作者：北京国枫律师事务所李珺

2018年7月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合印发《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》（“《互诊新规》”），分别对互联网医院的开展以及互联网诊疗、远程医疗服务的管理规定进行了法规层面的约束。现在《互诊新规》发布已过半年时间，我们拟结合目前接触到的项目实践经验，对互联网医疗企业的业务，以及互联网医疗服务行业的相关问题进行探讨，也希望可以在新的业务领域，提出更多有益的思考和建议。

一、互联网医疗市场概览

为了更好地说明互联网医疗的相关问题，我们先对互联网医疗行业进行概览式的介绍

1、互联网医疗市场规模

互联网医疗行业一个高速发展的新兴行业。根据前瞻产业研究院、速途研究院的统计数据，2009 年到 2018年我国互联网医疗市场规模从 2 亿元激增至491亿元，预计到 2020 年我国联网医疗市场规模有望达到 900 亿元。详见以下两家研究院的统计图表：

2、互联网医疗的业务类

根据速途研究院对互联网医疗用户使用率的统计，大致可以将现有的互联网医疗领域分为：网上预约挂号、病友平台交流、网上咨询问诊、医疗保健信息咨询、网上药店、医生助手、健康数据记录、查询检验报告以及线上诊疗等细分领域。从下图可以看出，目前互联网医疗行业，用户使用率最高的为网上预约挂号，用户使用率达到了67.1%，而线上诊疗目前属于用户使用率最低的，仅23.8%。由此可见，现阶段对于《互诊新规》所规范的线上诊疗，目前的普及率暂时不高。

二、互联网健康医疗服务问题的提出

根据目前接触到的项目经验，大部分利用互联网开展互联网医疗的企业均为健康医疗服务行业，除小部分为大医院自建网络平台、或者有实力的企业对互联网医疗的布局所设立的互联网医院以外，在这个行业更具代表性的是大量处于初创期或者发展早期的民营企业，这类企业资金实力不雄厚，不具备拥有一家实体医疗机构的实力，因此该类企业往往通过合作的方式，与线下实体医疗机构共建平台，开展互联网医疗业务。我们以法律法规出发，梳了以下几个具有代表性的问题，以供大家探讨。

问题一、如何判断互联网医院系取得了资质？

据前瞻产业研究院发布的《2018-2023 年中国互联网医院行业商业模式与投资规划分析报告》不完全统计，截至 2018 年 3 月全国互联网医院数量已达到 95 家，其中上线运营的有 82 家、在建的有 13 家。那么在《互联网医院管理办法（试行）》（“《互医办法》”）出台之后，如何判断这些互联网医院是否具备合法资质？

根据《互医办法》，互联网医院的建立包括实体医疗机构自行建立，以及第三方机构与实体医疗机构合作建立两种方式，并需向医疗机构的审批部门进行申请，如果审批通过将在该机构的“《医疗机构执业许可证》增加“互联网医院”字样。

目前在实践当中，大部分企业是通过工商注册的方式，拥有一家“XX互联网医院有限公司”字样的企业，《互医办法》出台并实际指导实践后，未来我们判断其是否具备互联网医院的资质就会更加便捷，即可通过其依托的线下实体医疗机构的《医疗机构执业许可证》是否加注“互联网医院”字样，予以判断。

此外，根据《互诊新规》的要求，各省级卫生健康行政部门需建立省级互联网医疗服务监管平台（“监管平台”），且未来“如果省内未建立起互联网医疗服务监管平台，就不能审批互联网医院。”因此，我们理解未来除可通过《医疗机构执业许可证》判断该机构是否具备“互联网医院”资质外，还可以通过该省的监管平台进行线上查询。据此，我们判断，未来的互联网医院，将通过合规、透明及可查询的方式进行运作。

