不能持续得到支付体系的支持，将成为未来产品价值和企业价值的一票否决项：

i.医保要求产品有较高的治疗价值和治疗性价比

ii.商保要求产品有明确的的治疗价值，针对特定而非广泛人群

iii.自付群体要求产品有较强的消费和品牌属性

既往很多在售品种不满足以上任一支付方的要求，那么牺牲量价甚至被支付体系拒之门外可能成为其未来面对的重大风险。我们在投资中需要加强识别，评估和控制/回避这类风险

第五章：讨论

中国医疗行业发展过程中，支付体系作为至关重要的一环，连通了医疗的供给方和需求方，在数十年的发展中，从简单的费用流转，逐渐进化到有着联合起需求端形成超强的议价能力，推进供给改革和技术进步，引导资源优化分配，限制无效和过度需求等多种职能。中国医疗支付体系的塑造，既借用市场经济之手的伟力，又结合了政策的不断雕琢，深入学习和理解中国医疗支付体系的内在机制，预测其中长期走向，是我们理解医疗产业生态的必要条件，也是作为医疗投资人的核心竞争力。

通过对比中国医疗支付体系与美国和德国支付体系的异同，我们看到在各个国家的支付体系上，质量-覆盖-费用都是“不可能三角”。中国支付和医疗体系发展过程中，三者同样面临此消彼长的关系。面对着快速老龄化的潜在压力，中国支付体系已经采取了阳光挂网，限价，集采，DRG等“组合拳”，强力和持续的控制费用可能对创新（影响质量提升）和低价值病种（影响覆盖）以及相应的投资领域造成阶段性影响。但市场经济有其自适应机制，如果创新技术没有合适土壤，一段时间后与海外医疗水平的差距拉开将可能引发政策的被动调整和改变。同时，我们能看到，约8万亿元人民币的医疗支付总量中仍存在相当的内耗和资源错配，DRG的落地对通过激励引导医疗机构提升效率迈进了一大步，我们预期在降低内耗和优化资源配置的方面，政策将不断起到推动的作用。对比国外广泛使用的“QALY”（质量生存年）评估体系，中国医疗费用对应的治疗性价比的评估还在早期阶段。对于治疗效果（而不只是治疗项目数量）的不断评估和分析不仅对于支付体系，也对医院等服务提供方意义重大，并影响我们未来的投资决策。

如我们在《医疗投资十二年》反复提到中国医疗投资的周期性，中国医疗支付体系作为“市场”+“政策”的有机结合，同样逃不掉“万物皆周期”的定律。基于当前中国医疗发展所处阶段和未来可能爆发式增长的需求，我们相信，医疗行业长期曲折向上的发展规律不会改变，政策、经济、资本对支付体系和医疗市场带来周期性的影响，而这种周期性的波动被情绪放大。我们要做到的是当政策春风吹遍，支付体系充分支持的时候保留一分警醒（如20-21年的创新药泡沫），当政策重拳出击，支付压缩的时候仍看到刚性需求所在而不是和市场一同恐慌。

对于未来商保能否成为医疗支付体系的核心组成部分，各个地方对“惠民保”的积极尝试探索，侧面反映了国家对商保的积极期许，我们同样怀抱着很大的期待，但需要看到中国商保的支付循环体系尚未完全成熟，容易陷入“保费交多了不赔付”和“保费交少了赔穿底”的境地。中长期看，在不断的探索试错过程中，商保作为高质量医疗的补充，赔付率和覆盖率问题逐渐得到解决，将成为推进高值/大病/创新的有力补充，部分适合商保场景的创新药械将得到长足发展。

中国医疗产业和支付体系还拥有所处的特殊发展阶段所带来的独特机会。中国医疗支付体系的强大议价能力会促进议价对手的集中化和其议价能力的相应提升。支付体系对医院服务系统费用的控制，会推动医院快速剥离成本中心，集中发展利润中心，从而带来检验/药房等的外移和集中化。医院逐步成为诊断和提供医技服务（手术操作，POCT，院内用药等）的场所。在此过程中，更严格和更贴近医院成本线的费用控制将推进各层级医院有倾向性的选择适合自己开展的项目类型和患者类型，高级别医院逐步从“大而全”向更多“特色专科”发展，低级别医院通过就近诊疗，长期住院康复，预防筛查等刚性下沉的需求打开周边患者群管理的缺口，实现各层级资源优化配置。目前，国家“五大中心”（胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治）的建设，正是向这个方向大踏步迈进。中长期看，基层人均医疗水平和花费的提升，将带来大量的投资机会，提升中国医疗行业的天花板。

最后，在本报告中，我们初步讨论了药耗企业巨额销售费用的再分配问题，恰逢其会，中国医疗体系最大规模的一次反腐也在如火如荼的开展，并将对产业和投资都产生深远影响。

由于水平和时间的局限性，我们在此次研究和报告中仍有很多问题和角度没有充分的研究和展开讨论，比如DRG/DIP及后续APG的影响，三明模式的推广，支付改变后对体系内各方的利益分配问题，AI技术的进步对支付和医疗体系的长期影响等。希望我们后续能有机会就其中的重点问题与大家做进一步的分析和讨论。

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