问题二：怎么判断企业具备互联网诊疗的资质？

互联网医院和互联网诊疗，是《互诊新规》分开管理的两类业务。根据《互诊新规》的规定，对于互联网诊疗，由取得《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构提供，如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统，应当提交合作协议，且需经相关政府部门进行审核登记，并在“《医疗机构执业许可证》副本服务方式中增加“互联网诊疗”。

因此，对于正在开展互联网诊疗的企业，我们应查看其与合作的医疗机构签署的《合作协议》以及该机构《医疗机构执业许可证》记载的服务方式，包括“互联网诊疗”字样。

由此我们引申出一个小问题，即取得了互联网医院可否视为可以进行互联网诊疗？答案是肯定的，但反过来则不成立。即拥有了互联网诊疗的资质，不代表其取得了互联网医院的资质。

问题三：从事互联网医疗的企业，可否与资质较弱的诊所等医疗机构进行合作？

我们先介绍一下我国医院的分类。根据《医院分级管理办法》，我国综合类医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等，为方便理解，简单做表如下：

为进一步了解情况，我们通过国家卫生健康委员会（“卫健委”）的官网，发现卫健委官网仅提供除军队医院、中医院以外的三级、二级医院的查询服务，该服务并未覆盖一级医院。

众所周知的原因，处于初创期的民营企业很难与大型医院建立合作，三甲医院更是如此。因此，该类企业往往更加容易和倾向于与一类医院，比如乡镇卫生院、村卫生室(所)、门诊部、诊所等开展合作。一则容易谈判，二则成本可控，三则对自身的业务模式主导和控制力更强。但是与该类实力较弱的医疗机构开展合作，是否影响互联网医院的设立和业务的开展？这是一个实务层面比较现实的问题。我们分两个层面予以解答。

首先，对于互联网医院的设立，我们的理解是不影响。原因如下：根据《互医办法》的规定，企业与具备《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构签署合作协议，就可以向医疗机构的审批单位进行设立互联网医院的申请，只要通过审批，在该合作医疗机构的《医疗机构执业许可证》增加“互联网医院”字样，一类医院也是合法拥有《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构，因此与诊所、社区医院等一类医院合作共同设立互联网医院，是可以的。

其次，对于互联网医院的业务开展，我们认为需以企业的业务内容来进行综合判断。理由在于《互医办法》对于互联网医院的所开展的业务与依托的实体医疗机构的诊疗科目、科室的医师职称，进行了进一步的具体规定，主要包括：①互联网医院的诊疗科目和临床科室，需与“线下”实体医疗机构保持一致；②互联网医院所对应的“线下”临床科室的医师职称，至少有1名正高级、1名副高级职称；且在线业务时间要有专职药师负责在线处方审核。

医疗机构获批的《医疗机构执业许可证》，将明确登记该机构的诊疗科目，为直观起见，我们百度检索了《医疗机构执业许可证》供参考，为保护隐私，特将部分信息隐去。

可以看出，每家医疗机构的诊疗科目是获批的，也就是说，没有登记的诊疗科目，意味着该实体医疗机构不具备，也即依托该机构的互联网医院的诊疗科目也受到同等限制。根据我们实践中接触的情况，部分企业对于其依托的实体医疗机构的科室、科目以及医师职称等并不关心，例如，实务中可能会出现互联网医院拥有癌症的术后线上管理平台，但其依托想线下实体，例如门诊或卫生所的《医疗机构执业许可证》并未对肿瘤科作为诊疗科目予以登记。

《互诊新规》要求其施行前已经批准设置或备案的互联网医院，自《互诊新规》施行之日起30日内重新提出设置和执业登记申请。因此，我们提示已设立的互联网医院，应结合自身业务对其合作的医疗机构的诊疗科目、医师职称开展自查，以确保实际从事的业务与《互诊新规》的规定相一致。

综上，我们认为，仅单纯就互联网医院的设立而言，与一类医院的合作是可以的，但是未来企业在选择合作医疗机构时，还应当注意自身业务与合作医疗机构诊疗科目、医师资质的匹配度，以规避与现行规定不符的法律风险。

问题四、互联网医院的执业医师该如何满足《互诊新规》的要求？

根据《互医办法》的规定，对于互联网医院提供诊疗服务的医师，应当依法取得相应执业资质，在依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册，具有3年以上独立临床工作经验。我们从以下几个方面进行解释。

我国实行医师执业注册管理，医师执业注册内容包括:执业地点、执业类别、执业范围，未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动。此外医生一般分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，是临床的职称评定级别，通过考试后每5年晋升一级。由于执业医师的注册制度，因为医师必须在具体的医院工作，对于医师在其他医疗机构的兼职行为，就涉及到医师的多点执业备案制度。“医师多点执业备案”，指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。

之所以要对医师管理制度进行解释，是因为《互医办法》中，对于在互联网医院开展诊疗的医师的执业地点，有着明确的规定。对于属于所依托的实体医疗机构的执业医师，或通过多点执业备案至互联网医院或其依托的实体医疗机构，都可以视为“本机构执业医师”，对于执业地点为其他医疗机构，也没有通过多点执业备案至互联网医院的医师，看做“其他医疗机构注册医师”。

根据《互医办法》，互联网医院的业务分为“部分常见病，慢性病提供复诊”、“通过互联网医院进行会诊”以及“家庭医生签约服务”（注：我们在实务中暂未接触过家庭医生签约服务的项目，暂不予讨论）。

对于部分常见病，慢性病提供复诊，可由患者自行通过线上完成，因此《互医办法》严格限定了该类业务的互联网医院线上医师必须是本机构执业医师；

对于“通过互联网医院进行会诊”，由于患者是在实体医疗机构，由实体医疗机构的医师的陪伴下的利用线上信息技术平台，邀请线上的执业医师共同诊疗的行为，因此线上邀请的医师，既可以是本机构注册医师，也可以是其他医疗机构注册医师。

三、《互诊新规》后，互联网医院诊疗业务的痛点究竟是什么？

结合前述问题，现实中大部分初创企业往往选择政策比较开放的海南省或宁夏银川当地的一类医院（门诊、卫生所等）建立合作关系，但优秀的专家医生，工作地点往往是大城市的三甲医院，因此，初创企业既无法通过与医院建立合作的方式让优秀的医师成为自己互联网医院的注册医师，也很难利用多点执业备案制度让这些优秀的医师备案到自己的互联网医院，因此，互联网医院线上的执业医师，往往以绕开互联网诊疗的方式，取代之以线上咨询、远程会诊的方式为患者提供相关医疗服务，但严格按照《互医管理办法》的规定，远程会诊以患者在实体医疗机构且在线下医院的执业医师陪同下进行，因此，以会诊去解释前述业务合规性，怕难以真正成立。

因此，对于从事互联网诊疗的初创企业，我们认为最难的是没有一个有效的途径真正解决执业医师备案至互联网医院的问题。因为优秀的医师具有稀缺性，而这又是医疗行业十分核心和关键的资源。如何解决线上医师的合规执业，恐怕是现阶段互联网医院“无法言说之痛”。

此外，对于依托的实体医疗机构，更多的不是一种合作模式，而是一种“借资质”的状态，该类医疗机构实际很少参与互联网医院业务的运营和管理，此外，线上与线下的诊疗科目以及医师资质的管理规定，也在未来如果加强监管时，对互联网医院提出了进一步新的挑战。

互联网医疗行业一个高速发展的新兴行业，对于互联网医疗行业的初创企业，难免出现 “法规很丰满，现实很骨感”的情况。但是面对新生事物，我们认可应该对该领域初创企业的业务模式给予更多的理解、宽容和支持；面对健康2030，我们也有理由相信政策法规会进一步放开，因此虽需时间，但未来可期。希望我们与互联网医疗的初创企业一起，共同探索法规和政策的科学合理边界，共同促进医疗行业的健康、有序发展。